甘肃省某市乙型肝炎患者住院费用构成及其影响因素

刘悦欣，高广颖，郝春鹏

1首都医科大学公共卫生学院，北京，100069；2中国医疗保险研究会，北京，100037

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染是重大的全球健康问题,感染HBV后所致的乙型肝炎(以下简称“乙肝”)相关疾病是我国常见的传染性疾病。[1]。根据Polaris国际流行病学合作组织推算,2016年我国慢性HBV感染者为8600万例,疾病发展成为肝硬化、原发性肝癌等造成的死亡患者数达26.3万例[2],给患者个人、家庭造成沉重的经济负担。世界卫生组织(WHO)提出“到2030年消除病毒性肝炎这一重大公共卫生威胁”[3],我国通过乙肝疫苗接种策略、HBV母婴阻断、血液安全和注射安全保障等方面措施显著降低了新发感染者数量[4-5],但由于我国现存的乙肝患者基数较大,相关疾病经济负担仍较重[6]。

以往关于我国乙肝相关疾病经济负担的研究主要集中在直接经济负担中直接医疗费用的研究,聚焦于直接医疗费用影响因素分析。其中,对我国6个省12个城市的乙肝相关疾病住院患者经济负担的研究发现,乙肝患者的直接经济负担、间接经济负担分别为4450.0美元、924.3美元,直接与间接经济负担之比为4.8:1;而在直接经济负担中,直接医疗费用占94.3%[7]。对不同年份、不同省份的乙肝患者经济负担的研究发现,2006年山东省乙肝相关疾病住院患者年经济负担为6.67万元(急性乙肝)-37.72万元(原发性肝癌)[8];2017年浙江省乙肝相关病例的年均经济负担在0.20万元(乙肝携带者)-4.35万元(原发性肝癌)之间[9];2019年长春市因乙肝、肝硬化和肝癌损失的健康生命年分别为7697.50、2319.90和12723.7 伤残调整寿命年(disability adjusted life years, DALYs)[10]。使用不同类型数据资料对不同省市乙肝患者住院费用影响因素的研究结果存在差异,对山西省长治市乙肝相关疾病住院患者进行问卷调查,发现年龄、家庭月均收入、是否使用抗病毒药、有无自购药品是其主要影响因素[11];利用病案首页的数据分析研究广西某市2017年-2019年乙肝相关疾病患者住院费用,结果表明患者的住院费用构成不合理,西药费是影响住院费用不合理增长的主要因素,住院天数、治疗类别、性别等因素对住院费用影响显著[12];对天津市城镇职工基本医疗保险数据库数据抽样分析发现,乙肝患者住院费用较高,且随疾病严重程度的增加,次均住院费用、年人均住院费用都呈上升趋势,药品费、检查费是构成乙肝相关疾病患者住院费用的主要成分[13]。

关于乙肝患者直接医疗费用的研究中,不同地区经济水平、卫生服务利用状况差异,以及研究的时间和数据来源均会对测算结果产生影响。总体来看,对中东部、沿海省市的乙肝患者费用情况研究较多[8- 11, 14],而对西部地区研究较少;研究资料的选择上以问卷调查数据、医疗机构数据资料居多[9, 11],应用医疗保险结算数据的较少。甘肃省长期重视病毒性肝炎防治工作,武威市早在“十一五”期间就成为国家“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项中首批综合示范区之一,兰州市也是国家医疗保障局发布的《全民医疗保障规划实施联系点名单》中唯一的西部城市,具有较强代表性。相较于问卷调查法因研究对象的选择、抽样方法的不同存在回顾性偏倚,选用某所医疗机构的费用记录在人群覆盖上存在局限性,医疗保险数据库覆盖人群更为广泛,能获得患者全面准确的医疗费用信息。同时,随着公立医院改革和医疗保障制度的不断完善和发展,群众医疗费用较以往有所不同。因此,本研究利用甘肃省某市2019-2021年医疗保险数据中的乙肝患者住院费用数据,运用单因素分析、多元逐步回归分析、灰色关联和结构变动度分析,探讨影响费用的因素、费用结构及变化,以期补充西部地区乙肝患者经济负担的研究,为合理控制乙肝患者住院费用提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

