韩旭从肝论治老年性失眠经验*

华溢,韩旭

1.南京中医药大学,江苏 南京 210029; 2.江苏省中医院,江苏 南京 210029

失眠是指以不能获得正常睡眠为主要特征的一类病症,或入睡困难,或寐而易醒、时寐时醒,或有醒后难寐,甚者彻夜不寐[1]。有研究表明,失眠发生率在60岁以上的老年人中已超过50%[2]。随着年龄的增加,老年人的适应能力逐渐减弱,睡眠-觉醒节律趋于紊乱,易出现入睡困难、早醒和片段化睡眠。长期失眠降低了老年人自身的免疫力,增加了心血管系统疾病、内分泌系统疾病、呼吸系统疾病等的发病率,更易出现焦虑、抑郁、烦躁等不良情绪[3]。多数老年人选择服用苯二氮类催眠药物来帮助入眠,但此类药物有着成瘾性、耐药性等不良反应,大大降低了老年人的生活质量和幸福指数[4]。

韩旭,江苏省中医院主任中医师,南京中医药大学博士研究生导师,出生中医世家,从事临床工作30余载,对于老年性失眠的临床诊治积累了大量丰富的经验。韩教授对于老年性失眠的病因病机及辨证论治有着独到的见解,现将其从肝论治失眠的经验介绍如下。

1 从肝入手,把握病机特点

1.1 肝失疏泄肝主疏泄,调畅一身气机,推动气血津液的运行与输布。全身气血津液的正常运行都依赖肝之疏泄,从而使五脏六腑得以发挥正常的功能。肝主疏泄,调畅气机,其疏,使气的运行通而不滞;其泄,则可使气散而不郁[5]。所以肝之疏泄功能正常,气机调畅,阴阳气血调和,脏腑相安,故可寐。韩旭教授结合老年人脏腑功能虚损,气血阴阳渐衰的生理特点,提出老年人对于生活环境的变化往往难以快速适应,易致忧思难解,夜难安卧。因此韩教授基于肝失疏泄理论总结出肝气犯土、肝郁化火、痰瘀互结是导致老年性失眠的重要病机。《血证论》载:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。”若情志不遂,肝失疏泄,肝气横犯脾胃,致脾胃功能受损。脾失健运,胃失和降,一则饮食不化,浊邪阻滞中焦,酿生湿热,加之肝郁日久化热生火,痰热胶结,心神被扰而夜卧不安。二则胃失和降,气逆上冲而致夜不能寐。三则脾胃运化失职,气血生化乏源,魂失所养,神魂不宁而夜难安卧。气有余便是火,若肝气不疏,郁滞日久,则化热生火,火热内扰神魂,常致心烦不寐。痰浊、瘀血多因情志拂郁,肝失条达,气血阻滞而成。气不布津,聚而成痰,气不行血,聚而成瘀,痰瘀搏结,扰动心神,影响睡眠。

1.2 肝血亏虚《景岳全书》有云:“盖寐本乎于阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐。”[6]五神可以分为:神、魂、魄、意、志,五神相安,则寤寐有度。肝藏血,血舍魂。肝具有贮藏血液的生理功能,清醒时魂游于目,入寐后魂归于肝,由肝血濡养。若因脾虚化源不足、年老体虚气血亏耗,而致肝血不足,则魂无所居,夜难安寐。

1.3 肝阴亏虚《温病条辨》载:“阳入于阴则寐,阳出于阴则寤。”可见,正常的睡眠是阴阳不断的有规律的转化,入睡为阳气的在外活动状态变为在内的相对静谧的状态,这就是所谓的“阳入于阴则寐”[7]。老年人有着“脏腑由盛转衰,形气渐虚”的生理特点,韩教授认为,老年人脏腑气血阴阳渐衰,尤以肝肾阴虚为主,或因情志不畅,化火伤阴,或因肾阴亏虚,水不涵木而致肝阴不足。肝阴虚不能制阳,难以压制本脏之火,虚火内生,上炎助心火,阴虚阳亢,阳不入阴,则发为失眠。

