真菌性肺炎的螺旋CT 影像学特征分析

刘开华

临床上真菌性肺炎较为常见, 且有逐年上升的趋势［1］。引起真菌性肺炎的常见病原体有3 种：第一种是引起组织胞浆菌病的荚膜组织胞浆菌病；第二种是引起球孢子菌病的粗球孢子菌； 第三种是引起芽生菌病的皮炎芽生菌。多数患者仅有轻微症状, 并不知道自己已经被感染, 有严重症状真菌性肺炎的主要原因为长期应用广谱抗生素, 免疫抑制剂的使用, 年老体弱、免疫能力低下［2］。真菌性肺炎的临床表现缺乏特异性,细菌学检查费时, 易延误治疗, 影像学检查可早期发现病变, 但影像学表现具有多样性, 给临床诊断带来困难［3］。本文总结了48 例真菌性肺炎的螺旋CT 影像学特征, 旨在提高临床认知, 避免误诊。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在湖北省仙桃市第一人民医院的医院管理信息系统(HIS)中收集2018 年1 月～2021 年12 月的真菌性肺炎患者48 例, 其中男性31 例, 女性17 例；年龄34～73 岁, 平均年龄62 岁。纳入标准：经细菌学+免疫学检测确诊；经临床治疗明显好转或治愈患者。排除标准：单纯做了螺旋CT, 影像征象考虑疑似真菌性肺炎, 而无细菌学+免疫学检测确诊的患者；未做螺旋CT 检查但经细菌学+免疫学检测确诊的真菌性肺炎患者。

1.2 检查方法 开机自检完成后, 球管预热, 确保CT机性能达到最佳状态。呼叫患者, 接过申请单, 核对患者姓名、性别、年龄、检查部位, 确认准确无误后, 向患者详细讲解此次胸部CT 扫描过程及辐射安全事项。患者认可后, 嘱患者去除金属饰物等影响CT 图像质量的物品, 让患者仰卧于扫描床上, 训练呼吸, 做好辐射防护, 移动扫描床, 内置定位于SN 基线, 确认基线归零。操作台扫描窗口下扫描序参数设定层厚5 mm,螺距为1, 管电压120 kV, 总扫描时间75 s, 视野(FOV)380 mm, 高分辨率0.625 薄层重建, 扫描范围自双肺尖至肺底。扫描完成, 预览图像, 确认合格后, 嘱患者离开, 并告知取CT 报告事项。

1.3 影像学分析 由2 名从事CT 影像诊断9 年的主治医师对患者的影像征象进行分析, 以肺部病灶数目及形态进行分类, 形成统一认识后进行统计；未达成一致性意见的患者, 组织科内同事集体阅片后由科主任签字确认再进行统计。

2 结果

纯多发斑片状病灶患者12 例, 占比25.0%；纯多发结节状病灶患者10 例, 占比20.8%；斑片状病灶+结节状病灶患者14 例, 占比29.2%；结节状病灶+空洞患者6 例, 占比12.5%；单发结节灶患者2 例, 占比4.2%；单发斑片状病灶4 例, 占比8.3%。真菌性肺炎的螺旋CT 影像学表现非常复杂, 单从肺部病灶数目及形态方面就具有显著多样性, 其中以多发斑片状、多发结节状为主。其中斑片状病灶+结节状病灶患者最多, 其次是纯多发斑片状病灶患者, 总体而言多发病灶患者占了绝大多数, 高达87.5%(42/48)；肺部单发病灶患者只有6 例, 仅占12.5%。见表1。

表1 48 例真菌性肺炎患者的螺旋CT 影像征象分析(n, %)

3 讨论

3.1 真菌性肺炎的概况 引起原发性真菌性肺炎的大多数是皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌或粗球孢子菌,其次是申克孢子丝菌、隐球菌、曲菌或毛霉菌等菌属。真菌性肺炎可能是抗菌治疗的一种合并症［4］。真菌性肺炎多为继发性感染, 患者多出现全身性疾病导致机体抵抗力下降, 体内菌群失调或使用免疫抑制剂的基础上发生, 一般抗生素治疗无效, 本组48 例患者均有慢性基础病, 如高血压、糖尿病等。

