名中医周惠芳基于“肾主水司二阴”论治绝经生殖泌尿综合征

陈 星,周惠芳

(南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029)

绝经过渡期及绝经后期是女性特有的生理时期,这一时期由于卵巢功能衰退,雌激素水平波动性下降引起血管舒缩功能、生殖泌尿功能、躯体及精神心理等方面的一系列证候[1]。绝经生殖泌尿综合征(Genitourinary syndrome of menopause,GSM)是指此期妇女因性激素水平降低引起的生殖道、泌尿道萎缩以及性功能障碍等症状和体征的集合表现。GSM生殖系统症状包括外阴干涩、烧灼、瘙痒以及阴道缺乏黏液所致的性欲减低、性交痛等性生活障碍;泌尿系统症状包括尿急、尿痛、反复下尿路感染等[2-3]。现代医学对仅有GSM症状患者建议局部雌激素制剂、润滑剂和保湿剂、激光治疗、抗菌消炎等治疗方式[4],合并全身症状的GSM患者以绝经激素补充治疗为主,疗效确切,但需严格把控适应证及证,疗程中密切关注监测其不良反应。临床中发现对激素治疗有顾虑的患者更倾向于中医中药治疗[5]。中医多将该病归属于“绝经前后诸证”“阴痒”“带下病”“淋证”等范畴,从整体角度出发调节机体内环境,安全性高[6],优势显著。周惠芳教授,江苏省名中医,师从国医大师夏桂成,临床擅用经典名方化裁通变,尤为重视《傅青主女科》诸方,对书中理论方药的临床应用详明通透。结合多年临床经验,根据绝经期女性的生理特征,基于“肾主水司二阴”理论论治女性绝经生殖泌尿综合征,师古不泥古,选方用药每每平中见奇。笔者有幸侍诊在侧,现将周师基于“肾主水司二阴”论治绝经生殖泌尿综合征经验介绍如下。

1 理论渊源

1.1 肾主水,受五脏六腑之精而藏之 《素问·上古天真论》云：“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”,肾藏精,精有先后天之分,生殖之精即先天之精,禀受于父母,藏于肾中,后天之精由脾胃传输至五脏六腑,部分贮藏肾中,充养先天。肾为水脏、膀胱为水腑、三焦为水道,肾以水脏领水腑而行水道,共主机体水液代谢。“肾者水脏,主津液”(《素问·逆调论》),津液是机体一切正常水液的总称,包括机体产生的各种分泌物。张景岳在《类经》中指出：“肾者水脏,精即水也”,认为肾主水藏精,精水同源而合一,肾精充盈方能濡养诸窍,肾精转化为肾阴肾阳肾气,进一步调节全身水液代谢[7]。“肾者,至阴也。至阴者,盛水也。”(《素问·水热穴论》),“水曰润下”,周师认为肾为阴脏藏精主水,水性滋润、下行,肾精充足,真阴不亏,阴阳相济,则肾之潜藏、蒸腾、气化之功方可无恙。

1.2 肾寄窍于二阴 肾司二阴的说法始载于《内经》,“北方黑色,入通于肾,开窍于二阴,藏精于肾。”(《素问·金匮真言论》),“肾……其主二阴”(《素问·五常政大论》)。关于《内经》中“二阴”所指,现尚无定论,一般认为其代指前后二阴,前阴具有生殖和排尿功能,后阴即肛门,具有排泄粪便的功能;有学者考证《内经》中“二阴”含义,指出书中并无后阴的记录,《五脏别论》中称后阴为魄门,故关于肾开窍于二阴的认识,尚不能确定指前阴、后阴,认为肾开窍于二阴指肾开窍于男性、女性之前阴[8]。周师以为精气溢泻与尿液排泄均由前阴出,前阴又有外肾之称,似可推论曰肾主前阴。肾藏精,身之本也,肾主生长发育、主生殖、肾精充养官窍,濡养阴户。肾合膀胱,膀胱者,津液之府,膀胱开阖正常,肾阳蒸腾气化、肾阴滋润滑利、肾气固摄有度,则小便如常。

