基于精益管理的医院医疗服务质量提升路径研究

赵若楠，王 健，邓嘉慧，娄佳旭，刘美，李超凡

1山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东济南，250012；2国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学)，山东济南，250012

医疗服务质量不仅是医院运行与发展过程中的重点,也直接影响到人民群众就医的获得感、幸福感与安全感。国家卫生健康委发布的《公立医院高质量发展促进行动(2021-2025年)》指出,要提升医院内部管理规范化水平,健全现代医院管理制度,形成分工明确、密切协作、高效运行的管理体系。这一背景下,公立医院亟需提高自身的管理效能,转变管理模式。精益管理逐渐成为助力医院实现高质量发展的工具之一。精益管理是一种起源于制造业的高效管理模式,其核心理念是通过消除浪费,提升组织的运行效率与服务质量,为患者创造最大的价值[1]。

医院中的精益管理实践以精益管理原则为指导,致力于强化医务人员的责任意识和精益意识,推动医疗服务质量持续提升[2]。国外医院主要从2001年开始通过精益管理提升医疗服务质量,相关研究发现精益管理能够改善医院的工作环境、提升医务人员的个人责任感与团队合作能力[3],减少患者等待时间并提高医疗服务效率[4],降低患者并发症发生率[5],保障患者安全[6],增加患者和医务人员的满意度[7]等等。自2012年起,国内应用精益管理的医院数量逐渐增多,相关研究发现精益管理能够优化患者就诊流程[8],改善就医环境[9],降低患者等待时间[10],培养员工科学思维的能力[11],提升院感预警处理率[12]等等。

目前,国内外多家医院的精益管理实践取得了积极的成效,这表明精益管理对医疗服务质量具有明显的提升作用[13]。但当前有关精益管理对医疗服务质量影响路径的研究较少,已有研究多基于单一医院探究精益管理在医院中的应用效果,常用研究方法为案例研究、问卷调查、现场访谈等[14-16],较少有学者系统梳理精益管理在医疗服务质量方面的实施效果,精益管理对医疗服务质量的作用路径尚不清晰。

了解精益管理对医疗服务质量的改善效果,明晰精益管理推动医疗服务质量提升的路径,既有利于精益管理在医疗卫生领域中的继续推广,也有助于医疗服务质量的持续改进。本研究通过梳理既往文献,阐述精益管理的基本内涵与原则,并基于SERVQUAL(service quality)模型构建精益管理推动医疗服务质量提升的路径,为在医疗卫生领域中进一步推广精益管理、推动医院高质量发展提供参考。

1 精益管理的内涵与原则

精益管理起源于日本丰田汽车公司的管理实践,詹姆斯·P·沃麦克等人在《改变世界的机器》(the machine that changed the world)一书中系统总结了精益生产方式的要素,并指出精益管理就是通过最少的投入,消除一切浪费,以达到最大的收益[17]。医疗行业中的精益管理是指一个组织或其单位已经将精益管理原则纳入该组织的指导方针、政策或任务中,并至少采取了一项精益改善活动[18]。医院中常用的精益管理改善工具包括5S管理(即整理seiri、整顿seiton、清扫seiso、清洁seiketsu、素养shitsuke)、价值流图、看板法、可视化管理等,这些管理工具背后均体现着“消除浪费”的精益管理原则。精益管理强调精益求精、追求完美,通过消除浪费与持续改进,使得组织具有鲜活的生命力。

医疗行业中的精益管理被称为“精益医疗管理系统”或“精益医疗”,国外于2001年开始使用精益管理原则提升医院的医疗服务质量[19],国内的医院则在2012年开始将精益管理方法引入到医院管理中[20],并逐渐形成了适合自身医院发展的精益管理模式。通过对中国知网、万方、维普、Web of Science和PubMed数据库进行检索,根据研究主题筛选文献,最终筛选出78篇中文文献和77篇英文文献。通过文献梳理,整理出医院精益管理的主要原则:①以人为本,精益管理秉持以人为本的理念,注重价值的提升,强调要从患者和员工的角度思考问题;②消除浪费,精益管理强调要消除一切不必要的时间、人力、资源等的浪费,通过流程优化提高医院的运行效率;③全员参与,精益管理鼓励全员参与变革,尊重员工提出的改进意见,充分发挥每个人的潜力和创造力;④跨部门协作,精益管理强调要打破部门间的界限,通过不同部门的密切沟通与协作,实现组织整体的发展目标;⑤精益求精,持续改进。精益改善是永无止境的,精益管理中追求卓越的理念能够使组织不断发现问题和解决问题,从而实现可持续发展。

