从药物习性探讨升降散配伍特点及其在脓毒症治疗中的应用※

王清亮 姚天文 钱义明△

(1.上海市静安区中医医院老年病科,上海 200072;2. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437)

升降散是治疗温病的经典名方,由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四味药物组成,因其制方精妙、疗效显著而深受历代医家所赞誉和推崇[1]。追本溯源,升降散最早记载于明·龚廷贤的《万病回春》,取名为内府仙方,后经陈良佐调整剂量、剂型及服用方法,更名为赔赈散,用于救济灾黎[2]。清·温病学家杨栗山在《伤寒温疫条辨》中将此方易名为升降散,取其“升清降浊”之意,并视作温病十五方之总方,流传至今[3]。目前,升降散已广泛应用于呼吸系统、心血管系统、泌尿系统、消化系统等多种疾病,尤其在脓毒症的治疗中发挥了至关重要作用[4-5]。我们立足于升降散中四味中药的药物习性,结合对脓毒症病机的认识,探讨升降散的配伍特点,以为临床更好地应用升降散治疗脓毒症提供一定的理论支持和参考。

1 升降散的药物习性

1.1 僵蚕

1.1.1 蚕为阳虫,喜燥恶湿 僵蚕,又名白僵蚕,首载于《神农本草经》,其言：“味咸。主治小儿惊痫、夜啼,去三虫,灭黑皯,令人面色好,男子阴疡病。”[6]并列为药之中品。蚕秉承火气,在阳气始生的农历二月浴种孵化,而在《周易》中马是阳气的象征,故而东汉儒学大家郑玄提出“蚕与马同气”。此外,蚕变化出的蚕蛾是一味补阳药,在诸多本草著作中均有所提及,如《名医别录》记载：“主益精气,强阴道,交接不倦,亦止精。”[7]故历代医家认为蚕为阳虫。

关于僵蚕的主产地,历代本草专著均有所记载,但不同时期,所强调的道地区域有所不同。秦汉及唐宋时期,僵蚕主产于河南。《神农本草经》提及僵蚕“生平泽”,相关学者认为“平泽”应为颖川郡平泽(今河南禹县一带)[8]。至元明清时期,僵蚕主产于江浙一带。《本草崇原》记载：“蚕处处可育,而江浙尤多。”[9]建国后,四川、广东等地成为僵蚕的重要产区。目前认为,僵蚕主产于我国长三角地区、安徽、四川、广东等地,其中以四川所产最佳。这些地域的气候特点为雨量充沛,湿气较重,这种独特的生长环境赋予僵蚕喜燥恶湿的特性,能够祛除体内痰湿,正如李时珍所云：“其虫属阳,喜燥恶湿。”

1.1.2 色白条直,祛风解郁 《本草纲目》记载：“蚕病风死,其色自白,故曰白僵。”[10]蚕受风而死,体僵而直,被有白粉,故名白僵蚕。《温病条辨》言：“大凡肉体未有死而不腐者,蚕则僵而不腐。”可见,受风而死的蚕不会腐烂,而是以“僵蚕”的形式固定下来,故而具有祛风的特性。《伤寒瘟疫条辨》对此解释为：“病风之蚕,而治病风之人,古谓因其气相感而以意治之者也。”此外,僵蚕以色白条直者为佳,条直说明其具有木的向上升发之意,气味俱薄、辛散轻浮而升阳中之阳,能够调畅气机,透表解郁。因此,僵蚕具有祛风解郁之功,能辟一切怫郁之邪气。由此可见,僵蚕产地湿气较重,其外形色白、条直,这些药物习性赋予僵蚕喜燥恶湿、升发条达的特点,既可燥湿化痰,又可祛风解郁。