2 从“肾主水司二阴”阐释病因病机

绝经生殖泌尿综合征在临床症状上以生殖和泌尿系统分而论之,生殖、泌尿系统属于“前阴”。基于“肾主水司二阴”理论,周师认为肾主水,主藏精,尿液与精液的正常排泄赖于肾阴不亏、肾阳不衰、肾气不虚。《诸病源候论·妇人杂病诸侯》载：“肾荣于阴器,肾气虚……风邪所乘,邪客腠理,而正气不泄,邪正相干,在于皮肤故痒”,女子七七之年,历经经孕产乳,天癸趋竭,肾精亏耗,水火失调则影响生殖功能,出现经少闭经、阴道干涩、痒痛难当,行房困难、性欲减退等生殖系统症状。绝经女性阴不足者在前,阴损及阳,阴阳两虚,因肾阳虚衰,津液从胃摄入、经脾运化、肺宣发肃降,至肾蒸腾气化无力,气不化水,体内津液代谢失常。肾与膀胱相表里,《诸病源候论》云：“肾虚则小便数”,又云：“诸淋者,皆肾虚而膀胱热也……劳淋者,谓劳伤肾气,生热而成淋也”,故症见尿频尿急尿痛,尿路感染反复发作,或夹湿夹热,或夹瘀夹火,此之谓泌尿系统症状。周教授认为该病溯本于肾,均属肾精虚衰的外在征象,因虚致实,虚实夹杂,涉及他脏,临证须辨证论治,不能拘于一脏一腑。

3 基于“肾主水司二阴”治疗GSM的治法方药

3.1 益肾开郁,以补为要——益经汤加减 益经汤出自《傅青主女科》女科上卷调经篇,此方心肝脾肾四经同调,组方精妙。傅氏对年未老经水断之病因病机辨析鞭辟入里,别与他家：“经水早断,似乎肾水衰涸,其实心肝脾气之郁。盖以肾水之升,原不由于心肝脾;而肾水之化,实有关于心肝脾。使水位之下无土气以承之,则水滥灭火,肾气不能化;火位之下无水气以承之,则火炎烁金,肾气无所生;木位之下无金气以承之,则木妄破土,肾气无以成”,此论精彩绝伦,治疗未老经先断者不以滋阴养血为第一要义,而以散心肝脾气以达精溢经水通为立论,认为心、肝、脾气之郁导致肾气郁而不宣,指出“治法须清散心肝脾之郁,而大补其肾水”。“郁”之为病最早见于《素问·六元正纪大论》,周惠芳教授认为此篇行文虽似置肾于心肝脾之后,观其用药其实不然,行文旨在强调心肝脾肾相互协调、相互依存的关系,指出多脏同调和条畅气机之必要性,益肾开郁,仍以补为要,临床加减化裁治疗绝经生殖泌尿综合征属肾虚夹郁者：熟地滋培肾水,益精填髓,伍白术健脾益气,用量为最,使先后二天互生;白芍柔肝、柴胡疏肝、杜仲温补肝肾,此三味共散肝气之郁;酸枣仁、丹皮、当归同归心经,养心活血,此三味开心气之郁[9];人参、沙参、山药同用健中州脾土,使脾之郁不得见,沙参一味清养肺胃,《内经》有言：“诸气愤郁,皆属于肺”,另寓气阴双补,培土生金之意,别出心裁。年未老而经水断指女子年岁未至七七,天癸却已趋竭,元阴元阳衰,各脏受累,此属现代医学早衰类病,即我们临床常见的早发性卵巢功能不全、卵巢储备功能不全等,益经汤治疗颇有效验[9-11]。

绝经生殖泌尿综合征属中医绝经前后诸证范畴,与早衰类病有异曲同工之处,均由真阴不足,气血阴阳失调而起。周师匠心独运,临证用益经汤加减化裁治疗GSM生殖系统症状明显者,使肾阴肾阳得养,心肝脾气得舒,患者药后可见阴道分泌物较药前增多,虽不至“津津常润”,却可使带化有源,明显缓解阴道干涩及局部疼痛刺激感[12]。推而论之,此方辨证加减亦可用于治疗手术切除卵巢或盆腔放疗后、席汉综合征、围绝经期外阴色素减退性疾病等症见带下几无,阴道干涩患者。周师随证酌情加减,多加用酒黄精、仙灵脾、百合等药。黄精性甘质润,归肾、脾、肺经,实验研究表明黄精可增加卵巢CYP11A1、CYP19A1、P450 17A1蛋白表达,对卵巢功能有良好的改善作用[13];仙茅味辛性热,温补肾阳,VIJAYANARAYANA等[14]通过大鼠实验研究发现仙茅醇提取物能够促进子宫内膜生长、增加阴道角化、提高子宫质量,具有雌激素样活性。

