ERAS理念在骨质疏松性椎体压缩骨折围术期护理中的应用

李 妍,何海春,曾茂湘

(1.深圳市龙岗区第二人民医院骨科门诊部,广东 深圳 518100; 2.深圳市龙岗区第二人民医院护理部;3.深圳市龙岗区第二人民医院骨科)

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)好发于伴有骨质疏松的中老年,患者往往活动受限且椎体高度下降,临床症状主要表现为骨折节段疼痛,严重时会引发神经症状、后凸畸形问题[1]。OVCF通常采用经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)和经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)治疗,但治疗效果不令人满意,且伴有各种并发症缺陷[2]。因此,亟须采取先进的理念开展OVCF围术期治疗。而加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)作为科学的医疗护理指导理念,已在众多领域应用中取得显著成果[3]。鉴于此,将ERAS理念应用于脊柱外科领域,探讨ERAS理念在OVCF围术期护理中的应用效果,无疑是值得深入研究的课题。

1 对象与方法

1.1对象 收集2018年5月至2021年5月在深圳市龙岗区第二人民医院脊柱科行手术治疗的120例OVCF患者作为研究对象,采用随机分组的方式分为对照组与观察组,各60例。对照组采取常规流程治疗,观察组采取ERAS理念治疗。两组患者的基本资料比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基本资料比较

纳入标准:(1)查体及影像学符合典型OVCF征象;(2)无明显外伤史;(3)骨折椎体疼痛症状明显;(4)签署知情同意书;(5)具有良好沟通能力。排除标准:(1)伴有颅脑、神经、胸、腹损伤;(2)有严重心肺疾病而不能耐受手术;(3)严重肝肾疾病及凝血障碍;(4)脊柱结核或肿瘤等所致的骨折;(5)合并感染;(6)孕妇或不能配合治疗。

1.2治疗方法 对照组OVCF患者采取常规诊疗方法。根据患者术前影像学资料,结合医生经验,选择手术方法(经皮椎体后凸成形术/经皮椎体成形术及穿刺路径,单侧/双侧),并进行人工一次性注射骨水泥。按常规方式实施术后管理,并制定术后康复方案。术后抗骨质疏松治疗方案为“钙尔奇D+骨化三醇+利塞膦酸钠”。

观察组采用ERAS理念指导治疗。

(1)术前阶段[4]:术前宣教层面,由主刀医师、主管护士、麻醉师、康复师共同进行,与患者进行良好沟通,掌握术前心理评估和针对性的心理辅导干预,保证患者具有良好的心理状态,从而减少患者术前焦虑状态。术前评估层面,主管医师进行术前评估,包括术前常规全套检查、手术风险因素与并发症筛查、完善术前相关评分等,排除手术禁忌症,做到有备无患,确保手术安全进行。

(2)手术阶段[5]:与患者展开手术谈话及麻醉谈话,主刀医师、麻醉师、主管护士与患者及家属均在场,并签署手术及麻醉相关知情文件,择期手术。拟定个体化的抗骨质疏松药物治疗方案+OVCF手术方案、选定手术方式(经皮椎体后凸成形术/经皮椎体成形术及穿刺路径,单侧/双侧)、术椎定位、试行复位、建立通道、取标本送检、球囊复位、注入骨水泥、包扎切口。根据患者病情选择合适的术式及穿刺方式,保证患者骨折椎体的修复、减少住院时间及费用。

(3)术后阶段[6]:包括术后当天康复师再次针对患者状况确定术后康复方案、当天或次日进行X线片复查、术后第1天完成首次康复训练、制定术后抗骨质疏松药物治疗方案。根据患者术前相关评估,术前及术后情况给予相应液体营养支持、对症处理。通过物理措施或药物辅助进行并发症预防,康复师视情况将制定的出院后康复计划告知患者,制定不同阶段不同的康复计划。制定随访计划,同时进行满意度与疗效评分,根据定期随访结果进行抗骨质疏松药物治疗方案与康复方案适宜调整。

1.3评价指标 两组患者均进行术后随访,并将两组随访数据进行比较分析。观察评价指标主要包括:术前准备时间、患者总手术时间、并发症发生率、X线暴露时间、单椎体穿刺时间、骨水泥渗漏率。对比评价两组患者的术前、不同术后时间、末次随访术椎高度绝对值以及术椎Cobb角。患者疼痛程度评分应用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)[7];日常活动功能障碍程度评分应用Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)[8]。

