以髋关节、骶髂关节病变为首发症状的布鲁氏菌病一例报告

张强 夏璐 邓伟哲 师国洋 钱春生

布鲁氏菌病 ( brucellosis ) 是一种动物源性传染病( anthropozoonosis )，由布鲁氏菌侵入机体所致，临床表现为发热、多汗、关节痛、肝脾及淋巴结肿大等[1]。疫畜及野生动物是布鲁氏菌病的主要传染源 ( source of infection )，我国北方牧区以牛、羊为主要传染源[2]。人类对布鲁氏菌普遍易感，且可重复感染，传染率 ( infection rate ) 与传染源和传播媒介密切接触的机会和程度有关。国外文献报道，约 30% 的病例出现全身性的变态反应 ( allergy reaction ) 并累及多个器官[3]，骨关节病变是最常见的并发症之一[4]。骨关节损害的发生可能与细菌增殖的直接损伤、继发免疫损伤相关，并存在基因易感性[5-6]。2019 - 2022 年，随着中国北方防控趋势变化，作为易感群体 ( susceptible group )的人类开放牧业行为减少，防护意识增强，感染病例随之减少。部分患者隐匿感染且潜伏期长，缺乏特异性临床症状，通过反复实验室检验才能确诊，易误诊和漏诊。国内外的文献显示，布鲁氏菌感染可引起的外周关节 ( 髋关节 )及中轴关节 ( 骶髂关节及脊柱关节 ) 病变，易误诊为强直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS )，现报道 1 例以髋关节及骶髂关节病变为首发症状的初诊误诊为 AS 的布鲁氏菌病例，供临床参考。

临床资料

患者，女，53 岁，农民，于 2021 年 6 月 19 日下午，因“右侧髋部疼痛 3 个月”就诊于中国人民解放军联勤保障部队第九六二医院康复疼痛科。患者于入院前 3 个月出现右侧髋部疼痛，偶有右侧臀部疼痛，近半个月症状加重，伴有腰痛及右下肢放射痛，弯腰转侧活动稍受限，就诊于当地县级医院 ( 绥棱县人民医院 )，诊断为“腰椎间盘突出、右侧骶髂关节炎”，给予洛索洛芬钠片 ( 口服0.1 g，1 日 3 次 ) 治疗，经治疗后未缓解。患者自诉无腰背部、髋部、右下肢外伤史或手术病史。查体：腰段棘突轻度压痛，腰椎前屈、后伸及侧弯活动稍受限，右侧坐骨神经臀点压痛；右侧髋部叩击痛，骨盆分离、挤压试验阳性，双膝关节轻度压痛，无明显肿胀，浮髌试验阴性，双踝关节轻度压痛；双侧“4”字试验阳性，右侧直腿抬高试验阳性。实验室检查：C 反应蛋白 19 mg / L ↑ ( 标准区间值 0～5 mg / L )、超敏 C 反应蛋白 18.5 mg / L ↑ ( 标准区间值 0～3 mg / L )。影像学检查：64 排腰椎 CT 平扫 ( 绥棱县人民医院 2021 年 6 月 7 日 )：L3～4、L4～5、L5～S1椎间盘突出，压迫硬膜囊；64 排骶髂关节 CT 平扫 ( 绥棱县人民医院 2021 年 6 月 7 日 )：右侧骶髂关节面不光整，间隙略窄，其余未见明显异常；骨盆正位 DR ( 九六二医院 2021 年 6 月 20 日 )：右侧骶髂关节间隙变窄 ( 图1 )；髋关节冠状位 + 轴位 MRI ( 九六二医院 2021 年 6 月22 日 )：考虑双侧髋关节少量积液，双侧股骨头头下区骨髓水肿，髋臼局限性脂肪沉着 ( 图2a、b )。骶髂关节斜冠位 MRI ( 九六二医院 2021 年 6 月 22 日 )：考虑右侧骶髂关节炎 ( 图2c、d )。腰椎 MRI ( 九六二医院 2021 年6 月 22 日 )：考虑 L2～3、L3～4、L4～5椎间盘突出，腰椎椎间盘退变，L5、S1椎体骨髓水肿，待除外结核或其它病变( 图2e、f )。

图1 骨盆正位 DR 显示右侧骶髂关节间隙变窄Fig.1 Pelvic anteroposterior DR: narrowed right sacroiliac joint gap