2 辨证施治,以疏肝、养肝、清肝为法

2.1 疏肝解郁,调畅情志肝为刚脏,喜条达而恶抑郁,主人体内气机的运行,在调节情志活动方面起着重要的作用。《王孟英医案》载:“肝主一身之气,七情之病必由肝起。”失眠与情绪的异常互为关联,情志内伤使肝失疏泄,气机郁滞,成为失眠的重要病因,而失眠也进一步影响了肝气的条达,加重情绪异常,最终造成“气郁-失眠-气郁”恶性循环的局面[8]。肝的生理功能决定其易致气郁的病理特点,《伤寒论·辨不可下病脉证病治》[9]载:“怅怏不得眠”,此处的“怅怏”就是一种闷闷不乐的情绪状态,老年人常性情固执,易因生活小事而产生情绪波动,精神抑郁,从而表现为入睡困难,情绪低落,善太息,胸胁胀痛,舌淡红苔薄白,脉弦。韩教授以疏肝解郁,调畅情志为主治疗,常用小柴胡汤为基础方进行加减,药物有柴胡、白芍、黄芩、大枣、干姜、百合、茯神、牡丹皮、丹参等。内心烦闷者加栀子、豆豉、灯芯草等泻火除烦;失眠伴有心悸或彻夜难寐者,则常加入煅龙骨、煅牡蛎重镇安神。

2.2 清热化痰,疏肝健脾肝主疏泄,条畅气机,而脾胃为人一身气机升降的枢纽,脾的升清功能和胃的降浊功能都依赖肝主疏泄的正常[10]。若情绪异常而致肝失疏泄,肝气横犯脾胃,脾胃气机升降失常,气不布津,聚而生痰生湿,痰湿阻滞,加之郁久化热,上扰心神而致失眠[11]。此类患者常常失眠多梦、头痛昏沉、纳谷欠馨,情绪抑郁、体胖痰多、口苦、舌偏红苔黄腻,脉滑数。韩旭教授提出,对于此类老年性失眠,治疗上强调清热化痰,去除有形实邪的同时,考虑到老年人多虚的生理特点,还需注重健运脾胃,扶助正气,使气血化生有源,自拟清热化痰健脾方,药物有茯苓、枳壳、桔梗、佛手、浙贝母、百合、茯神、黄连、炒薏苡仁、炒白扁豆、柴胡、白芍、焦山楂、焦六神曲等。韩教授认为,很多老年失眠患者常因肝气郁滞,脾胃升降失常而致痰浊内生、清窍失养,表现出头昏、头晕、头痛等高血压之象。《兰室秘藏·头痛》云:“脾胃气虚、浊痰上逆之眩晕,治以半夏白术天麻。”故常配伍半夏、白术、天麻、钩藤、藁本等降压。若有颈项酸楚、关节疼痛者,常加入络石藤、鸡血藤、路路通、桑枝、桂枝等活血通络;痰浊痹阻胸闷胸痛者,常加入瓜蒌皮、薤白化痰通阳。

2.3 清肝泻火,健脾安神肝气郁结日久可化热生火,加之老年人脾胃虚弱,恣食肥甘厚腻之物,进一步加重了体内的痰火,而致火热内旺,循经上扰心神,故而夜难安寐,有时虽能入睡却常噩梦纷纭[12]。此类患者常有入睡困难,夜梦纷纭甚至彻夜难寐、口干口苦、头昏头痛、急躁易怒、耳鸣、纳谷欠佳、舌红苔黄、脉弦数等表现,韩教授常以清肝泻火、健脾安神为治疗大法,方选丹栀逍遥散加减,药物有牡丹皮、栀子、丹参、柴胡、芍药、当归、茯苓、白术、当归、甘草等,还常加入茯神,配伍茯苓通心气于肾,令水火既济,心肾相交而起到宁心安神之功;对于情绪抑郁者加合欢皮解郁安神,起到安五脏,和血脉,令人欢乐无忧之功。对于血虚心神不安者常加何首乌藤养血安神、百合宁心安神。