2 结果

2.1两组患者手术相关情况比较 两组OVCF患者手术方式、穿刺方式、总手术时间、单椎体时间、透视次数、骨水泥渗漏率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组OVCF患者手术相关情况比较

与术前比较,术后1 d两组的术椎高度均有显著提高,但是从术后1、3、6个月及末次随访,观察组的术椎高度没有明显增高或降低,对照组的术椎高度从术后3个月到末次随访则出现显著下降,即出现了椎体塌陷。因此,与对照组比较,观察组术椎高度维持较好,两组患者在术椎高度比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的术椎Cobb角比较差异也无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者的术椎高度与Cobb角比较(n=120)

2.2两组患者满意度等情况比较 两组患者术前,术后6个月、末次随访的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),而在术后1 d,1、3个月比较差异具有统计学意义(P<0.05),表明观察组能够更快减少患者疼痛。见图1。

图1 两组OVCF患者VAS评分比较

两组患者术前、术后6个月、末次随访的ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05),术后1 d,1、3个月比较差异具有统计学意义(P<0.05),提示观察组在恢复功能上更加快速。见表4。

表4 两组OVCF患者ODI评分比较

两组VAS与ODI评分呈显著正相关,差异具有统计学意义(r=0.363,P<0.001),表明 VAS与ODI评分的一致性较好。见图2。

图2 VAS评分与ODI评分的相关性

两组患者随访时间比较差异无统计学意义(P>0.05);对照组住院时间为(9.9 ± 5.5)d,观察组为(7.3 ± 3.2)d,差异具有统计学意义(P<0.05);观察组发生2例并发症,对照组发生9例,差异具有统计学意义(P<0.05);对照组再骨折发生率为8.3%,观察组发生率为0,差异具有统计学意义(P<0.05);对照组患者满意率为63.33%,观察组满意率为91.67%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见图3。

3 讨论

OVCF作为临床常见的脊柱骨折性疾病,其临床症状主要表现为骨折节段疼痛,严重时甚至会引发神经症状、后凸畸形问题[9]。PKP或PVP手术治疗OVCF常伴有各种并发症问题[10]。因此,本研究探讨了ERAS在OVCF围术期护理中的应用效果。研究结果显示,治疗OVCF围术期,对照组和观察组均取得了明确疗效。在手术总时间、透视次数、骨水泥渗漏率、术椎高度恢复绝对值、术前术后Cobb角上,两组比较差异均无统计学意义,说明采用PKP与PVP手术方式治疗OVCF效果显著[11]。然而,较之于对照组,采用ERAS理念的观察组,在术椎高度、VAS评分、ODI评分比较上效果更优,达到了治疗OVCF围术期快速康复的目标[12]。

ERAS作为先进的指导理念,应用于OVCF围术期护理中具有重要意义[13]。本研究结果显示,较之于对照组15%的并发症发生率,观察组发生率仅为3.3%,但还是出现了并发症问题[14]。而在再次骨折发生率方面,观察组达到了0发生率的理想状况。归其原因,可能在于ERAS无法干预手术操作的突发性,只能通过术后挽救措施[15]。因此,应用ERAS理念干预OVCF围术期护理时,需要考虑和预防手术突发性引发的并发症[16]。为此,在加强ERAS理念指导下OVCF围术期快速康复的过程中,需要做好术前充分准备工作,熟练的手术技能操作,采用神经电生理监测为手术安全保驾护航,以及根据患者实际情况选择适宜的手术及穿刺方式[17]。

综上所述,面对OVCF围术期护理快速康复的过程,ERAS是一种先进的指导治疗理念[18]。ERAS不是具体的操作方式,而是根据患者个体情况、病情本身以及外界环境,为了实现快速康复目标制定的系列个性化手段[19]。在脊柱外科领域中,ERAS尚处于起步阶段,因此在实践细节与临床探索上还值得商榷与改善,而这也是ERAS理念的本质体现,即在对疾病的诊疗中逐步构建完善有序的体系,继而达到减少患者痛苦、提升疾病治疗效果,乃至减轻社会资源负担的目标[20]。本研究随访时间较短,病例样本量较少,只是ERAS理念在脊柱外科领域的初步研究。但ERAS在OVCF围术期的应用效果是确切且安全的,因此,ERAS理念的应用前景与应用领域广泛。