Castleman病11例临床分析

孙旭 潘治平 严强

Castleman 病（Castleman's disease，CD）是一类罕见的原因不明的淋巴结增生性疾病，主要分为两种类型，涉及单个或局部淋巴结的单中心型CD（unicentric CD，UCD）和涉及全身多处淋巴结的多中心型CD（multicentric CD，MCD）[1]。尽管CD 被认为是一种预后相对较好的惰性疾病，但仍有发展为淋巴瘤或滤泡树突状细胞肉瘤的风险[2]。本文回顾分析11 例CD 患者的临床资料，总结其临床特征和诊治经验。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2013 年6 月至2022 年6月在湖州市中心医院住院治疗，并最终得到病理学检查确诊的11 例CD 患者的临床资料。11 例患者中男2例，女9 例，年龄11～62（38.5±15.3）岁。其中合并外周血三系减少1 例，贫血2 例，高血压1 例，哮喘1 例。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：202306048-01），且所有患者均知情同意。

1.2 临床表现 11 例患者中UCD 10 例，MCD 1 例。UCD 患者5 例病灶位于腹腔或腹膜后均为影像学检查发现，无明显症状；另5 例病灶位于颈部，除1 例有疼痛不适外，余均为患者自己触及颈部肿物后就诊，亦无明显不适症状。1 例MCD 患者触及颈部、腋下和腹股沟区多处淋巴结肿大伴发热，合并外周血三系减少。

1.3 影像学检查 所有患者术前均接受不同影像学检查，包括超声检查7 例，CT 检查5 例，MRI 检查3 例，病变位于浅表者以超声检查为主，病变位于腹腔或腹膜后者则行CT 或MRI 检查。术前影像学检查仅在4例浅表病变患者中作出淋巴结肿大的诊断，但并不能确定病变性质，1 例浅表病变患者被误诊为腮腺混合瘤；腹部病变患者影像学检查则误诊为腹盆腔间质瘤、神经源性肿瘤、副脾、淋巴结核等。

1.4 病理检查结果 10 例UCD 病理分型为透明血管型9 例，浆细胞型1 例。1 例MCD 的病理诊断为透明血管型合并结内边缘区B 细胞淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤的一种亚型）。免疫组化主要表现为CD3、CD20、CD79a、CD38、CD138、CD21、CD23 等阳性表达，Ki-67阳性指数在5%～90%，其中1 例IgG4（+），IgG（+），IgG4/IgG＞80%。

1.5 治疗与结果 11 例患者自发现病灶到接受手术治疗等待时间3（2，12）个月，10 例UCD 患者行根治性手术治疗，位于腹部的病灶以开腹或腹腔镜技术进行手术切除，位于颈部的病灶均直接手术切除。1 例MCD 患者先后行颈部和腋下淋巴结切除活检。切除的靶病灶长径1.3～5.5（3.3±1.1）cm，包膜完整，腹腔或腹膜后的病灶显著大于颈部病灶。所有患者恢复顺利，术后住院时间1～7 d。其中3 例UCD 患者术后进行了PET-CT 检查，排除多发可能。而1 例MCD 患者在病理诊断明确后，予以全身化疗。

1.6 随访 所有患者于术后1、6、12 个月时门诊随诊，进行常规查体和血常规、血生化、术区影像学复查，接受根治性手术的10 例UCD 患者均未复发。2022年7 月再次对11 例患者进行电话随访，术后随访时间为61.5（36，82）个月，MCD 患者仍需长期接受治疗，余10 例UCD 患者均未复发。

2 讨论

CD 是一类罕见的生物学表现介于良恶性之间的淋巴结增生性疾病。由于发病部位不固定、临床症状不典型，CD 的临床诊断极其困难，通常只能诊断为淋巴结肿大或慢性淋巴结炎，极易发生误诊或漏诊。位于颈部的CD 在超声检查后可能被误诊为腮腺混合瘤、甲状腺结节或甲状旁腺结节，而位于腹腔者即便接受了腹部增强CT 或者MRI 检查，仍可能因其血供丰富、强化明显而被误诊为胃肠道间质瘤、肾上腺肿瘤、胰腺肿瘤、神经源性肿瘤、血管源性肿瘤、副脾等[3-7]。目前，CD 的确诊仍依赖于病理组织学和免疫组化检查，一般分为透明血管型、浆细胞型和混合型3 种类型。UCD 多为透明血管型，约占70%～90%；MCD 则以浆细胞型或混合型为主，约占80%[8-9]。此外，MCD根据有无人类疱疹病毒8 型（human herpesvirus-8，HHV-8）感染和全身症状可分为HHV-8 阳性和HHV-8 阴性MCD，后者又可进一步分为无症状性和特发性MCD[10]。

MCD 的治疗选择取决于其分型。对于UCD，手术切除为首选治疗方案，且切除后根治性、预后良好，5年生存率可达90%以上[11-12]，即便是部分切除，仍可改善患者预后。此外UCD 还可行化疗、放疗、靶向治疗等非手术疗法，均可起到较好疗效。虽然UCD 的手术治疗技术难度不大，且效果良好，但是能够及时得到手术治疗的患者并不多[12-13]。由于UCD 鲜有临床症状且缺乏精准的术前诊断方式，手术时机的把握主要取决于初步诊断、病变部位、病灶大小及患者意愿。位于体表者可能因被忽视或误诊为慢性淋巴结炎而失去进一步诊治的机会。位于腹腔或纵隔内病灶更为隐蔽，多为其他检查时意外发现。即使影像学检查发现，仍可能被误诊为生理性结构而得不到有效治疗。只有少数患者会因为“不明原因占位”接受手术治疗并获得最终诊断。因此，UCD 的实际发病率存在被低估的可能。

相较于UCD，临床上对MCD 的诊治更为积极，因为累及多部位淋巴结，且多伴有高炎症状态引起的全身性症状，能更容易引起患者及接诊医生的重视。但MCD 的治疗更为复杂，且预后较差[14-15]，其治疗目标是控制高炎症状态，而非淋巴结缩小。目前，国内外推荐的治疗方案为IL-6 单抗（西妥昔单抗/司妥昔单抗）或CD20 单抗（利妥昔单抗）联合糖皮质激素或其他免疫调节剂、抑制剂（如西罗莫司、沙利度胺等）；如果患者继发或合并恶性淋巴瘤，需作相应的联合化疗[16]。此外，对于合并HHV-8 或HIV 感染的患者还应给予抗病毒治疗。

总之，CD 作为一种惰性淋巴系统疾病，仍有发展为淋巴瘤或滤泡树突状细胞肉瘤的风险，因此对其诊断和治疗应更为积极。当患者出现不明原因的淋巴结肿大或占位时，临床医师需警惕CD 可能，尽早通过穿刺或腔镜技术对其进行必要的活组织检查，完善病理和免疫组化检查以明确诊断，并给予规范化治疗。