莫日根教授基于五运六气论治便秘经验*

安大伟 史圣华 李晓丽 徐 铭 莫日根,4△

莫日根,男,主任医师,教授,硕士生导师,内蒙古第十二批“草原英才”工程高层次培养人才,首届内蒙古自治区人民好医师,青城健康卫士团队成员,内蒙古自治区中医药中青年领军人才。全国名老中医药专家传承工作室负责人,全国老中医药专家学术经验继承人,国家住院医师规范化培训优秀教学主任。现任中国中医药研究促进会中医全科及养生分会副会长,中华中医药学会肛肠专业委员会委员,内蒙古自治区医师协会中医分会会长,内蒙古自治区中医药学会医务工作管理分会主任委员。从事脾胃及肛肠疾病的诊疗、教学、科研工作20余年,主持多项科研课题,发表学术论文42篇,出版专业书籍7部。

便秘是临床上的常见多发疾病。中国成人便秘发病率为4%～6%,并随年龄增长而升高,60岁以上人群患病率可达22%,且女性多于男性[1]。便秘属小疾,迁延日久易诱发一系列肛肠疾患;造成焦虑抑郁等负性精神心理;增加心脑血管疾病患者的心脑血管重大意外事件风险,严重影响患者生活与工作质量,应及时治疗[2]。中医学认为,便秘病机核心为大肠传导失司,肠腑气机不畅,与体质禀赋、感受外邪、饮食不节、情志不畅等先后天因素密切相关。莫教授临证注重“天人相应”这一整体观念,认为五运六气学说中气化理论、运气病证纲领、气象学、运气养生理论与便秘的诊治、预防相契合,便秘的治疗中灵活运用运气理论,临床疗效较好。现将莫教授运用五运六气理论治疗便秘的临证经验总结如下。

早在《黄帝内经》中就指出便秘病位在大肠,与脾、胃、肾、肠等脏腑相关。《诸病源候论》中“肺与大肠合”理论及叶天士所云:“肝病必犯土……便或溏或不爽”,表明便秘相关脏腑通过五行生克制化关系相互关联,《伤寒杂病论》指出了六淫邪气及机体脏腑虚实与便秘发病机制的相关性,而五运六气学说就阐述了五行、五脏、五志、五季、六气的生克制化关系及天地之气对脏腑影响的周期性变化,是《黄帝内经》病机理论中对“天人合一”这一阴阳五行学说的集中体现[3],《医学入门》[4]中也有:“经络明,认得标;运气明,认得本”的论述,因此莫教授提出,便秘的诊治要综合考虑气象变化、气候特征,了解天地之气的气化偏性对机体及便秘发病的影响,以更全面地分析病因病机,完善治法治则,提高便秘治疗效果。

1 天人相应 依五运六气察源识机 治便秘于势

五运即木、火、土、金、水,结合天干以推测岁运。六气即风、寒、暑、湿、燥、火,配地支来推测司天、在泉之气和6个时段的气候变化规律,主气次序与五行相生顺序相同,每年固定不变;客气次序与年份岁支有关,以厥阴风木→少阴君火→太阴湿土→少阳相火→阳明燥金→太阳寒水的顺序迁移,从运与气之间,观察其生治与承制的关系,判断该年气候的变化与疾病的发生,是预防疾病发生及临床诊疗思路的重要参考。结合时下(2022年)五运六气特征:壬寅年岁木太过,脾土受邪,肺金受侮,少阳相火司天,厥阴风木在泉,须防肝、脾、肺脏诸证。而便秘的病机与肝之疏泄、脾胃运纳、肺下施魄门密切相关,且壬寅年在运气同化中属同天符之年,岁木太过与在泉之气五行均属木,运与气相会,彼此没有胜复,形成一年中肝木偏旺,一气独胜的异常气候现象,易致人体肝气疏泄失司,横克脾土则脾胃运纳失常,上刑肺金则津液输布不及,更容易形成腑气不通,津亏肠燥,糟粕不出的条件,因此莫教授提出以肝木为基论罹患疾病,从抑木调肝、清利湿热、提壶揭盖三方面着手论治壬寅年便秘。

