康复训练结合逍遥散干预慢性心脏衰竭伴抑郁状态的临床疗效观察

杜纯（江苏省中医院,江苏 南京 210029）

心脏衰竭又称心力衰竭（心衰），一般意指慢性心脏衰竭，其症状通常包含呼吸困难、过度疲惫与下肢水肿[1]。呼吸困难在运动、平躺与夜间睡眠时容易加重。心衰通常会限制病患行动与运动的可负荷量，即便治疗措施得当，患者的运动量依然受限。随着人类社会生活模式的转变，心衰的发生率逐年上升，对患者日常生活影响愈加明显，除了日常活动功能的下降，还有研究[2]发现，大部分心衰患者存在实质性的心理障碍和生活障碍，以抑郁和焦虑最为多见，因此，临床中有必要对心衰患者实施积极的康复策略，力求在改善患者心功能的同时也改善其负面情绪与生活状况。我科采用中医康复模式干预心衰患者获得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究选取2022年1月-2023年2月于我院心血管病科门诊及住院治疗的心衰合并抑郁状态患者46例，随机平均分为中医康复组与对照组各23例，纳入患者均签署知情同意书并符合纳入与排除标准。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 随机序列与分组 本研究采用随机信封法实施分组，由未参与试验的独立第三方完成。将分配序列放入不透光的信封中，符合标准的患者按入组顺序发放信封。按照1∶1比例分为中医康复组与对照组，两组患者临床资料比较，具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 纳入标准 ①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中心力衰竭相关诊断标准[3]；②符合《国际中医临床实践指南首发抑郁症（2019-10-11）》[4]中抑郁症相关诊断标准；③所有患者均自愿加入且签署知情同意书。满足以上所有条件方可纳入。

1.4 排除标准 ①伴有严重心功能不全（EF小于40%）；②伴有严重的器质性疾病；③具有急性心肌梗死病史；④既往有或现在有精神病史，需服用药物治疗的患者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥对于无法完全配合调查及病历资料填写不全、不够详细以至于影响判断者。凡具备上述任意一项者需排除。

1.5 康复训练方案 两组基础治疗均为心衰患者常规用药与护理。中医康复组方案如下：所有患者在入院和出院时均经过专业康复师评估身体状况，行运动前检查，满足基本身体条件后再进行训练，根据每位患者情况不同，安排每周3-5次规律运动，运动过程中监控心电图与血压变化，实时调整。主要运动方式包含：①热身运动：让患者在跑步机上慢走，启动心肺、肌肉组织，兴奋大脑神经中枢，预防运动后肌肉酸痛；②有氧运动：间断性、持续性或间歇性的快走、慢跑、踩单车训练，逐步增加心肺功能，减少心脏危险因素；③舒缓运动：在有氧运动后继续衔接慢走，以维持心肌灌注，避免发生运动相关的心脏不良反应；④肌力训练：指导患者进行8-10组涉及大肌群的肌力训练，加强心肌收缩力，降低运动造成的心脏负荷；⑤活动度训练：指导患者行软组织拉伸、柔软体操等运动，增加人体各主要关节的活动度，并视患者情况增加平衡训练。

每周由康复训练师对患者进行肢体活动度的评估，并根据每周测试结果、个人能力进步程度决定是否调整下周训练方案，指导患者养成居家运动习惯，并反复告知患者及家属安全运动的强度设定以及运动安全注意事项，帮助患者在完成院内训练目标后转换为居家维持训练，培养良好的生活习惯。

中医康复组在康复训练的基础上还加用逍遥散，用药剂量为每日两次，每次3克。于饭后1小时温开水送服，1个月为1个疗程，共服用3个疗程。

1.6 观察指标 ①采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17项）评估患者在康复疗程前后的抑郁情绪变化情况[5]，根据量表分数的变化评估疗效，见表2。②采用简明36项健康问卷（SF-36）评估患者康复前后生活质量改变情况，共分为8个子项，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面，评分越高代表生活质量越好[6]。③使用多普勒超声心动图仪评估患者心功能，检测患者治疗前后的左室射血分数、左室舒张未期内径变化。以上所有指标均在入组与治疗后3个月检测。

表2 汉密尔顿抑郁量表疗效评定标准

1.7 统计学方法 通过SPSS20.0进行统计分析，计量资料采用（均数±标准差）表示，两组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 抑郁情绪评估 两组治疗前的HAMD17评分无显著差异，而在治疗后，中医康复组与对照组抑郁评分均显著下降，但中医康复组较对照组下降更为明显，差异具有显著统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后HAMD17总评分比较(,分)