2.4 活血祛瘀,行气化痰气的升降出入影响机体内水液的输布与运化,若肝失疏泄,肝气郁结,气不布津,阻滞不行,则易聚湿生痰化浊,郁久化热,痰热蕴结,上扰心神而致不寐。痰浊阻滞,进一步阻碍气的运行,使之无力推动血行,聚而成瘀,正如《现代名中医类案选》所载:“谋虑郁结日久,气与血并而为瘀,瘀血不去则眠终不安。”痰浊、血瘀皆为有形实邪,相互搏结,使失眠缠绵难愈。入睡难、夜间易醒、胸闷胸痛、心慌心悸、头重昏蒙、舌暗紫、苔黄腻、脉弦滑为此类患者常见临床表现。韩教授指出,老年患者多数有长期失眠史,久病致瘀,顽疾多瘀,所以在治疗此类失眠时,要注重化瘀化痰以去除体内有形之邪,但同时也要注重条畅肝气,这就是朱丹溪所说的“善治痰者,不治痰而先治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”只有从本质上去除病因,才能使气畅、邪去、眠安。故治疗以活血祛瘀,行气化痰为主,常以百合、珍珠母、合欢皮、何首乌藤、桃仁、红花、川芎、半夏、浙贝母、枳壳、枳实、桔梗为基础方加减。若感疲惫乏力者常加黄芪、黄精补气健脾;痰湿较重者加薏苡仁、白扁豆健脾祛湿。

2.5 滋养肝血,宁心安神肝藏血与失眠关系密切,肝藏血,既可以养心神,又可藏魂,使神魂得安,正常入睡。若因脾胃虚弱、思虑劳倦太过而致肝血亏虚,神无所养,魂无所居,则常表现为失眠多梦、夜间易醒,醒后难寐、面色淡白无华、头昏目眩耳鸣、舌淡、脉细。韩教授根据“人卧血归于肝”“肝藏血、血舍魂”提出治疗需滋养肝血,使肝有所藏,魂有所归,则夜卧能安。常选用四物汤加减治疗,主要组成为百合、茯神、当归、川芎、生地黄、熟地黄、白芍、酸枣仁、柏子仁等。若气血亏虚同见则加灵芝、刺五加、绞股蓝、红景天益气;若伴有下肢酸软乏力者常加牛膝、杜仲补肾强骨。

2.6 滋阴降火,清热除烦《类证治裁·不寐论治》载:“阳气自动而之静,则寐;阴气自静而之动,则寤。”正常的睡眠是自身阴阳有规律的转化,当人体处于阴平阳秘的状态,阳得以入阴而得寐[13]。老年人脏腑阴阳气血逐渐亏损,正气不足,或因外邪、或因七情内伤,易致肝火内生,耗损肝阴,肝肾同源,久之而形成肝肾阴虚之象。阴水亏于下,不能上制心火,心火亢盛,加之肝肾之虚火又循经上扰,而致心神不安,夜难安寐。“虚劳虚烦不得眠”则是张仲景对于此类失眠的高度概括。患者常常有烦热不得眠、盗汗、多梦、腰膝酸软、眼干耳鸣、舌红少苔、脉细数等表现。故治以滋阴降火,清热除烦,常以煅珍珠母、合欢皮、何首乌藤、五味子、百合、茯神、丹参、牡丹皮、栀子、当归、白芍为基础方加减。若大便干结难解者加火麻仁、枳壳、桔梗、郁李仁行气润肠通便;有糖尿病病史者加天花粉、土茯苓养阴生津。