1.2 蝉蜕

1.2.1 清虚之品,具宣透之性 蝉蜕始载于《名医别录》,原名蚱蝉壳,为蝉科昆虫黑蚱若虫羽化时脱落的皮壳,其全形似蝉而中空,质轻能升,宣郁透达,故被称为清虚之品。蝉卧于树枝,处极高之地,饮风吸露,得天地清化之气而生,尤善飞行。蜕者退之意,使人病去而无恙也,故而蝉蜕功可透邪气外出,引清气上达。正如《本草纲目》所言：“治头风眩晕,皮肤风热作痒,破伤风及疔肿毒疮。”因此,蝉蜕凭借其轻清宣透之性,以升阳中之清阳。

1.2.2 体阴而用阳,善涤热解毒、熄风止痉 蝉的若虫在地下度过其一生中的前两三年,在这段时间里,吸食树木根部的液体,最后破土而出,作为一个能量的储存体爬上树枝并完成蜕皮和羽化。若虫长期生活在地下,禀受了浊阴之气,破土的瞬间又顺应了天地初生的阳气,整个羽化过程由浊阴化为清阳,同时体现了其升发之意。故蝉蜕的特点可概括为“体阴而用阳”,这正和人体五脏中的肝脏相对应,因此蝉蜕治疗的疾病往往与肝密切相关。肝主疏泄,喜条达,为风木之脏,一切不能自主动作、怪声秽语等,均与肝风妄动、肝郁化火有关。蝉蜕入肝经,既能疏散肝经风热,又可凉肝熄风止痉,故《本草汇言》称其为“祛肝经风热风毒之药也”[11]。

1.3 姜黄——色黄入土,气血并治 《本草图经》记载：“姜黄,根盘屈,黄色,类生姜而圆,有节。”[12]按照中医五行学说,黄色对应中焦脾土,脾乃气血生化之源,亦为三焦气机升降的枢纽。一切痰湿、瘀血、燥屎等病理产物均可结于胃肠,造成脾气不通或腑气不畅。姜黄色黄入土,归于脾经,其功用特点同样聚焦于“气血”二字,既入气分又入血分,既治气中之血,复兼血中之气,功可行气破血。《本草纲目》言：“姜黄兼入脾,兼治气。”作为一味理气药,姜黄能助脾运化,由此水谷精微能正常吸收和输布,最终达到清气以升、浊气以降的目的。作为一味活血药,《新修本草》言姜黄能“下气破血”,取其“下气最捷,破血立通”之意。可见,姜黄攻伐之性峻烈,可用“破”字形容,既可破瘀血宿癥,又可破心腹结积。因此,姜黄临床应用广泛,常配伍其他理气活血、散瘀通络药治疗痛经、产后诸症、食积以及各种痹证等[13]。

1.4 大黄——处苦寒之地,泻热解毒、荡涤肠腑 关于大黄的产地,《吴普本草》记载：“或生蜀郡北部,或陇西。”[14]“蜀郡”辖今四川阿坝州东南部及成都地区,“陇西”辖今甘肃定西一带。《本草图经》言：“大黄,生河西山谷及陇西,今蜀川、河东、陕西州郡皆有之,以蜀川锦文者佳。”[12]“蜀川”为今四川,“河东”为今山西。金元及明清时期,大黄的产地集中在甘肃地区。目前认为,大黄主产于甘肃及四川西北部。这两地海拔偏高、气候严寒,如此恶劣的生长环境赋予其味苦性寒的特性,属阴中之阴。苦能降泄,寒以清热,大黄气味俱厚,具苦寒降泄之性,使邪气下行,功可泻热解毒、荡涤肠腑,推陈致新以和五脏,亦是六腑以通为用的关键所在,被广泛应用于各种热毒证,正如《伤寒温疫条辨》所言：“大黄,味辛,气大寒,气味俱厚,阴中之阴,降也。”

2 清阳不升、浊阴不降是脓毒症的重要病机

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征,表现为宿主反应失调导致的多器官功能障碍,具有高发病率、高死亡率的特点,是临床常见的危急重症之一,也是全球范围内导致死亡及残疾的主要原因之一[15]。