3.2 益肾健脾,清利湿热—易黄汤加减 易黄汤出自《傅青主女科》上卷带下篇：“补任脉之虚,而清肾火之炎……此不特治黄带方也,凡有带病者,均可治之。而治带之黄者,功更奇也。盖山药、芡实专补任脉之虚,又能利水,加白果引入任脉之中……黄柏清肾中之火也,肾与任脉相通以相济,解肾中之火,即解任脉之热矣”,此方具有固肾止带,清热祛湿的功效[15],临床上被广泛应用于带下病、妇科炎症、HPV感染等,周惠芳教授临证用该方不局限治疗于湿热带下类病,常用之合六一散以补为先,清补兼施,利下行水道,清下焦湿热,治疗绝经生殖泌尿综合征以泌尿系表现为主诉就诊者,即绝经过渡期及绝经后期症见尿频、尿急、尿痛、反复尿路感染者。肾与膀胱通过经脉互为络属,互为表里。膀胱贮尿、排尿功能皆赖肾之气化功能,膀胱郁热,气化失司,则膀胱开合失度出现小便频数淋涩等不适,《类证治裁》曰：“肾有二窍,一溺窍,一精窍,淋在溺窍,病在肝脾”,足厥阴肝经,循股阴,入毛中,环阴器,抵小腹。肾虚水不涵木,脾虚酿生湿邪,湿随肝经下移酝久生热,《素问·太阴阳明论》云：“伤于湿者,下先受之”,下焦湿热煎熬肾阴,湿热为患如油入面,症见尿急、尿痛、尿路感染反复发作[16]。

周惠芳教授认为GSM泌尿系统症状为著者湿热虽甚,却不得单以肝经湿热辨用龙胆泻肝汤类苦寒清利之方,犯虚虚实实之错。易黄汤培补脾肾,滋水涵木,益肾为主,兼顾肝脾,清利之品只黄柏车前耳,扶正基础上加以清利。现代药理研究表明黄柏、车前子、甘草等药均对泌尿系致病菌有不同程度的抑菌、杀菌作用[17]。周师临证根据湿热程度酌加六一散,六一散由滑石、甘草两味药以6∶1的比例组成,滑石入太阳经,淡渗之力强而主癃闭,甘寒而滑,寒则清热,滑则利窍,恰如其分,合甘草通淋渗湿[18],能够明显缓解小便不适症状。西医治疗此病虽能取得短期疗效,但存在耐药、复发率高等问题,GSM泌尿系统症状属中医“淋证”范畴,属“淋”又非平常之“淋”,中医中药能够把握女性特殊时期的气血阴阳特征,加减配伍,治病必求其本,个体化用药,不一概而论,终棋高一着。

3.3 宁心安神以蠲痒痛 《黄帝内经》病机十九条指出：“诸痛痒疮,皆属于心”,心主血藏神,心血运行周身濡养脏腑经络;心主神识感知,疼痛、瘙痒、疮疡类症之病机与心密切相关[19-20]。《类经》云：“魄之为用,能动能作,痛痒由之而觉”。心为阳脏主火,刘完素在《素问玄机原病式》中进一步阐释道：“人近火气者,微热则痒,热甚则痛,附近则灼而为疮,皆火之用也” ,心火亢盛,耗伤营阴,导致气血不和、肌肤失养则瘙痒不适。心肾两脏精血同源,精神互用,围绝经期女性大多癸水之阴亏虚,心火之阳亢盛,营卫不从加之七情过极由此症见心烦易怒、痛痒难当等症[20],多辨为心肾不交证型。临床处方用药除益精养血之品外,可辨证之虚实,伍以宁心安神类药,心血亏虚者取酸枣仁、龙眼肉、制远志等养心安神;心火亢盛者用莲子心、黄连、淡竹叶清心安神,于脾胃无碍者亦可酌加龙齿等重镇安神类药。

3.4 内外同治以获良效 “治外必本诸内”,周惠芳教授认为绝经生殖泌尿综合征患者为下生殖不适症状所扰,病位局限,如能在口服中药或西药的同时,辅以局部熏洗,内外同治,或可收效更佳,临床常用苦参凝胶、皮炎洗剂等治疗症见湿邪下注或湿蕴化热患者。现代研究表明苦参的主要活性成分苦参总碱具有抗菌抗炎、解热镇痛、调节免疫、抗肿瘤等药理活性[21]。研究表明苦参凝胶对比甲硝唑治疗萎缩性阴道炎疗效相当[22],苦参凝胶联合雌激素治疗萎缩性阴道炎显愈率优于单用雌激素[23-24]。或予江苏省中医院自制外用药皮炎洗剂熏洗外用以达清热燥湿、杀虫止痒、散瘀通经之功[25],缓解患者生殖泌尿系痒痛不适感。皮炎洗剂药物组成包括大黄、关黄柏、苦参、黄芩,每取100 ml用热水稀释至1000 ml,先熏后洗,较苦参凝胶使用操作更为简便,较之西药激素更为安全廉验,临床使用率高,疗效反馈佳。