图2 患者治疗前髋关节、骶髂关节及腰骶椎 MRI a：( T1WI )髋臼长 T1 信号，股骨头头下区可见小斑片状短 T1 信号；b：( STIR ) 髋关节少量积液，股骨头头下可见小斑片状长 T2 信号；c：( T1WI ) 髂骨面可见大斑片状低 T1WI 信号，右侧骶髂关节面模糊、间隙变窄；d：( STIR ) 右侧髂骨面、骶骨面可见大斑片状长T2WI 信号；e：( T1WI ) L2～3、L3～4、L4～5 椎间盘突出压迫硬膜囊，L5～S1 间隙变窄，L5 椎体及 S1 椎体可见短 T1 信号；f：( T2WI )L5 椎体及 S1 椎体边缘不清晰，呈虫蚀样改变，L5 椎体下象限及S1 椎体上象限可见斑片状长 T2 信号Fig.2 Hip joint, sacroiliac joint and lumbosacral vertebrae MRI before treatment a: The acetabulum had a long T1 signal, and small patchy short T1 signals were seen in the subcephalic region of the femoral head ( T1WI ); b: A small amount of effusion of the hip and femoral head, small patchy long T2 signals ( STIR ); c: Large patchy low T1WI signals on the surface of the ilium, fuzzy and narrow gap on the right side of the sacroiliac joint surface ( T1WI ); d: Large patchy long T2WI signals were seen on the right iliac and sacral surfaces( STIR ); e: L2-3, L3-4, L4-5 interverbebral disc oppression to the dural sac, narrowed L5 - S1 gap, short T1 signal of L5 and S1 ( T1WI );f: Unclear L5 and S1 vertebral body edge, insect damage appearance change, patchy long T2 signals in L5 lower quadrant and S1 upper quadrant ( T2WI )

结合患者病史及体格检查等情况，入院 8 h 初步诊断：腰椎间盘突出；AS？给予甘露醇注射液 ( 静脉滴注100 ml，1 日 2 次 ) 及丙帕他莫注射液 ( 静脉滴注 100 ml，1 日 1 次 )，经治疗后患者症状未见缓解。2021 年 6 月21 日风湿免疫科会诊意见，入院 48 h 确定诊断：AS；腰椎间盘突出。诊断依据符合诊断 AS 的 1984 年修订的纽约标准[7]：( 1 ) 炎症性腰背痛病史 3 个月；( 2 ) 骶髂关节间隙狭窄 ( Ⅲ 期改变 )。给予口服剂型非甾体抗炎药物双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊 ( 口服 75 mg，1 日 1 次 )，择期给予生物制剂。经治疗后患者症状未缓解，入院第 3 日病情变化，出现发热伴有腰部剧烈疼痛，体温最高达 38 ℃，疼痛呈持续性，放射至右侧小腿后侧及外侧。追溯病史，2020 年 2 月至 2021 年 4 月间断居住于绥棱县当地亲属家中 ( 饲养羊约 20 头 )，并且帮忙饲养。2021 年 6 月 23 日感染科会诊意见，查布鲁氏菌凝集两项，结果回报：虎红平板凝集试验、试管凝集试验阳性，入院第 4 日转入感染科并修正诊断：布鲁氏菌感染；布鲁氏菌病性关节炎；布鲁氏菌病性脊柱炎。诊断依据符合《中华人民共和国卫生行业标准 - 布鲁氏病诊断 ( WS / T 269-2019 ) 》确诊病例[8]：( 1 ) 有传染源接触史；( 2 ) 发热伴有乏力、肌肉酸痛及关节痛；( 3 ) 骨关节系统损害；( 4 ) 虎红平板凝集试验阳性；( 5 ) 试管凝集试验阳性。考虑患者存在骨关节系统损害，根据《布鲁菌病诊疗专家共识》[9]，给予头孢三代抗生素注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠 ( 静脉滴注 4.5 g，1 日2 次 )、利福平 ( 口服 0.6 g，1 日 1 次 ) 及多西环素 ( 口服100 mg，1 日 2 次 ) 联合治疗，经治疗 7 日后，体温恢复正常，右侧髋部及臀部疼痛缓解，腰部疼痛明显缓解，无放射痛。患者于 2021 年 7 月 9 日要求出院，嘱其继续口服利福平及多西环素 6 周后复诊。2 年期间患者因个人原因未复诊，2023 年 7 月经风湿科回访后患者就诊并复查 MRI，详见图3。

图3 患者 2 年后复诊髋关节、骶髂关节及腰骶椎 MRI a：( STIR ) 髋关节少量积液，余未见明显异常；b：( STIR ) 右侧骶髂关节面模糊，余未见明显异常；c、d：( T2WI 和STIR ) L5～S1 椎体边缘不清晰，间隙模糊；余未见明显异常Fig.3 Hip, sacroiliac joint and lumbosacral vertebral MRI 2 years later a: There was a small amount of fluid in the hip joint, and the rest results were normal ( STIR ); b: The right sacroiliac joint surface was blurred,and the rest results were normal ( STIR ); c - d: The L5 - S1 edge was not clear, and the gap was blurred, with no obvious anomaly ( T2WI and STIR )

讨 论

本例患者有牛羊接触史，以右髋及右臀部疼痛为首发症状，病程中有进展性腰背部疼痛及下肢放射痛，实验室检查有炎症指标升高，影像学可见中轴及外周多个部位骨与关节损害，在多个维度都需与 AS 相鉴别，经复习国内外指南及文献，对鉴别要点进行汇总。