研究数据来源于甘肃省医疗保险结算数据,抽取甘肃省某市2019年1月1日-2021年12月31日乙肝患者的住院费用数据,涵盖17家二级医院、39家三级医院(含34家三级甲等医院、5家三级乙等医院)。其中涵盖的患者信息包括性别、年龄、就诊医院等级、住院天数、参保类型、疾病类型、合并症或并发症情况、用药情况,费用构成信息包括:床位费、护理费、化验费、检查费、其他费、手术费、卫生材料费、西药费、治疗费、中成药费、中药饮片费。结合《疾病和有关健康问题的国际统计分类(第十次修订版)》(ICD-10)中的B16、B18、K74、C22编码对数据进行筛选,数据纳入标准为:患者出院时间在2019年1月1日-2021年12月31日;主诊断为感染HBV所致的乙肝相关疾病。排除标准为:主诊断为甲型、丙型及其他类型的肝炎;数据不完整、不合逻辑以及数据异常的数据。最终纳入有效数据1254例。

为消除物价因素的影响,根据甘肃省统计局统计的甘肃省居民消费价格指数(CPI)中的医疗保健类消费价格指数,以2019年为基准,对2020年和2021年的医疗费用数据进行贴现,具体调整方式见表1。

表1 各年份住院费用的调整方法

1.2 研究方法

1.2.1 灰色关联分析。灰色关联分析由邓聚龙教授在1982年创立,适用于解决信息不完备、数据较少的问题[15]。已有研究表明,医疗费用影响因素呈现灰色特性[14, 16],灰色关联分析旨在计算系统各因素之间的关联度,寻找各因素间关联性的大小,它通过比较数列指标的变化对参考数列指标的影响来判别其关联度,能有效反映住院费用与各个影响因素之间的关系[15]。

本研究将2019-2021年的次均住院费用分为2019-2020年、2020-2021年两个阶段,以2019-2021年的次均住院总费用为参考序列X0(t),各类别项目费用为比较序列Xi(t),(其中t=1、2、3,分别代表2019-2021年3个年份;i=1、2、3、……11,表示床位费、护理费、检查费等各项费用)。分析步骤如下:

计算两数列的绝对差Δi(t)=|Xi(t)-X0(t)|,由此形成绝对差矩阵,并找出绝对差值的最大值Δmax和最小值Δmin。

1.2.2 结构变动度分析。结构变动度分析是一种动态的数据处理方法,能够反映事物行、列构成变化的综合指标,与构成比方法相比,该方法更为准确[17]。通过计算结构变动值(VSV)、结构变动度(DSV)和结构变动贡献率(CSV)3个指标的数据分析次均总费用的构成变化及特征,能综合反映内部构成及变动情况。具体计算方式如下:

结构变动值(VSV)=Yi1-Yi0

结构变动度(DSV)=∑|Yi1-Yi0|

结构变动贡献率(CSV)=|Yi1-Yi0|/DSV×100%

其中i取值1-11,表示床位费、护理费、检查费等各项费用,0表示期初,1表示期末,Yi0表示该年份中第i项费用在期初次均费用中的占比,Yi1表示该年份中第i项费用在期末次均费用中的占比。

1.3 统计学方法

使用SPSS 26.0进行数据分析。参考相关文献研究结果并结合该地区的乙肝患者情况[7-11],纳入患者的性别、年龄、就诊医院级别、住院天数、参保类型、疾病类型、是否抗病毒治疗、是否有合并症或并发症7个变量进行单因素分析,对住院费用进行正态性检验,得出住院费用呈现偏态分布,因此在进行单因素分析时,采用非参数秩和检验,研究中两组独立样本中位数的比较采用Mann-Whitney U检验,多个独立样本的比较采用Kruskal-Wallis H检验,检验水准α取0.05。在进行多因素分析时,将住院费用取自然对数,然后再将上述7个变量纳入多元逐步回归分析中。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

2019-2021年该市乙肝住院患者共计1254例。单因素分析的结果显示,年龄、医院级别、住院天数、参保类型、疾病类型住院费用的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 乙肝患者住院次均费用的构成与变化情况

2019-2021年乙肝患者住院的次均总费用逐年上涨,2020年较2019年上涨8.80%,2021年增速放缓,较2020年上涨了0.30%;从各年份的费用构成来看,占比最大的均为西药费;卫生材料费呈逐年上涨趋势,西药费呈下降趋势,其他类别的项目费用呈上升后下降趋势。见表3。