3 医养结合,达阴平阳秘、气血调和之态

3.1 调整阴阳,以平为期韩教授还提出肝失疏泄与肝阴亏虚是导致老年性失眠反复发作的重要原因。在日常生活中,稍有养护不当,则易出现肝气不畅,抑郁难眠之象,或可进一步加重肝阴亏虚,而致阴虚火旺,烦躁难寐。中医强调未病先防,既病防变和愈后防复,韩教授基于“治未病”理论,提倡用药调整应与生活养护相结合,以增强疗效,预防复发。在生活养护上,韩教授注重调整机体之阴阳。正如《灵枢·口问》所言:“阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽,阳气盛,则寤矣。”可见,人体的入睡与觉醒之间的转换,与机体阴阳的盛衰关系密切[14]。《素问·阴阳应象大论》载:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣”,可知老年人阴气渐亏,尤以肝肾阴虚为甚。故韩教授在治疗老年性失眠患者时常注重调阴敛阳,以达到阴阳平衡的目的。此处的调阴敛阳,不仅仅是滋阴养阴,还包括促阳入阴。用药常选择酸枣仁、茯神、何首乌藤等养阴安神之品,同时嘱患者将煅龙骨、煅牡蛎加入其他药中,于睡前1 h服用。在夜间阴盛之际更补阴,同时通过重镇之品制阳敛阳,使阳更好入于阴,使老年人免受入睡难之苦。在生活中,韩教授认为老年人可以通过健康的饮食、适当的运动、规律的作息、平和的心态,以达到阴阳平衡的状态,与自然万物之阴阳相协调,才能从根本上治疗失眠。当人体内阴阳调和,阳能入于阴,阴能纳阳,才能有效改善睡眠,防止复发。

3.2 调畅情志,调和气血韩教授认为,情志因素是促使老年性失眠加重或反复的关键所在,往往随着生活应激事件而增加。很多老年人常因生活琐事而致肝气郁结,表现出郁郁寡欢,或是焦虑急躁之态,日久则气血逆乱,痰瘀丛生,使失眠顽固难愈,反复发作。对于此类患者在遣方用药中,韩教授常用的药对有柴胡-白芍,柴胡轻清辛散,擅疏肝行气,白芍养血敛阴、柔肝和血,两药一散一收,共奏疏肝养阴之效。柴胡-香附也是其常用药对,柴胡可疏少阳经之气,香附香而能窜,两药相配为疏泄肝气之要药。韩教授认为,气的调畅十分关键,故常用枳实-枳壳来宣通上下之气机,枳壳性浮主上,枳实性沉主下,高者主气,下者主血,两药相伍,上下得通,气血得调[15]。在生活养护方面,韩教授提倡患者可适当打太极拳来调和气血,怡情养性;女性患者则可用玫瑰花泡茶来疏肝解郁;嘱患者保持睡前心态平和,可通过泡脚、按摩穴位等方式促进入睡。可见,保持情志愉悦,内心的平和,有助于改善睡眠。

4 典型病案

赵某,女,76岁,2022年7月9日初诊。主诉:夜寐欠佳半年。患者近半年来夜间烦热难寐,入睡时间较长,半夜易醒,醒后难寐,夜梦纷纭,耳鸣时作,伴口苦,夜间盗汗明显,自觉眼干,平素情绪波动较大,颈项酸楚,下肢抽筋偶有,纳食尚可,大便干结难解,舌质红苔黄腻,脉细数。中医诊断:不寐(阴虚火旺证),治以滋阴降火,养血补肝,方药组成:牡丹皮10 g,丹参15 g,焦栀子15 g,煅珍珠母60 g,合欢皮15 g,何首乌藤15 g,醋五味子6 g,柏子仁 10 g,柴胡10 g,炒白芍15 g,路路通10,鸡血藤 15 g,浮小麦30 g,糯稻根20 g,麻黄根20 g,瘪桃干15 g。共14剂,日1剂,水煎服,于饭后和睡前1 h服用。