表3 两组治疗前后HAMD17总评分比较(,分)

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2.2 疗效评估 经卡方检验，中医康复组的疗效明显优于对照组，具有显著统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组疗效比较

2.3 生活质量评估 经t检验后，两组治疗后SF-36健康问卷8个方面评分均明显高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），与对照组比较，中医康复组在生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感智能与精神健康方面改善更为显著，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组治疗前后SF-36评分比较(,分)

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2.4 心功能评估 治疗后，中医康复组左室射血分数大于对照组，左室舒张末期内径小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组治疗后心功能比较()

表6 两组治疗后心功能比较()

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3 讨论

胡大一教授提出了“双心医学”理念，“双心医学”这一理念从根本上突破了单纯以生物医学为角度的局限性，推动了由单纯生物医学模式向心理-生物-社会医学综合模式的实践转变[7]。也正因如此，患者罹患心脏衰竭伴抑郁状态的现象逐步引起医护人员的高度重视，尤其是老年群体，其心脏等脏器功能已逐渐衰退，更容易产生不良的负面情绪，如果不能及时实施康复治疗或康复效果不佳，可能会危害患者身心健康甚至是生命安全。因此，及时和积极的康复干预对于改善心衰患者的症状、心理状态和生活状态具有显著的作用。

目前临床上对于心衰伴抑郁的患者常用一线药物是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂[8]，例如舍曲林、氟西汀等，虽然部分药物对于抗抑郁和焦虑的效果较为明显，但是其副作用也同样突出，常可引起睡眠过多、反应迟钝、头晕、头痛、注意力不集中等，还可能诱发癫痫、血清素综合征或其他神经系统症状的发生，因而这些药物并不适用于所有患者，寻求安全有效的中医抗抑郁治疗方案是一种很好的补充和替代选择[9-10]。本研究选用的逍遥散是治疗郁证的经典方剂，近年来的研究显示其在抗抑郁方面具有较好的有效性与安全性，具有不错的研究和实用价值[11]。此外，从中医理论上而言，抑郁症属于中医“郁证”的范围，基本病因为“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端”。情绪的不确定性很有可能引起许多其他的疾病，《医贯》中论述“凡郁皆肝病也”[12]，认为郁证应该责之肝，而《灵枢·本神》云“肝气虚则恐”“心气虚则悲”[13-14]。表明肝气不疏容易使得心气虚弱，久之则运血无力，血流不畅，发为心衰之证。反言之，心衰之后，素体气虚，子病及母，则肝气愈发不疏，郁证持续加重[15]。因此我科在设计中医康复方案时充分考虑了心肝的母子相及关系，以逍遥散为基础治疗，配合康复训练方案能起到事半功倍的作用。

研究结果中，HAMD17评分以及疗效结果均显示中医康复组对于患者抑郁情绪的改善作用更为显著，而根据心功能的评估结果来看，中医康复组左室射血分数明显大于对照组，左室舒张末期内径小于对照组，说明了随着康复训练的完成，患者心功能得到了较为明显的改善，比单纯使用常规西医药物治疗更为有效。同时，结合两者心功能与抑郁结果可知，心衰患者的临床症状与抑郁情绪很可能是存在密切联系的，古语云“心气虚则悲”“邪之所在，皆为不足”就叙述了这一现象[16]，故而心衰患者自身心气、心阳的虚弱是郁证发生的潜在内因，通过调节心功能也能改善患者抑郁情绪。SF-36积分结果显示，两组患者在治疗后的各子项指标较前均有显著提升，而中医康复组的改善更为明显，这一结果说明康复训练能够有效提升患者日常活动能力，并且进一步增加患者的正面和积极情绪。综合本文结果来看，中医康复训练方案结合逍遥散是基于对心衰和郁证病机的深刻把握，在疾病防治中具有显著作用。

本研究经过随机对照试验的方法观察中医康复治疗方案对于心衰伴抑郁患者的疗效，发现康复训练结合逍遥散能够有效改善患者心功能、抑郁情绪与生活质量，疗效确切，值得推广。但本研究也存在一定局限性，因为伦理方面的原因，本研究无法将试验进一步设计为盲法，无法消除患者由于心理暗示带来的疗效，在以后的研究中需对这一问题进行改进。