术前CA19-9联合FIB含量预测肝癌切除术后早期复发的临床意义

甘 雨，吴相波，但汉君，董晓天，管宇帆，安家泽

(1空军军医大学西京医院肝胆外科，陕西 西安 710032；2解放军第95685部队，云南 昆明 650500；3空军军医大学西京医院康复医学科，4空军军医大学西京消化病医院，陕西 西安 710032)

癌症是世界范围内的主要公共卫生问题[1]。肝细胞癌因高发病率及高死亡率被称为“癌王”。根据全国肿瘤登记中心的最新数据，2016年中国新增肝癌发病38.88万例，肝癌已位居我国癌症发病率的第四位，而且在癌症死亡率中位居第二位[2]。对于早中期的肝癌，手术切除的治疗效果最好，不仅可以减轻疾病负担，还能延长生存期。但是由于肿瘤侵袭性的病理特征，如肿瘤体积大、肿瘤多发、细胞分化差、宏观和微观血管侵犯等问题的存在，导致患者的预后不好，经常出现复发转移的情况[3]，且复发多发生在术后1～2年。深入研究肝癌早期复发的影响因素，对于改善肝癌预后具有重要意义。目前，已有研究报道了几种可以预测肿瘤复发的标志物，包括甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)[4]、去甲胎蛋白-羧基凝血酶原、C-反应蛋白[5]和中性粒细胞/淋巴细胞比率[6-7]等。但是这些标志物敏感度、特异度不高，无法准确预测预后。也有研究认为，肿瘤直径、病理分级、肝切除方式等均可影响肝癌术后的复发[8]。有学者指出，糖类抗原19-9(carbohydrate antigen19-9，CA19-9)，在多种消化道肿瘤中的水平显著升高，是临床诊断消化道肿瘤及判断预后常用血清学指标之一[9]。FANG等[10]研究发现纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)与白蛋白的比率，可预测胰腺癌患者的预后，比率越高，总生存期越短。但是关于CA19-9、FIB与肝癌预后的关系研究较少。本文通过研究术前CA19-9与FIB含量对肝癌患者切除术后早期复发的预测能力，以期为临床评估肝癌切除术后复发提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入2020年6月至2021年6月在空军军医大学西京医院肝胆外科住院的192例肝癌患者，因部分病历不完整及术后失访排除28例，最终纳入164(男132，女32)例肝癌患者，年龄(56.1±11.2)岁。纳入标准：①病理报告显示肝细胞癌；②接受根治性切除术；③病例信息资料无缺失。排除标准：①非原发性肝癌；②合并有其他恶性肿瘤；③合并除肝病以外其他影响凝血功能的疾病者。所有患者均签署知情同意书，本研究经空军军医大学西京医院伦理委员会批准(许可证号：KY-20213450-1)。

1.2 方法

1.2.1 基线资料采集 通过医院的病历信息系统完成所有患者基线资料的收集，主要内容包括性别、年龄、既往史、家族史、首次发现时有无症状、身体质量指数(body mass index，BMI)、有无术中输血、肿瘤数目、肿瘤最大直径、肿瘤位置、肿瘤包膜情况、有无脂肪肝、有无肝硬化、肿瘤分化程度、有无脉管侵犯、肝功能、肾功能、白蛋白-胆红素分级、凝血功能、肿瘤标志物、巴塞罗那肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC)分期。

1.2.2 基线资料指标选择与定义 AFP分为≤400 g/L、>400 g/L；总胆红素分为≤17.1 μmol/L、>17.1 μmol/L；谷丙转氨酶分为≤733.5 nkat/L、>733.5 nkat/L；血小板分为≥100×109/L、<100×109/L；肿瘤最大直径分为≤5 cm、>5 cm；BMI分为<24 kg/m2、≥24 kg/m2。通常认为，治疗后2年内复发为早期复发[11]。以肝癌患者切除术后是否早期复发为因变量，赋值如下：非早期复发=0，早期复发=1。以术中输血，肿瘤包膜是否完整，肿瘤最大直径，BCLC分期，脉管侵犯，肿瘤分化情况，术前AFP、CA19-9及FIB含量等临床资料为自变量。