中医学并无脓毒症的病名,一般将其归为外感热病、脱证、暴神昏、脏竭证等范畴。中医学认为,脓毒症的发病无外乎于内外二因,正气不足,感受外来邪毒,导致脏腑功能紊乱,气血运行不畅,进而引起阴阳失调、气血逆乱[16]。《素问·刺法论》云：“正气存内,邪不可干。”[17]因此,正气亏虚是脓毒症发病之本,而外来毒邪是诱发或加重因素,如疠气、瘴气、浊气,或虫兽所伤等,相当于现代医学中的病毒、细菌、外伤等。《瘟疫论》言：“凡人口鼻之气,通乎天气。”故外界致病之邪易通过人的口鼻而侵入机体。从鼻而入者,温邪上受,首先犯肺,因而肺多为脓毒症的首发器官。肺主治节,主气的宣发肃降,毒邪内侵,肺失宣降则清气难以输布全身,各脏器缺乏清气的滋养,功能损伤加重。外来毒邪积于肺中,深入肺络,进而周布全身,灼伤气阴,导致气血瘀滞。肺与大肠相表里,肺热移于大肠,故而出现腑气不通。从口而入者,温热毒邪直接滞于脾胃,积于肠腑,中焦气机失调,清气不升,浊气不降,温热之邪与气血相互搏结,聚热成毒。

因此,脓毒症的辨证要点在于火热内郁、气机升降失常,关键在于“升降”二字。《素问·六微旨大论》言：“故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”[17]显而易见,气机的升降出入关乎脏腑、经络、气血等各方面的正常活动,是生命存在的根本。其中,升谓上升,是升其清阳之气;降乃下降,是降其浊阴之气。气的升降出入运动一旦逆乱或停止则百病始生,意味着病情的危重或生命的终结[18]。因此,脓毒症的病因病机可概括为本虚标实,以正虚为本,毒、瘀为标,以清阳不升、浊阴不降为主要病机。

3 升降散“宣”“清”“通”并用治疗脓毒症

脓毒症的本质是毒邪、血瘀,病机是清阳不升、浊阴不降,治疗之关键在因势利导。而升降散以气之升降出入而立方,以僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使[19],结合药物习性,其方配伍特点可概括为“宣”“清”“通”三字,宣散毒邪而升清阳,清热逐瘀而降浊阴,通畅气机而利三焦,故与脓毒症病因病机不谋而合,药证相符。

3.1 “宣”以宣散毒邪 《金匮要略心典》言：“毒者,邪气蕴蓄不解之谓。”毒为阳热亢极之症,外感毒邪,首先犯肺,内郁不宣,郁而化火,故此时治宜宣透,且用药不可过于苦寒,以免凉遏气机,郁闭更甚,正所谓“寒则涩而不流”。僵蚕为阳虫,色白条直,禀受金气,蝉蜕为清虚之品,体阴而用阳,两者均为轻清之品,可升气中之清阳,具有宣散透邪、清郁化浊之功。此外,两者均属虫类药,为血肉有情之品。叶天士认为虫类药具有“飞者升,走者降,所到之处,血无凝滞,气可宣通”的特性,其宣透之力非一般草木之药所能及。但是僵蚕、蝉蜕气味俱薄,纯走气分,难以入血,故配以质重沉降的姜黄、大黄,随之入血,使血中之清气亦随之上升[20]。四药配伍,宣散毒邪,使郁伏于里之邪热透达于外而解,与《内经》“火郁发之”的思想不谋而合[21]。