1.1 壬寅之年 岁木太过 抑木调肝治便秘《素问·气交变大论》曰:“岁木太过,风气流行,脾土受邪……上应太白星”。风气盛行,与岁运相对应的肝脏即可发病。自辛丑年大寒至本年春分为初之气,客气少阴君火加临主气厥阴风木,风火两燔;三之气(小满至大暑)主客少阳相火叠加,风火相煽,会出现情绪易激易怒、眩晕等症状,亦会影响到脾胃、肺肠等脏腑气机升降,莫教授认为时令肝木偏性是壬寅年便秘发病的自然诱因,治疗时常配伍醋柴胡、白芍、川楝子、郁金等,发挥“木郁达之”之意,疏肝理气,清降肝火,减弱五运六气偏性对相关脏腑的影响,对肠中积滞,莫教授常以火麻仁、柏子仁、桃仁、瓜蒌、枳实、厚朴、槟榔等润肠行气为主,一方面是壬寅年导致便秘发病的自然之气多责之相火、风木,对应于脏腑则责之于肝,肝火得清、肝气得疏有利于肠腑气机通畅;另一方面促进恢复大肠自主传输功能,以防药物依赖。同时少佐健脾益肺的党参、太子参、白术、桔梗、杏仁等,防肝木乘脾侮肺,是据五运六气之意,预先顾护偏弱脏腑功能,发挥“先安未受邪之地”的作用。

1.2 木郁土壅 湿热蕴生 清利湿热治便秘岁木太过,肝木独盛,风气流行则脾土易受侵害,土气无权则患消化不良性疾病的几率增加,便秘便属其一。壬寅年脾气的激发和推动受到肝木抑制,木郁土壅,水液代谢失衡酿生水湿痰饮,湿与热结则难分难解,故有便意频数、肛门灼热、便而不爽等症状。此年春风至小满为二之气,客气太阴湿土加临主气少阴君火,雨水多,湿气盛,火被湿遏,易成湿热,莫教授认为此时的湿热蕴结便秘实则木郁土壅,须从肝脾论治,抑木扶土,清利湿热。方药可予四逆散、四君子汤、四妙散加减,配伍郁金、香附、黄芩、栀子、砂仁、厚朴、白扁豆等加强抑木调肝、清热燥湿、健脾行气之力。肝木得疏,脾气得健,气机通畅,则湿热除,肠腑通利。四之气(秋风至小雪)燥金之客加临湿土,湿燥掺杂,健脾利湿基础上少佐桔梗、杏仁作为诸药舟楫,培土生金,顾护肺脏。

1.3 木亢侮金 宣上通下 提壶揭盖治便秘壬寅年少阳相火司天,火气下临,肺脏之气上从天气,燥金之气起而用事,火热烧灼,革金且耗。肺为娇脏,外邪侵袭必先受之,肺合大肠,五行属金,壬寅年肝木独盛,上刑肺金,耗灼肺阴,气机通降与津液传输均受影响,腑气不通,肠道失于濡润,糟粕不出发为便秘。莫教授认为,木火刑金导致的津亏肠燥便秘,治疗可从清肝泻火,宣降肺气,清肺润肠着手,重视肝肺两脏在壬寅年便秘发展中的影响,上焦气机宣畅则下焦肃降正常。五之气(秋风至小雪)虽燥金为主气,但有太阳寒水加临,此种情况较少见;终之气(小雪至大寒)风木之客加临太阳寒水,冬行春令,则多出现上述情况。莫教授临证中依“提壶揭盖”法自拟方:柴胡、白芍、桑叶、黄芩、紫苏子、枳实、郁金、栀子、火麻仁、柏子仁、杏仁、瓜蒌、厚朴、槟榔、酒大黄、麦冬、甘草。以清肝火降肝逆,润肺燥肃肺气,即达到“上窍开,下窍通,上源润,下源滋”便秘自除的效果。

2 气机为本 据五运六气疏润相济 治郁秘各得其所

莫教授临证发现,便秘患者常存在情志不畅的现象,病机多责之于气机失调。壬寅年岁木对肝脏气机的影响在精神心理情绪方面表现也较明显。有研究明确了便秘患者具有较高的焦虑、抑郁倾向,较男性来说,女性更容易产生[5]。焦虑、抑郁等负性精神心理因素会引起肠炎、便秘等胃肠疾病,女性更加敏感[6,7]。《黄帝内经》中就有情志不遂,肝失疏泄则肠腑通降异常的描述。现代医学脑肠轴理论也论证了便秘与焦虑、抑郁、精神分裂症之间的双向影响[8]。莫教授认为便秘与情志之郁属于五运六气学说中的五运之郁,五运之气有胜复之变,人体气机升降也对应失调,与相关脏腑功能及情志变化密切相关。壬寅年岁木太过,肝条达功能受气化偏性影响而疏泄太过,肝木独盛后不仅累及自身,且可横克脾胃,上刑肺金,扰乱心火,患者多表现为大便秘结难出,伴胁肋胀闷或疼痛、烦躁易怒、焦虑失眠、血压偏高,甚至有出血倾向等症状,故莫教授从疏肝解郁养心安神健脾养肺着手调畅气机,改善壬寅年便秘患者的精神心理状况。