1.2.3 随访及分组 自手术当日起，对所有患者进行随访，期限为2年，方式为电话、微信或门诊询问，随访终点事件为患者死亡或随访截止，随访截止时间为2023年6月1日，统计所有患者结局情况。根据术后是否早期复发将患者分为早期复发组(n=71)和非早期复发组(n=93)。复发标准：影像学检查发现复发病灶或病理学检查发现阳性结果[12]。

1.2.4 预测效能分析 进一步评估术前CA19-9及FIB含量对肝癌患者切除术后早期复发的预测效能。以早期复发组(n=71)为阳性样本，非早期复发组(n=93)为阴性样本，建立受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线诊断分析模型，以分析CA19-9、FIB以及两者联合对肝癌术后患者早期复发的预测价值。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

早期复发组与非早期复发组相比，术前AFP、CA19-9、FIB，肿瘤最大直径，术中输血率，肿瘤包膜完整率，BCLC分期，肿瘤家族史，脉管侵犯及肿瘤分化程度存在统计学差异(P<0.01)，纳入多因素logistic回归分析(表1)。

表1 早期复发组和非早期复发组组间的一般临床病理特征比较

2.2 多因素logistic回归分析

多因素logistic回归分析结果显示，BCLC分期较晚(OR=23.475，P=0.013)、肿瘤未分化(OR=28.716，P=0.020)、术中输血(OR=6.728，P=0.032)、术前AFP>400 g/L(OR=3.833，P=0.039)、CA19-9>17.95 U/mL(OR=1.208，P<0.001)及FIB>2.73 g/mL(OR=66.676，P<0.001)为早期复发的独立危险因素(表2)。

表2 影响肝癌患者早期复发的多因素logistic回归分析 (n=164)

表3 术前CA19-9、FIB含量水平预测肝癌患者手术切除术后早期复发的ROC曲线分析

2.3 术前CA19-9联合FIB含量预测肝癌切除术后早期复发的ROC曲线分析

CA19-9和FIB含量的ROC曲线下面积(area under the curve，AUC)分别为0.793(95%CI：0.723～0.862)和0.800(95%CI：0.734～0.866)。术前CA19-9水平联合FIB含量两指标预测肝癌患者切除术后早期复发的AUC为0.913(95%CI：0.869～0.958)，效能均高于上述两项指标单独检测(表3，图1)。

CA19-9：糖类抗原19-9；FIB：纤维蛋白原；ROC：受试者工作特征；AUC：受试者工作特征曲线下面积。

3 讨论

本研究结果显示，肝癌切除术后约43.3%的患者出现早期复发。肝癌术后早期复发独立危险因素有：BCLC分期较晚，肿瘤未分化，术中输血，术前AFP、CA19-9及FIB含量。术前CA19-9水平联合FIB含量能够较好地预测肝癌患者切除术后是否早期复发。

CA19-9是一种糖类抗原，一般由消化系统细胞所分泌，在正常的胆管细胞、胃黏膜组织等均可表达，是目前临床上应用最广泛的肿瘤相关抗原之一[13]。在机体健康状态下CA19-9仅有少量存在，当出现消化系统的恶性肿瘤时，尤其是胰腺肿瘤，肿瘤细胞将会释放大量CA19-9，造成机体CA19-9异常升高[14]。除此之外，CA19-9水平升高也可见于肝病、胆管炎和胰腺炎等。此外，肝和胰腺囊肿也可能干扰CA19-9水平[15]。CA19-9在不同肿瘤中的意义均有研究。SACHAN等[16]评估了CA19-9对胆囊癌预后的影响，发现CA19-9在预测肿瘤负担和预测复发方面发挥了较大作用。基线CA19-9水平已被用作衡量整体疾病负担的指标，并可预测胰腺导管腺癌患者的预后[17]。MARTIN等[18]研究结果表明CA19-9水平下降超过25%预示着晚期胰腺癌患者存活率提高。有研究发现血清CA19-9水平在合并肝细胞癌和胆管细胞癌的患者中也经常升高[19]。CHEN等[20]研究发现CA19-9水平升高是肝癌患者长期生存的预测指标。血清水平的影响在Ⅰ期肝癌患者中最为明显。术前CA19-9>27 U/mL与肝细胞癌切除术后预后不良有关[20]。既往研究发现正常胆管上皮细胞可以合成CA19-9[21]，因此胆汁中的CA19-9的含量较高。