4 验案举隅

患者,邹某,女,47岁,2022年 9月20日初诊。主诉：阴痒、阴道涩痛间发作半年余。生育史：1-1-1-1,初潮14岁,经期5 d,月经周期23～27 d,量少,色红,无血块,不痛经,经前轻微腰酸乳胀。末次月经：9月 6日,5 d净,量色质如常。患者自诉近半年出现阴道干涩疼痛、阴痒、带下量多等不适间作,初未予重视,2022年7月曾至外院就诊,先后予乳酸菌阴道软胶囊、双唑泰阴道软胶囊、糠酸莫米松乳膏、普罗雌烯乳膏外用,效果欠佳。刻下：带下量多,色黄,阴痒不适,稍异味,自觉阴道干涩,时有牵扯痛,同房后加重,劳累后腰酸隐隐,平素不怕冷,烘热汗出不显,诉晨起口干口苦,情绪急躁,健忘,纳可,夜寐欠安,二便尚调,舌边尖红,苔薄黄,脉弦细。抗缪勒氏管激素测定3.04 ng/ml;白带常规检查：清洁度Ⅰ,白带过氧化氢浓度 +↑,余未见明显异常。妇科检查：外阴;已婚式;阴道,畅,中等量淡黄色分泌物;宫颈,轻炎;宫体,前位,常大,质中,活动度可,轻压痛;附件,双侧附件未及异常。西医诊断：阴道炎;中医诊断：阴痒,辨证为肝肾亏虚,湿热下注,治以补肾疏肝,清热祛湿。处方：熟地黄、麸炒白术、陈皮、麸炒白芍、柴胡、杜仲、酸枣仁、当归、麸炒苍术、盐黄柏、知母、地骨皮各10 g,米炒党参15 g、煅龙齿20 g。14剂,日1剂,早晚分服,另予皮炎洗剂2瓶熏洗外用。嘱患者条畅情志,清淡饮食,规律作息。2022年11月9日二诊：末次月经：10月31日,6 d净,量少,余如常。患者诉药后带下量较前减少,色白,阴道干涩疼痛感有所缓解,阴痒减轻,仍感腰酸,口稍干,情绪尚调,纳可寐安,二便调。效不更方,嘱其原方续服14剂。2022年12月13日三诊：末次月经：11月28日,5 d净,量较前稍多,色暗红,余如常。诉阴道涩痛较前明显好转,阴痒不显,无异味,腰酸、口干等症明显减轻。原方去苍术、黄柏,加酒萸肉、巴戟天、丹参、茯苓各10 g。后每随症加减,间断服药半年余,诸证见轻。

按语：患者年近七七,天癸渐竭,阳明已衰,肝肾不足,伴见下焦湿热,选方用药仍以补为主,以清为辅。患者精血两亏,冲任血虚,濡养无力,血燥生风,风动则痒,出现月经渐少、阴痒阴痛等症状;脑为髓海,元神之府,肾精生髓,上充髓海,使人耳聪目明,思维清晰敏捷,肾精不足,髓海失养则失眠健忘,记忆力下降。湿邪循肝经下注,出现带下量多色黄伴异味。肾虚则腰酸,熟地、杜仲为先滋肾养阴,知母、地骨皮清虚热,使无销铄肾水之患;傅氏亦有言：“脾胃健而生精自易,是脾胃之气与血,正所以补肾之精与水也”,故以党参、白术、陈皮健后天脾土补养先天;肝失疏泄则见口苦、情绪欠佳,柴胡疏肝、白芍柔肝,此以抑木扶脾;煅龙齿、酸枣仁安神助眠。初诊时患者带下量色异常,结合舌脉,兼有湿热之邪,故以益经汤加减治疗,酌加黄柏、苍术清热燥湿,联合中药熏洗养血活血,内外同治,疗效佳,三诊时诸证较前均向好,下焦湿热症状已不显,清补侧重以虚实为据,故去苍术、黄柏,以大补肾水为主,加巴戟天之温,使阳生阴长,共安肾宫。

5 结 语

肾藏精主水,肾之精血充盈,荣养官窍,维持官窍正常功能。绝经过渡期及绝经后期女性癸水不足,多见肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚、心肾不交等证型,伴见全身症状者周师临证常用自拟方-益肾宁心方,辨证加减,改善患者心烦不寐、夜间盗汗、口干咽燥、情志失常等症;以生殖或泌尿系统不适求诊,不伴见全身症状,临床诊断符合绝经生殖泌尿综合征者多用益经汤或易黄汤加减配合使用中药熏洗治疗。选方用药思路多来自《傅青主女科》,周教授认为该书是一部极具临床价值的中医妇产科学专著,书中论治妇科疾病多从脏腑五行,气血阴阳审证求因,见解独到,用药精简、配伍得当,为现代妇科临床提供了宝贵的学术依据和理论经验,值得我们反复挖掘研读,灵活运用于临床。