2022年7月27日二诊:药后患者仍感睡前烦热,入睡渐易,夜间盗汗减少,口苦好转,颈项酸楚、下肢抽筋不显,双下肢轻度水肿。药后大便偏稀,每日1次,舌红苔腻,脉细数。故原方去路路通、鸡血藤,加酸枣仁15 g,知母10 g,川芎6 g,泽兰10 g,泽泻10 g,猪苓10 g,茯苓10 g,继服14剂,服法同前。

2022年8月11日三诊:患者药后入睡困难较前明显好转,睡前烦躁减轻,夜梦及盗汗减少,耳鸣、口苦不显,下肢水肿好转,近期自觉足跟冷,二便尚调,舌红苔稍腻,脉细数。故上方加淡豆豉10 g,桂枝10 g,去泽兰、泽泻、猪苓,继服14剂,服法同前。

2022年8月25日四诊:药后患者夜寐转安,入睡时间明显减少,睡前烦躁已不显,半夜醒后可寐,夜间盗汗减轻,余无不适,二便尚调,纳食可,苔脉好转。上方加炙黄芪20 g。继服14剂,服法同前。3个月后电话回访,患者诉夜寐尚可,无不适,遂未复诊。

按语:《普济本事方》云:“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐,今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也。”老年人具有脏腑气血阴阳亏损的生理特点,此患者平素情绪易于波动,而情绪与肝关系密切。肝气不畅,郁久化热,肝火日久耗伤阴血,阴虚不能制火,火性上炎,内扰心神,发为本病。其表现出的夜间烦热难寐,耳鸣,夜间盗汗,眼干,口苦,舌红苔黄腻,脉细数皆为阴虚火旺之象。故治以滋阴降火,养血补肝。方中牡丹皮、丹参、栀子清热凉血除烦,有清热透邪之功而无伤正之危;合欢皮解郁安神;珍珠母重镇安神,有研究表明,珍珠母的镇静催眠作用主要影响快速动眼睡眠期,还具有抗抑郁的效果[16];何首乌藤养血安神;五味子宁心安神,柏子仁既可起到滋阴止汗安神之效,又有润肠通便之功;柴胡可疏肝解郁,白芍养血敛阴,柔肝缓急,柴胡配伍白芍一散一合,调肝气,养肝血,可使柴胡行其升散之功而无耗伤阴血之弊[17]。患者颈项酸楚、下肢偶有抽筋故加路路通、鸡血藤活血通络;患者夜间盗汗明显,浮小麦、糯稻根、麻黄根、瘪桃干为韩教授自拟敛汗汤中部分药物,具有生津固表止汗之功。二诊时,患者颈项酸楚、下肢抽筋不显,故去鸡血藤、络石藤,仍感烦热,故加酸枣仁、知母、川芎取用酸枣仁汤之意,以清热除烦,养血安神。再加入泽兰、泽泻、猪苓、茯苓取猪苓汤之意以利水消肿。三诊时,患者睡眠稍有好转,水肿不显故去利水药物,睡前仍感胸中烦热,故加淡豆豉配伍栀子,取栀子豉汤之意,以清宣郁热。有研究表明,栀子豉汤可通过多成分、多靶点和多通路发挥治疗抑郁、焦虑和失眠的作用[18]。因患者诉足跟冷,故加入桂枝温助阳气。四诊时,患者睡眠明显改善,余无不适,故加炙黄芪补气健脾,巩固疗效。

5 结语

韩教授从肝论治老年性失眠,认为老年性失眠以肝之郁、热、虚为主,辨证多从虚实入手,对于肝气郁滞、肝火炽盛为本,痰瘀互结、脾胃虚损为标的实证为主失眠,治以疏肝、清肝为要,同时兼顾老年人多虚的生理特点,辅以健脾和胃、补虚安神。对于以肝阴、肝血亏虚为主的虚证失眠,则以养肝补肝为治疗大法。韩教授在临床实践中,辨证灵活加减,用药精准,平调阴阳、巧用药对,调畅情志,医养结合,取得了较为显著的临床疗效。