表3 2019-2021年乙肝患者住院次均费用的构成及变化情况

2.3 灰色关联分析结果

灰色关联分析的结果显示,与乙肝患者住院次均总费用的关联度由高到低依次是西药费、卫生材料费、化验费、检查费、治疗费、中成药费、其他费、护理费、床位费、手术费、中药饮片费。关联度最高的是西药费,关联度为1.0000,其次是卫生材料费、化验费、检查费和治疗费,关联度均在0.7以上。见表4。

表4 2019-2021年乙肝患者住院费用的灰色关联分析结果

2.4 结构变动度分析结果

2019-2021年,该市乙肝患者住院次均总费用总结构变动度为52.66%,年均变动度26.33%。将2019-2021年的次均费用数据分成两个阶段,发现2019-2020年的费用结构变动较大;2019-2021年引起住院费用结构变化较大的是西药费、其他费和卫生材料费,西药费呈现降低趋势;其他费先下降后升高,卫生材料费费处于连续增长的趋势。见表5。

表5 2019-2021年乙肝患者住院费用结构变动值及结构变动度情况(%)

各构成项目对不同阶段住院次均费用结构变动贡献程度不同,结构变动最大的是西药费,总体贡献率排第一。2019-2021年贡献率位于前4位的依次是西药费、其他费、卫生材料费和检查费。由此可见,乙肝患者住院次均费用中引起结构变化的主要因素为西药费、其他费、卫生材料费和检查费。见表6。

表6 2019-2021年乙肝患者住院费用结构变动贡献率(%)

2.1.2 多元线性回归分析结果。多元逐步回归分析结果显示,乙肝患者住院费用的主要影响因素为性别、医院等级、住院天数、疾病类型、参保类型、是否抗病毒治疗,见表7。

表7 多元逐步回归分析结果

3 讨论

3.1 该市乙肝患者住院费用中西药费对总费用影响最大,中成药费、中药饮片费占比有所上升

从2019-2021年该市乙肝患者住院费用构成来看,总药品费(包括西药费、中成药费、中药饮片费)在三年的次均费用中分别占53.16%、39.98%、35.95%,药品费仍然是乙肝患者住院费用负担的关键部分[12]。其中西药费与乙肝患者次均费用关联度最高,是影响住院次均费用变动的主要因素,但占比呈下降趋势。一方面,乙肝住院患者需要长期的药物治疗,特别是西药中的抗病毒药物治疗,《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》中推荐的抗病毒治疗药物(恩替卡韦、拉米夫定、替诺福韦酯等)均已经纳入基本医疗保险报销目录,提高了患者用药的可及性。2015年起,甘肃省取消所有县级公立医院药品加成,2017年全面取消公立医疗机构药品加成,特别是2019年国家医疗保障局等9部门发布《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》后,甘肃省分别在2019年12月20日、2020年4月24日以及2020年11月15日落地实施了第一批、第二批和第三国家集采药品中选结果,其中就包含了乙肝患者所用的恩替卡韦、替诺福韦二吡呋酯、阿德福韦酯、拉米夫定等口服常释剂型药物,一定程度上降低了药品费在患者住院次均费用中的占比。另一方面,随着中医学的发展,中医药的保肝降酶、退黄抗炎作用在临床实践中逐步得到证实,有助于治疗肝纤维化和肝硬化,中成药、中药饮片的使用增加,中成药费、中药饮片费所占的比例上升,造成了在总药品费、西药费占比下降的同时,中成药和中药饮片的费用占比增加。综上所述,药品费的关联和变动与乙肝这一疾病的特点、治疗方式存在相关性,也一定程度上体现了取消药品加成、药品集中带量采购等政策的成效,未来仍需通过DRG支付方式改革,规范合理用药和诊疗,促进医疗行为从消耗资源逐步转变为节约资源。另外,结合乙肝患者用药情况,通过医保政策的设计鼓励首选较低级别医疗机构购药,在推动公立医院高质量发展中促进医生薪酬体系改革。