2.1 疏肝解郁 理气通腑畅气机焦虑、抑郁等心理障碍与肠腑开阖异常互为因果,治疗时畅情志与通积滞相互配合,对平素性情急躁易怒的便秘患者,莫教授在润肠通便的基础上配伍决明子、知母、石决明等平肝抑肝、清解火热;针对忧虑抑郁的便秘患者则配伍柴胡、郁金、白芍、枳实等,以调畅舒展气机,气机畅则肠腑通。若肝郁日久化火伤津,便质干结加重,燥屎艰涩难行,莫教授在疏肝、润肠的基础上再添大黄、桃仁、栀子、芦荟等,以清降肝火、柔肝缓急、助腑气下行。邪气偏性得减,肝木条达,则肠腑积滞易除,壬寅年疏泄少阳之法须贯穿便秘患者调畅情志始终。

2.2 养心安神 调和气血宁情志心主神志,情志失调,首先影响心神,清代医家喻昌认为“五志唯心所使”。壬寅岁半之前可见厥阴风木、少阴君火、少阳相火相互加临,木火两旺,其病气怫于上,易扰心神,心神被扰则其主宰的脏腑生理功能受到影响,诱发或加重便秘。莫教授对便秘的治疗注重顾护心神功能,壬寅上半年便秘患者情志的调畅在疏利肝胆的基础上偏重清心安神,配伍柏子仁、酸枣仁、知母、麦冬等养心安神润肠,神志得养,气血调畅,则肠腑通利。

2.3 健脾养肺 刚柔并济解忧思壬寅岁半之后可见湿土、燥金、风木夹杂,对便秘患者情志的调畅也要结合健脾疏木扶金之法。五志论中思虑与脾相关,专思一事气驻一物,则脾气留而不行,针对思虑太过的便秘患者,莫教授在润肠通便基础上常结合逍遥散健脾疏肝解郁,佐以郁金、香附、佛手、香橼等加强活血行气解郁之力。忧悲在五志论中与肺相关,忧悲过度则肺气衰。针对肺气郁而不行,大肠失于通降的便秘,莫教授临证中配伍黄芪、太子参、紫苏子、杏仁等,以补肺润肠,祛邪扶正,达到宣上、畅中、通下的效果。

便秘患者情志之郁责之于肝失疏泄,壬寅年气化偏性易致肝木疏泄太过,负性情绪加重,因此保持开朗乐观的平常心也是改善胃肠功能,保持大肠正常传输的重要举措。莫教授临证重视对便秘患者的心理疏导,耐心宣讲便秘相关知识,鼓励患者养成良好的生活习惯,消除焦躁、忧虑、抑郁的不良心理及情绪,必要时莫教授还嘱患者进行便秘患者生活质量(PAC-QOL)测评、精神心理状况(症状自评量表SCL-90)测评,以明确具体病情,结合相关的专业治疗。

3 却疾防病 借五运六气察其苗兆 早调秘勿遗患

五运六气理论是各项生命活动受气象周期性变化的论述与依据,其指导下的“治未病”理念在临床中显出优势[9]。便秘属于慢性疾病,病程长,易复发,影响患者身体及心理健康,也是心脑血管疾病并发症的诱因[10,11],降低了患者的生活质量。在便秘的防治过程中,正确的调养是防止复发的重要举措,调养方式除调畅情志、调整饮食、足量饮水、适度运动等方面外,莫教授结合五运六气提出以下观点。

3.1 究病之根 清补平衡人体胎孕时期及出生时感受天地间五运六气的气化,影响人体体质形成及发病倾向,莫教授临证中结合便秘患者出生及就诊年份,依据五行生克乘侮及岁运周期性变化规律,预先加强偏弱脏腑功能,使脏腑与自然界达到相对平衡的生理状态。如壬年出生或就诊,岁木太过,乘脾土,侮肺金,故在便秘调养过程中尤重抑木扶土养金,在一般调养措施的基础上,注重舒缓过激情绪;饮食熟软,白色和黄色食物为宜;适度运动,慢跑或快走,健脾气畅肺气,增加胃肠蠕动。

3.2 因邪制宜 调重纠偏五运出地,静且少变,岁运主管一年气化特点,六气出天,动且多变,对人体健康的影响也呈周期性、多变性。因此便秘的调养也应该有所侧重,如壬寅年相火司天,上半年火热偏盛;风木在泉,下半年风气偏盛,初之气风火两燔,调养宜重视调畅情志,清心泄热,饮食清淡,以防热结肠腑;二之气湿气较盛,食疗可添薏苡仁、陈皮、茯苓粉,加强锻炼,适度发汗振奋脾气;三之气主客少阳相火叠加,火热气盛,要注重调控过激情绪,以防诱发他症,每日保持足够的饮水量,常吃水果,防大便干结;四之气燥金湿土驳杂,调养以二之气健脾利湿的方法为基础,防治腹满身重,食疗可再添麦冬,上防肺燥;五之气阳气渐去,防寒保暖,运动以微微出汗为佳,可增加腹部按揉练习,做腹式呼吸;终之气风偏盛,气候偏温,宜抑肝养金,莫教授嘱患者以桑叶、合欢花、麦冬、决明子泡水代茶预防便秘复发。

