开放与镜下阔筋膜桥接修复巨大肩袖撕裂△

方潇翔，唐科兴，李宗超，戴傲南，陈锟，高鹏，李良军

（南华大学附属长沙中心医院，湖南长沙 410000）

肩袖损伤是运动系统最常见的疾病之一，其发生率随着年龄的增长而升高［1］。其中不可修复巨大肩袖撕裂（massive irreparable rotator cuff tear,MIRCT）的治疗是目前运动医学领域的热点和难点，对巨大肩袖撕裂术式的研究有着重要的意义。MIRCT 概念最早由Gerber 提出，目前文献观点认为：MIRCT 包含两层含义：（1）根据术中探查松解后无法完成修复的；（2）基于术前病史、查体、影像学等相关因素预判术中无法完成修复，或即便术中可行部分修复，但术后失败概率仍然较高［2］。目前对于MIRCT 巨大肩袖撕裂的治疗尚无“金标准”，手术方式有多种，如部分修复、上关节囊重建、补片桥接、肌腱转位、反肩置换等［3，4］。本研究回顾性分析2017 年1 月—2019 年12 月行自体阔筋膜补片桥接治疗MIRCT 患者的临床资料，以了解该手术治疗MIRCT 患者的中期临床疗效，并比较开放与镜下两种术式的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年1 月—2019 年12 月在本科行自体阔筋膜补片桥接治疗MIRCT 的患者共12 例，患者术前均经MRI 显示为巨大肩袖撕裂，至少累及两条以上肌腱或撕裂范围超过5 cm 者，冈上肌肌腱残端经松解后仍不能拉至足印区，冈上肌脂肪浸润Goutallier 分级≤3 级，术中确诊后行自体阔筋膜补片桥接手术。均无术前诊断为非巨大肩袖撕裂患者或肩袖可直接修复者，无合并肩关节其他结构损伤患者，无严重肩关节退行性变Hamada 分型＞4 级，以及既往有肩关节手术史者。根据医患沟通结果，6 例采用开放手术（开放组），6 例采用关节镜下置入并缝合阔筋膜补片（镜下组）。两组患者年龄、性别、病程等一般资料的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 手术方法

开放组：患者取斜侧卧位，常规患肩及同侧大腿外侧消毒铺单。关节镜探查肩袖撕裂及回缩情况，仔细松解肩袖肌腱断端冈上、冈下肌腱表面。镜下先行冈下肌腱、肩胛下肌腱撕裂的缝合修复，恢复肩关节水平方向力偶平衡。彻底松解冈上肌腱后，因肌腱缺损或回缩无法拉回至大结节足印区或拉回后张力过大，则考虑行自体阔筋膜补片桥接。镜下测量冈上肌腱缺损范围，并在镜下于冈上肌腱残端采用缝合钩或缝合枪穿过高强线若干根。于股骨大转子外侧切取阔筋膜，根据缺损区大小修整阔筋膜补片并编织缝合。取患肩外侧小切口，切开皮肤、筋膜、肌肉三角肌，将补片引入肩峰下间隙，与肩袖残端行端-侧吻合后缝合。于肱骨大结节处置入锚钉，与移植的阔筋膜补片进行单排或双排缝合。

镜下组：手术体位、镜下探查、阔筋膜切取等步骤同开放组。将制备好的阔筋膜补片在体外分别于前、内、后侧穿过高强线若干根，将高强线在镜下穿过冈上肌腱残端、前后方肩胛下肌腱及冈下肌腱，关节镜监视下通过鞘管将补片引入关节腔内，缝线打结。再于肱骨大结节足印区处置入锚钉，将移植的阔筋膜补片进行单排或双排缝合。所有患者的随访工作均由同一名非参与手术医生完成。

1.3 评价指标

记录手术时间、切口长度、术中失血量、切口愈合情况。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）、Constant-Murley 评分、美国肩肘外科协会评分（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）评价临床效果。行影像学检查，记录肩峰下间隙（subacromial space,SAS），MRI 评价自体阔筋膜补片连续性及愈合情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

所有患者手术均顺利完成，术中无神经、血管损伤等并发症。开放组手术时间显著少于镜下组（P＜0.05），而手术切口长度和术中失血量均显著多于镜下组（P＜0.05），两组患者切口均为I/甲愈合，住院期间所有患者均无严重早期并发症。

所有患者均获随访35～56 个月，平均（43.1±6.4）个月。末次随访时患者的VAS、ASES、Constant-Murley 评分较术前均显著改善（P＜0.05）。相应时间点，两组间上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者临床及影像资料比较Table 1 Comparison of clinical and imaging data between the two groups

2.2 影像评估

末次随访时，两组患者SAS 较术前显著增加（P＜0.05），相应时间点，两组间SAS 的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者肱骨头上移均改善，MRI 显示自体阔筋膜补片连续性好，与冈上肌腱残端及肱骨大结节均愈合（图1、2）。