2 精益管理在医院管理中的应用现状

经文献梳理发现,精益管理是有效推动医疗质量持续改进的方法之一[21]。与医院传统质量管理方法相比,精益管理更加强调员工参与,通过充分调动员工的自主性与积极性,不断消除医疗服务过程中存在的浪费,以实现医疗服务质量的持续改进。医院需要将精益管理原则融入到员工的日常工作中,转变员工的思维和行为方式,只有医院全体人员长期坚持精益改善,才能推动医疗服务质量的持续改进[22]。

目前,国外已经有多家医院成功开展了精益管理实践,如美国的梅奥诊所(Mayo Clinic)[23]、弗吉尼亚梅森医疗中心(Virginia Mason Medical Center)[5]、荷兰的Zaans医疗中心(Zaans Medical Centre)[24]、爱尔兰的邦塞科尔医院(Bon Secours Hospital)[25]等。国内应用精益管理较为成功的医院包括浙江省台州医院[14]、南方医科大学南方医院[26]、广东省中医院[27]等。以浙江省台州医院为例,该医院隶属于浙江省台州恩泽医疗(中心)集团。基于精益管理理念,浙江省台州医院通过充分授权、培养员工能力、建立共识等方式,形成了以人为本、全员参与、团队协作、持续改进等精益管理文化,推动了医疗服务质量的持续改善。该医院于2013年获得中国“首家精益实践医院称号”,于2019年获得医疗行业的首个“全国质量奖”[14]。

精益管理理念逐渐被医院管理者熟知,并应用于提升医院的综合能力。应用领域涉及医疗服务质量管理、医疗安全管理、医院文化建设等方面。其中,医疗服务质量管理越来越受到国内外学者的关注。在推动医疗服务质量提升方面,国外医院主要将精益管理应用于急诊科、放射科、门诊等,用于优化患者住院与手术流程、减少患者等待时间、提升医疗质量与患者安全[15,16,28];国内医院主要将精益管理应用于门急诊、住院药房、放射科、手术室等,用于改进手术室流程、药品供配流程、放射检查流程等,提高医院的医疗服务质量[20,29]。

虽然国内多家医院已经开展了精益管理实践,但部分医院在应用精益管理之后尚未形成质量持续改进的良性循环[20],仍需继续探索适合自身发展的医院精益管理模式。本研究通过梳理精益管理对医疗服务质量的作用路径,总结精益管理在医疗服务质量方面的实施效果,为其在国内医院中的推广与实施提供借鉴。

3 基于精益管理的医疗服务质量提升路径

SERVQUAL模型是医疗服务质量评价中最常用的模型之一,由美国学者Parasuraman等人于1988年提出,该模型指出服务质量是由用户感知的服务与其所期望的服务之间的差别程度来决定的,主要包括移情性、有形性、响应性、保证性、可靠性5个维度[30]。移情性指组织设身处地地为顾客着想并关心顾客;有形性指组织有形的建筑、设备、人员等内容;响应性指组织主动帮助顾客并积极为其提供服务的愿望;保证性指员工的知识、态度,以及能够使顾客信任的能力;可靠性指准确、可靠地提供所承诺服务的能力[31]。本研究从精益管理的主要原则出发,通过SERVQUAL模型的5个维度构建精益管理推动医院医疗服务质量提升的路径,以探究精益管理在医疗质量提升中发挥的重要作用。

精益管理推动医疗服务质量提升的具体路径见图1。以人为本、消除浪费、全员参与、跨部门协作、精益求精与持续改进的精益管理原则对医疗服务质量的提升路径包括:①提升医务人员对患者的同理心,改善患者就医体验,提高医疗服务质量的移情性;②改善患者就医环境,规范物品摆放,提高医疗服务质量的有形性;③优化就医流程,提高诊疗效率,提高医疗服务质量的响应性;④激发医院员工的积极性,提升员工专业能力,提高医疗服务质量的保证性;⑤减少医疗差错,保障患者安全,提高医疗服务质量的可靠性。精益管理能够提升医院的医疗服务质量,通过对改善效果进行评估,医院又能够进一步调整与改进精益管理实践,二者相互促进,最终实现医疗服务质量提升的良性循环。