布鲁氏菌病患者有明确的畜牧接触史，可在各个年龄发病，病程中有发热，虎红平板凝集、试管凝集、补体结合、抗人球蛋白试验可有阳性检出，或经培养出布鲁氏菌，根据病程长短及疾病严重程度给予抗生素联合治疗[10]。AS 为非感染性炎症性疾病，青年阶段发病，部分患者可检测出 HLA-B27 阳性，呈明显家族聚集性[11]，根据疾病活动性给予非甾体类抗炎药以及生物制剂治疗。

布鲁氏菌病患者中轴关节病变以骶髂关节、脊椎关节为主，其中脊椎关节炎多发生于年老体弱的患者，腰椎L4～5更易受累。布鲁氏菌病患者病程中出现的急性剧烈腰部顿挫性疼痛，伴有放射性神经根征，呈现出坐立不安的表现，与脊柱炎、坐骨神经根炎相关[12]。本病例入院第3 日出现的急性腰痛伴有右下肢放射痛亦可能来源于此。Patil 等[13]在一项研究中发现，100 例布鲁氏菌病患者中31 例出现骶髂关节受累。Sayin Kutlu 等[14]在研究中纳入了 219 例布鲁氏菌感染的患者，发现其中 59 例 ( 26.9% )出现椎体炎及椎间盘炎，是最常见的并发症。Santiago等[15]对科英布拉大学医院 ( The Coimbra University Hospital )10 年内的 90 例布鲁氏菌病例进行回顾性分析，其中骨与关节并发症 44 例，最常见的是脊柱炎 ( 25 例 )，其中17 例出现腰椎受累。Gheita 等[16]在一项对 100 例布鲁氏菌患者的研究中发现，24% 的患者有骶髂关节炎，其中单侧病变为主，占 20.8%。而 AS 骶髂关节病变及脊柱关节病变可发生在各年龄、各病程阶段的患者人群之中，以疼痛及僵硬感为主要表现，呈现慢性进展性，晚期可出现韧带钙化、骨性强直。

布鲁氏菌病外周关节病变髋膝更常见，以滑膜炎、关节积液、髋臼及股骨头炎为主，偶有化脓性炎症出现，多呈单发性。Bosilkovski 等[17]在一项关于儿童骨关节布鲁氏菌病的骨关节受累的研究中发现，1989 - 2011 年，马其顿共和国斯科普里传染病医院和诊所接受治疗的 133 例儿童骨关节布鲁氏菌病患者，其中 71.4% 的骨关节受累是单发的。髋关节受累的发生率为 49.6%，膝关节受累发生率为 30.1%；而 AS 外周关节病变主要以髋、膝关节等下肢大关节为主，约 38%～66% 的患者存在髋关节受累，多为对称性，伴有关节积液、关节间隙变窄[18]。

MRI 是用于诊断布鲁氏菌病的影像技术之一，亦可作为治疗后随访影像技术的首选，其诊断布鲁氏菌病的敏感度、特异度和准确率分别为 96%、92% 和 94%[19]，有助于区分布鲁氏菌性脊柱炎和其它疾病 ( 感染性脊柱炎、结核性脊柱炎及 AS )[20]。布鲁氏菌病患者 MRI 可见骶髂关节骨髓水肿 ( STIR 序列上 T2WI 长信号 ) 及髋关节积液，同 AS 极为相似，脊柱矢状位可见骨髓水肿 ( STIR 序列上 T2WI 长信号 )，以终板和终板下骨质为主，伴有椎间隙模糊变窄及侵蚀性破坏。相邻椎体边缘局限型骨质破坏，可见小而多发的虫蚀样改变，椎体中央骨质亦可被侵犯，T1WI 呈低信号，“花边征、鸟嘴状”为布鲁氏菌病特征性表现之一[21]。Li 等[22]的一项分析布鲁氏菌性脊柱炎的 MRI 特征的研究中，47 例布鲁氏菌病的患者进行脊柱 MRI 检查时发现共计 112 个椎体受累，其中 71 个呈弥漫性破坏表现，41 个呈局限性虫蚀样破坏，29 个出现了椎间隙狭窄。而 AS 脊柱关节病变可见方椎畸形[23]，矢状位上可见以椎体终板 - 椎间盘纤维环附着处为中心的扇形或三角形、边界清晰的非侵蚀性改变 ( 长 T1WI 长 T2WI 信号 )，即亮角征 ( romanus 病灶 )[24]。此外，AS 具有典型的X 线表现，分为骶髂关节表现以及脊柱的表现，通常由骶髂关节的中下部开始，髂骨侧先受侵犯，出现侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等，脊柱的病变一般是在晚期可以发现韧带钙化，脊柱的竹节样改变，椎体方形变等[23]。

综上所述，布鲁氏菌感染导致髋关节、骶髂关节病变与 AS 非常相似，容易误诊误治，当患者接触史不详或无发热等全身症状时，需及时通过实验室检查及脊柱 MRI影像学检查识别诊断。