图1 患者，女，60 岁。1a: 术前肩关节正位X 线片，SAS 变窄至6.5 mm；1b: 术前MRI 冠状面T2WI 见冈上肌腱连续性中断，残端回缩至关节盂水平；1c: 行开放阔筋膜桥接修复术后3 年肩关节正位X 线片，SAS 增加至11 mm，白色高密度影为金属锚钉；1d: 术后3 年MRI 斜冠状面T2WI 可见冈上肌腱连续，阔筋膜补片与冈上肌腱残端缝合处及肱骨头足印区愈合良好。Figure 1.A 60-year-old female.1a: Preoperative shoulder AP Xray showed SAS decreased to 6.5 mm; 1b: Preoperative MRI obliquecoronal T2WI image revealed supraspinatus tendon continuity interrupted,with the stump retracted to the level of the glenoid; 1c:Shoulder AP X-ray 3 years after open surgery demonstrated SAS increased to 11mm, with high-density shadow of metal anchor; 1d: MRI oblique-coronal T2WI image 3 years after surgery revealed continuous supraspinatus tendon, and supraspinatus tendon healed well with footprint area.

图2 患者，女，66 岁。2a: 术前肩关节正位X 线片，SAS 变窄至5 mm，肩关节轻度退变；2b: 术前MRI 斜冠状面T2WI可见冈上肌腱连续信号消失，断端回缩至肩盂内侧；2c: 镜下术后2 年肩关节正位X 线片，SAS 增加至7.5 mm，肱骨头上移改善；2d: 术后6 个月MRI 斜冠状面T2WI 见补片固定在位，阔筋膜补片与冈上肌腱残端缝合处及肱骨头足印区愈合良好。Figure 2.A 66-year-old female.2a:Preoperative shoulder AP X-ray revealed SAS decreased to 5 mm with slight glenohumeral degeneration;2b:Preoperative MRI oblique-coronal T2WI image presented that the continuous signal of the supraspinatus tendon disappeared,and the broken end was retracted to the medial glenoid; 2c: The shoulder AP X-ray 2 years after arthroscopic surgery showed SAS increased to 7.5 mm, with improvement in term of humeral head upward shift; 2d: MRI oblique-coronal T2WI image 6 months after surgery demonstrated that the fascia lata patch healed well with supraspinatus tendon and humeral footprint area.

3 讨 论

MIRCT 占所有肩袖撕裂的40%［5］，且手术进行修复后，发生再撕裂的概率为11%～94%［6］。MIRCT 发生后，常会伴有收缩时组织质量差、肌肉萎缩、脂肪浸润的问题［7］，这些问题是肩袖术后再撕裂的重要因素，对机体会造成不可逆转的损伤［8］。

阔筋膜补片桥接治疗MIRCT 已被证实有较好的短期临床疗效［9，10］，但对于其中远期临床疗效报道较少。Mori 等［11］对48 例巨大肩袖撕裂的患者展开了研究，分别采用阔筋膜桥接修复和部分修复，随访36 个月后，两组患者症状都较术前有所改善，但移植组的Constant 评分和ASES 评分更高。术后成像显示移植组完整修复的比例也优于部分修复组。他们对这批患者随访至术后7 年，结果显示在中期和最终随访中，移植组各项数据均优于部分修复组［12］。本组病例平均随访了（43.1±6.4）个月，显示阔筋膜补片桥接治疗MIRCT 的中期疗效满意，与Mori 等的研究结论基本相符。由于阔筋膜补片桥接治疗MIRCT 的手术步骤较多，镜下操作难度较大，有一定的学习曲线。故许多术者初期开展此手术时往往采用开放手术的方式进行，但对于开放手术和镜下手术的中期疗效对比罕见文献报道。本研究结果显示，末次随访时，两组的VAS 评分、Constant-Murley 评分和ASES 评分无显著性差异，SAS 均有明显改善，补片均愈合良好。相比之下，镜下组手术时间较长，患者术后短期内VAS 评分相对较低。

既往研究证明，术前采用Goutallier 分级评估肩袖的脂肪浸润情况对于选择术式十分重要，脂肪浸润越少，术后恢复效果也更好［13］。考虑到补片桥接治疗MIRCT 仍需要残余的冈上肌腱，故将患者冈上肌脂肪浸润Goutallier 分级≤3 级定为研究的纳入标准之一。最近有文献表明，此术式最佳适应证为冈上肌轻度退变（Goutallier 分级≤2 级），Hamada 分级≤3级、肩胛下肌和冈下肌完整或可修复［14］。本研究末次随访肩关节功能评分有了显著的提高，VAS 评分也显著降低。无肩袖再撕裂情况，核磁下显示肩袖愈合良好，肱骨头位置较佳，供区也没有出现严重的并发症。

综上所述，无论是开放还是镜下手术，自体阔筋膜补片桥接治疗轻中度脂肪浸润的MIRCT 有着较好的中期疗效。随着时间的推移，肩袖补片质量是否会发生改变，是否会出现其他远期并发症，还需要进一步的随访研究。