有学者曾指出合并肝细胞癌和胆管细胞癌的患者中经常发现血清CA19-9水平升高[19]，这可能与胆管细胞癌的存在有关。另有学者指出肝癌患者血清CA19-9水平的升高可能由于肿瘤压迫了胆道结构，继而阻塞小胆管造成[20]。有研究还发现部分肝细胞癌表现为胆管细胞分化，血清CA19-9水平升高可归因于这种双表型肝细胞癌[22]。这些双重表型的肝癌往往比单一的肝细胞癌侵袭性更强，这也就解释了为什么血清CA19-9水平高的术后患者更容易早期复发。ZHANG等[23]发现联合检测血清AFP和CA19-9水平可作为判断肝切除后肝癌患者预后的有用指标。与其他分子标志物相比，CA19-9是日常实践中的常规癌症标志物，在大多数医院都可检测。因此，它可以毫无困难地应用于临床。本研究发现早期复发组的术前CA19-9水平显著高于非早期复发组，且阈值17.95 U/mL区分肝癌术后是否早期复发的效果最好，提示术前CA19-9>17.95 U/mL可作为预测肝癌切除术后早期复发的标志物。

FIB是一种由肝细胞合成的糖蛋白。它在凝血过程中起重要作用，可被基质细胞、炎性细胞和肿瘤细胞等多种细胞上的受体识别。这些FIB介导的受体已被报道控制细胞的增殖、凋亡和迁移以及炎症介质的表达[24]。肿瘤细胞可以激活凝血途径，而肿瘤介导的激活已被证明促进血管生成、肿瘤生长和血道转移[25]。MATSUDA等[26]通过调查食管癌患者的临床资料，发现高FIB水平与肿瘤的进展、转移和总生存期缩短有关。同时，LIU等[27]也发现了术前高FIB血症与非小细胞肺癌进展显著相关。在肝细胞癌方面，ZHU等[28]证明了FIBmRNA在肝细胞癌患者癌组织中的表达显著升高，并且血浆FIB水平升高与临床分期和肿瘤血栓形成有关。KINOSHITA等[29]发现，在肝细胞癌患者中，血浆FIB水平升高与较大的肿瘤大小、血管侵犯有关。有研究表明，肝细胞癌患者肝移植前血浆FIB水平升高与肿瘤复发有关，且与预后不良独立相关[30]。本研究发现早期复发组的术前FIB水平显著高于非早期复发组，且阈值2.73 g/mL区分肝癌术后是否早期复发的效果最好，说明FIB不仅是重要的凝血功能指标，也可作为预测肝癌切除术后早期复发的标志物。联合检测术前CA19-9和FIB可以更好地预测肝癌的术后早期复发。提示两者联合检测可作为一种新型标志物用于预测肝癌术后早期复发。

MA等[31]发现肿瘤最大直径、微血管侵犯、BCLC分期是肝癌术后复发的危险因素；HU等[32]的研究表明术前AFP、肿瘤分期、BCLC分期是影响术后5年内复发的最重要的预后因素。薛慧敏等[33]的研究发现肝癌术后复发的独立危险因素有肿瘤直径≥5 cm、肿瘤数目≥2个、肿瘤包膜浸润、血管侵犯、肿瘤包膜不完整、术前血清AFP水平≥400 ng/mL。本研究发现术中输血、肿瘤包膜完整率低、肿瘤直径较大、BCLC分期较晚、脉管侵犯、肿瘤未分化均是肝癌早期复发的影响因素，和既往研究一致。

本研究尚存在一定局限性：①本研究资料来自单中心，且样本量不足，这降低了我们发现不同组之间差异的统计能力，模型的预测效能还需引入其他中心的患者进行验证；②本文仅研究了2年内的早期复发，对于晚期复发及患者生存期没有深入研究，下一步会考虑延长随访时间；③我们目前仅将术前CA19-9、FIB水平用于预测复发，没有研究术后CA19-9、FIB水平及是否接受辅助治疗的影响，下一步将纳入术后血清学相关指标及术后治疗情况，进一步提高对肝癌术后早期复发的预测能力。

综上所述，肝癌切除术后早期复发风险随着术前CA19-9、FIB水平的升高而增加，联合检测两项指标可能有助于预测肝癌患者切除术后的早期复发。