4 验案举例

杨某,男,42岁,1980年10月11日出生。2022年2月8日初诊。主诉:反复排便困难2年。患者自述近2年反复大便干结难排出,3～5 d排1次,便质干如羊粪状,自行口服芦荟胶囊、通便灵等药物后大便困难仍反复出现。为进一步诊治,求治于莫教授门诊。电子纤维结肠镜示:直肠黏膜脱垂。现症见: 大便稍干,便意差,5～7 d排1次,腹胀不适,口鼻咽干,左侧头部偶有胀痛,纳少寐差,小便黄,舌红少津苔少失润,脉数。西医诊断:功能性便秘。中医诊断:便秘,肝郁肺热,津亏肠燥证。治法:疏肝清肺,润肠通便。莫教授以抑木调肝削弱气化偏性影响为基础,以疏理少阳、清肺润肠为依据对证治便秘,拟方:柴胡12 g,白芍10 g,枳实10 g,栀子10 g,郁金10 g,桑叶10 g,黄芩10 g,紫苏子10 g,火麻仁10 g,厚朴10 g,柏子仁10 g,杏仁 10 g,瓜蒌10 g,酒大黄10 g,槟榔10 g,甘草6 g。7剂,日1剂,水煎分早晚2次温服。嘱患者疏泄焦虑情绪,忌食辛辣肥甘厚腻之品,多食水果蔬菜,多饮水,每日按揉腹部,养成定时排便的习惯。

2022年2月16日二诊:自诉腹胀减轻,大便2 d排1次,便干较前缓解,小便正常,纳寐稍有改善,头痛自觉不甚明显,仍有口鼻干燥。上方酒大黄减用6 g,加白茅根6 g,生地黄10 g,玄参10 g,麦冬10 g。6剂,服法同上。

2月23日三诊:自述各症状好转,大便形质正常,1次/d,纳寐可,无头痛,口鼻干燥明显较前改善。上方去酒大黄,6剂,服法同上,以巩固疗效。嘱患者舒畅情志,合理饮食,规律作息。

按语:该患者为便秘,属肝郁肺热,津亏肠燥证。患者出生于1980年10月,庚申年岁金太过,燥气流行,燥金伤肺,金运有余,肝木被伐易生郁热,在泉之气为厥阴风木,感邪易致燥热相临。就诊于2022年2月8日,岁运木太过,风气流行,岁半之前少阳相火主之,初之气又少阴君火加临,郁热借机诱发,火借风威,风纵火势,燥热之邪上及口鼻头面,下耗大肠津液,一番燥热津亏之象,故有大便干涩,燥如羊屎。风火相煽,肺热津亏,致口干咽燥,侵犯少阳则一侧头部胀痛。治以疏肝解郁,清热润肺,润肠通便。方中柴胡、枳实疏肝理气,升清降浊;白芍、甘草、郁金清热凉血柔肝,清透少阳郁热,削弱邪气偏性;桑叶、黄芩、杏仁、紫苏子上清肺热润肺燥,下顾护津液润肠,是“提壶揭盖”之法;火麻仁、柏子仁润肠通便;厚朴、槟榔助肠腑气机下行,导滞破结;栀子清泻三焦火热;酒大黄攻下行滞通便,涤荡肠腑实热,中病即止,以免在肠燥津亏的基础上加重津液耗伤。二诊患者便秘症状好转,肠腑积聚大热已除,减量荡涤肠腑的酒大黄,加生地黄、麦冬、玄参滋阴生津,增液行舟;加白茅根以生津止渴,兼给热邪出路。三诊患者诸症状明显改善,去酒大黄,全方以滋阴生津润肠为主,巩固疗效,以达“正气存内,邪不可干”之效,改善大肠功能。

莫教授认为,临床对疾病的诊疗要偏重当年的五运六气偏性,出生时岁运特点可作为机体禀赋基础及长期体质调节的参考,辨证的同时结合运气特点,分析天、人、邪气之间的动态关系遣方用药。岁木太过之年,便秘的治疗在润肠的基础上注重抑木调肝扶土生金,并重视调畅气化偏性对患者情志的负性影响,依据五运六气周期性变化做好调护,审查病机,无失气宜,经方与“运气”方药的合用对疾病的诊疗相得益彰,事半功倍。