图1 基于精益管理的医疗服务质量提升路径

3.1 培养医务人员对患者的同理心,改善患者就医体验

精益管理中以人为本的原则使医疗机构和医务人员秉持“以患者为中心”的服务态度,将“患者至上”的价值观融入到医院发展战略和医务人员日常工作中,使患者得到无微不至的照顾。如广东省中医院的精益管理使得肝穿活检手术患者的住院时间由3天降至1.5天,该医院通过精益管理的实施转变了员工的观念,以人为本的原则充分发挥了员工的“主人翁精神”,提高了医务人员对待患者的同理心[32]。Wu发现以人为本的精益管理原则使得美国初级保健教学诊所中就医体验良好的患者比例由70%提高至77%,精益管理提高了员工的积极性,增加了员工与患者之间的互动,最终改善了患者的就医体验[33]。

3.2 改善就医环境,规范物品摆放

医院的建筑布局、设备仪器和诊疗环境等外在的物质特征体现着医院的品格及专业程度。精益管理中消除浪费的原则可以推动医院诊疗环境的提升,使无形的服务更好地传递给患者。如深圳市龙岗区人民医院的精益管理推动该院建立了物品定置摆放要求、病房专区打造标准等制度体系,精益管理中消除浪费的原则使得该医院各部门开始整理闲置物品,既保证了科室的干净整洁,也提升了闲置物品的使用率,患者的就医环境得到了明显的改善[9]。

3.3 优化就医流程,提高诊疗效率

医疗服务提供的及时性尤为重要,精益管理中消除浪费与跨部门协作的原则可以影响医务人员的工作理念,优化其工作流程,从而提升医疗服务的效率[2]。如广州中医药大学附属深圳医院通过培养员工解决问题与查找问题的能力,形成了消除浪费的精益管理氛围,通过流程的改善使得患者办理住院的平均总时长由86.5分钟降低至22.5分钟,大大提高了诊疗效率[34]。意大利北部的一家医院利用精益管理使放射科的平均周转时间由97.8分钟减少到69.9分钟,消除浪费的精益原则减少了患者不必要的检查与治疗活动,部门间的相互协作减少了患者在各个科室之间的周转时间,使得该院急诊科的工作效率显著提升[16]。

3.4 激发员工积极性,提升员工专业能力

精益管理鼓励全员参与精益变革,引导医院积极听取员工的改善意见,从而提高一线医务人员参与改革的积极性和专业能力,这在很大程度上影响着医疗服务质量。如在浙江省宁波市镇海区人民医院推行的“改善日历”活动中,员工提案的采纳率达到了84.3%,全员参与的精益管理原则培养了科室成员精益求精的意识,促使员工形成主动思考、持续改进的习惯,医院所形成的“员工主导、持续改善”的精益管理氛围大大激发了员工的主观能动性[29]。Bijl在评估荷兰一家医院的精益改善效果时发现,当医院护理团队达到更高水平的精益成熟度时,员工们也表现出更高水平的问题解决能力,全员参与的精益管理氛围提升了员工参与变革的热情与积极性[35]。

3.5 减少医疗差错,保障患者安全

精益管理中的全员参与和跨部门协作原则可以提升医疗服务的质量与管理水平,提高医疗服务可靠性,保障患者安全。广州中医药大学第二附属医院于2006年开始推行精益管理,目前已经形成了较为成熟的精益管理模式,该医院在实施精益变革的过程中引导全员参与变革,通过头脑风暴的方法使得全体员工意识到检验标本质量的重要性,进而将检验标本不合格率由0.58%下降至0.16%[36]。精益管理大幅提升了暨南大学附属顺德医院的院感预警处理率,降低了院感病例迟报率,有效提升了该医院的院感处理能力,保障了患者安全[12]。

总的来说,本研究通过梳理医院精益管理的主要内容,基于SERVQUAL模型构建精益管理提升医院医疗服务质量的路径图,为在医院中进一步推广精益管理,推动医院医疗服务质量的持续改善提供借鉴。在运用精益管理提升医疗服务质量的过程中,关键是要充分发挥医院员工的积极性与重要作用。第一,医院的高层管理者需要充分理解精益管理并将其思想准确传递给医院的员工,设定质量改善的目标,并在医院中打造精益管理氛围,推动全员参与精益改善活动。第二,可以通过培训、授权和参与式管理的方式,让员工积极参与到精益改革之中,充分听取员工的改善意见,推动医疗服务质量的持续提升。第三,精益管理思想要融入到医院的战略、规章制度与绩效考核中,当精益思想嵌入到医院的常规工作流程中时,就会转变医院员工的思维和行为方式,真正实现医疗服务质量的精益求精与持续改进。