3.2 该市乙肝患者住院费用中其他类费用占比有所回升,卫生材料费的影响较大

灰色关联分析的结果显示,2019-2021年该市其他类费用结构变动率17.65%,仅次于西药费。其他类费用的变动较大,三年中其他类费用及占比分别为208.57元(1.33%)、52.23元(0.31%)和1278.22元(7.49%)。卫生材料费在2019-2021年占比逐年增加,卫生材料费与次均费用的关联度为0.8151,关联度排名第二,结构变动贡献率为11.7%,排在第三位。分析原因,一是新增的医用材料、目录外的材料增多,这些材料的使用价格较高,同时也不排除医护人员可能存在的“过度诊疗”和“诱导需求”等行为,造成药品费向卫生材料费、其他费用的转移,以维持医院盈亏平衡的状态;二是研究中的其他费用主要是救护车费、危重病人抢救费等,其他费用的增加主要是2020年和2021年急救病人数的增加。医疗费用应体现医务人员的技术劳务价值[18],如手术费、护理费等,本研究中手术费、护理费在次均费用中的占比分别为4.09%、4.54%,关联度排名在第8位和第10位,结构贡献率不及西药费的16%。2022年1月发布的《甘肃省“十四五”全民医疗保障规划》中提出“提高体现医疗技术劳务价值医疗服务价格,优化诊疗服务价格结构”的要求,在费用控制和结构调整中,应完善诊疗规范,监测不合理的收费情况,同时完善医务人员的薪酬体系,医务人员实际劳务贡献与薪资相匹配,结合医保政策工具,统筹支付方式改革、医疗服务价格改革等政策“组合拳”,共同提升医保基金使用绩效,有效降低患者经济负担。

3.3 医院等级、住院天数、疾病类型等多项因素对乙肝患者住院次均费用有影响

住院次均费用的降低是减轻医疗负担的一个重要途径,2019-2021年该市的乙肝患者住院次均费用分别为15629.83元、17005.24元和17056.74元,结合我国卫生健康事业发展统计公报数据,2019-2021年次均住院费用分别为9848.4元、10619.2元、11002.9元;甘肃省卫生健康事业发展统计公报的数据显示,2019-2021年甘肃省人均住院费用为12335.9元、13341.2元、13260.6元。该市乙肝患者住院次均费用高于全国平均水平,同时高于甘肃省人均费用水平,乙肝患者的住院费用负担仍然较重。分析影响该市住院次均费用的因素发现,性别、医院等级、住院天数、疾病类型、参保类型、是否抗病毒治疗都会影响次均费用。男性患者的费用高于女性,与男性患者精神压力更大、抽烟喝酒等不良生活习惯增加肝脏负担等有关[12]。随着住院天数的增加,需要更多的检查检验项目,相应的住院期间检查检验费、治疗费、护理费随之增加。三级医院就诊的次均费用明显高于二级医院,费用约为二级医院的2-4倍,主要是因为该市乙肝患者中乙肝肝硬化、肝癌患者占比较高,疾病程度更严重,往往选择医疗水平更高的三级医疗机构。急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化代偿期、乙肝肝硬化失代偿期、肝癌、肝移植的次均费用分别为7138.991元、9496.665元、14132.487元、16987.862元、20120.377元、35448.624元,随着疾病严重程度的增加,乙肝患者次均住院费用增加[19-20]。

与以往研究不同的是,该市乙肝患者中使用抗病毒治疗的住院费用反而更低,随着抗病毒治疗抑制乙肝病毒复制,延缓疾病进展的临床价值被验证,更多抗病毒治疗药物纳入基本医保目录,加之药品集采工作的推荐,进一步实现了抗病毒治疗药品的降价。综上,消除乙肝根本上要早诊断、早治疗。在乙肝防控中,应优化疾病经济负担结构,形成预防为主的资源投入[21],从根本上提高乙肝患者的健康水平,降低病人的疾病经济负担。通过加强对居民健康生活方式的宣传教育,提高乙肝知识水平,帮助其梳理正确的健康信念及获得良好的社会支持[22],从源头上减少肝癌患者数量[23]。一方面,对于自身感染状态不明者,尤其是有过输血、创伤性治疗等行为的易感人群、高危人群要加强筛查工作,做到早发现、早诊断;另一方面,在疾病发展的初期,进行有效的预防与治疗,能够有效降低疾病恶化、发展的概率[24],患者感染乙肝的初期,及时进行早期干预,对患者进行有效管理和规范的抗病毒治疗,提高用药的依从性,避免疾病发展成更严重的肝硬化、肝癌,造成患者较重的疾病经济负担。建议探索结合医疗联合体的乙肝诊断、治疗与定期随访管理的全程健康管理模式,引导症状较轻的慢性乙肝患者到社区卫生服务中心,为其提供疾病诊治、预防保健、健康教育等多种服务,根据疾病发展实施双向转诊确保患者得到及时有效的治疗。