3.2 真菌性肺炎的临床表现 真菌性肺炎常继发婴幼儿肺炎、肺结核、糖尿病、血液病等, 应用抗生素和激素等为其主要诱因, 这是因为青霉素类抗生素有刺激白色念珠菌过度繁殖的作用, 广谱抗生素抑制体内细菌, 使念珠菌失去细菌的制约, 皮质激素可抑制体内的免疫功能。真菌性肺炎具有支气管肺炎的各种症状和体征, 但起病缓慢, 多在应用抗生素治疗中加剧, 可致发热、咳嗽剧烈、痰为无色胶冻样, 偶带血丝, 肺部听诊可有中小水泡音。常同时伴有其他部位真菌感染病灶［5］, 如鹅口疮为最多见, 可能有皮肤或消化道等部位真菌病。实验室检查, 血常规表现白细胞减少, 血沉可加快, 痰涂片可查到念珠菌发芽的酵母细胞和菌丝, 经细菌学+免疫学检测可确定真菌性肺炎感染菌属类型, 具有较高特异性［6］。

3.3 真菌性肺炎的螺旋CT 影像学表现 大多数真菌性肺炎CT 检查缺乏特征性影像表现［7］, 本次研究中48 例患者中CT 表现有纯多发斑片状病灶、纯多发结节状病灶、斑片状病灶+结节状病灶、结节状病灶+空洞、单发结节灶、单发斑片状病灶等多种影像, 而且这些影像特征在真菌性肺炎病程中可以互相转换,其中以纯多发斑片状病灶、纯多发结节状病灶为多。本组患者这两类占比达45.8%。文献报道［8］侵袭性真菌感染常常以结节为主, 且结节见“日晕征”, 部分结节见空洞, 本组含结节患者的确很多, 占比达66.7%。

3.4 真菌性肺炎转归后的螺旋CT 影像学特征 真菌性肺炎未治疗或治疗不当, 肺部病变可迅速恶化, CT影像表现为病灶数目增多, 边缘出现“日晕征”；空洞增多、增大, 可出现“空气新月征”；小支气管实变,呈“树芽征”, 甚至可能出现肺梗死表现, 可伴有胸腔积液。发现真菌性肺炎后应停止使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等, 加强护理及营养, 进行全身支持疗法, 饮食中要有足够的营养和热量, 注意水、电解质平衡, 必要时输新鲜血液以提高机体免疫力,应用抗真菌药物, 如两性霉素B、5-氟胞嘧啶、大蒜素、球红霉素等, 真菌性肺炎可以得到很好的控制［9］；其好转的CT 影像表现为病灶数目减少, 病灶变小, “日晕征”、“空气新月征”消失, 空洞壁变薄, 空洞内球形体变小直至消失, 胸水减少。

3.5 真菌性肺炎与相似疾病的鉴别诊断 真菌性肺炎CT 影像表现多样化, 几乎囊括了肺部全部基本病变［10］, 临床症状不典型, 胸部CT 表现为肺部斑片状、结节状影, 密度不均, 有时见空洞, 空洞内基本无“液气平”征, 在临床工作中常需要与肺结核、细菌性肺炎、肺癌等疾病进行鉴别［11］。肺结核患者常表现为午后低热、夜间盗汗、食欲不振、体重减轻、咳嗽明显, 肺部病灶以两肺上叶尖后段及下叶背段为主［12,13］；性质多样, 表现为增殖灶、纤维灶、渗出灶、空洞、钙化等多种形式并存或单独存在；形态多样,可有斑片状、结节状、索条状、粟粒状等类型［14］, 可单独或者多发并存；密度不均匀。细菌性肺炎［15,16］患者常起病急, 发高烧, 肌肉酸痛, 白细胞增加, 肺部呈肺叶、肺段分布大片状实变, 密度均匀, 可见“充气支气管征”, 肺门、纵隔一般无移位。肺癌［17］患者多为中老年人, 长期咳嗽、咯血或痰中带血丝, 食欲不整、消瘦乏力［18,19］, 血常规检查一般正常或有贫血表现；肺部可见结节状、块状影, 常见有分叶、脐凹迹, 病灶边缘见毛刺、“胸膜牵拽征”［20,21］、“血管集束征”［22,23］；支气管壁受侵犯, 支气管壁不规则破坏, 管腔阻塞、截断, 腔内外形成肿块［24］, 引起阻塞性肺不张、阻塞性肺炎；可伴有肺门、纵隔淋巴结肿大［25］。临床工作中CT 影像征象结合病史、实验检查大多能将真菌性肺炎与肺结核、细菌性肺炎、肺癌区别开来［26］。

综上所述, 真菌性肺炎的螺旋CT影像学表现多样,以多发斑片状影、多发结节状影为主要特点, 结合临床病史、实验检查较容易作出正确诊断。