3.2 “清”以清热逐瘀 外感毒邪,或里热炽盛,易伤津耗血,血液瘀滞,导致痰瘀火毒互结。而且热盛伤阴,邪热越盛,阴伤越重,热结越实,急以逐秽为第一要义,故应通利三焦,兼以解毒。《瘟疫论》也提出“上焦如雾,升而逐之,兼以解毒;中焦如沤,疏而逐之,兼以解毒;下焦如渎,决而逐之,兼以解毒”的观点。升降散中蝉蜕疏风清热以清上焦郁火,僵蚕燥湿化痰以祛中焦痰湿。更重要的是姜黄、大黄的配伍,两者均为降泄之品,既走气分,又行血分,二药相合旨在降阴中之浊阴[22]。其中,姜黄具通行之性,气血并治,可行气破血、祛邪伐恶,尤善清血中结滞之邪而化瘀。大黄沉而降,气味俱厚、力猛善走,善通腑逐瘀,有荡邪敌寇、推陈致新、釜底抽薪之力。全方合用,共奏清热解毒、活血化瘀之功,将热毒痰瘀驱逐于外,可谓清上焦邪火、祛中焦痰湿、逐下焦瘀毒。

3.3 “通”以通畅气机 中医学认为,人体正常的生理功能有赖于气机运转,即升其清阳,降其浊阴,摄其所需,排其所弃。人体脏腑经络、气血津液,均与气机升降出入互相联系。“百病生于气”,若气机升降出入失去平衡,则清阳不升,浊阴不降,意味着疾病的发生和生命的消亡。脓毒症发病后期往往毒瘀互结,阻遏气机,升降失常,导致脏腑功能严重受损。僵蚕条直,具有升发之功,蝉蜕体轻而升,两者皆乃升浮之品。姜黄可行气破血,大黄属阴中之阴,上下通行,两者皆入血分。因此,僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳以宣肺气,姜黄、大黄降阴中之浊阴以通腑气[23]。两两相伍,一升一降,宣上导下,寒温并用,内外相和,三焦得通[24]。纵览全方,既无寒热偏胜之性,又无补泻过激之弊,共奏“升清降浊”之功。

4 升降散治疗脓毒症机制研究

4.1 抑制炎性反应 呼吸道感染是脓毒症发病的重要原因,其主要表现为发热、咳嗽咯痰、气喘、白细胞增多或减少等,与中医学风温病相似。病原菌侵袭呼吸道后,释放毒素,诱导产生大量炎症因子,如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、乳酸(LAC)等,造成组织损伤。若前期炎症控制不佳,过度的炎性反应会进一步造成病情恶化,最终导致多脏器功能障碍,危及患者生命。张靓等[25]观察研究升降散治疗瘀毒内阻型脓毒症的临床疗效,结果显示升降散能够明显降低脓毒症患者急性生理与慢性健康评分表Ⅱ(APACHEⅡ)评分,降低血清CRP及TNF-α水平,抑制炎性反应。凌玉等[26]观察加味升降散治疗毒热内盛型脓毒症的临床疗效,结果显示,加味升降散能够明显降低白细胞计数(WBC)、PCT及LAC水平,减轻机体炎性反应,改善临床症状。

4.2 修复心肌损伤 心脏作为心血管系统的中心,是脓毒症最易打击的靶器官之一。临床研究显示,约40%～50%的脓毒症患者会出现不同程度的心肌损伤,严重者可出现心脏衰竭,患者出现血清肌钙蛋白I (cTnI)和脑钠肽(BNP)升高,心脏超声显示左室射血分数(LVEF)下降、收缩峰值压力/收缩末期容积比值降低等[27]。钱风华等[28]观察研究升降散治疗毒热内盛型脓毒症心肌损伤患者的临床疗效,结果显示升降散能明显降低患者血清cTnI及BNP水平,升高LVEF水平,改善患者心功能。

4.3 改善凝血功能 凝血功能紊乱是脓毒症发生发展过程中的重要环节,并贯穿整个病理病程,也是导致患者死亡的独立危险因素。研究报道,一半以上的脓毒症患者会出现不同程度的凝血功能障碍,甚至30%以上患者会出现弥漫性血管内凝血(DIC),大量炎症介质通过各种途径激活机体的凝血和纤溶系统,活化的凝血系统又反过来促进炎症反应的发展, 从而导致脓毒症的病情恶化[29]。因此,早期有效改善患者凝血功能,在脓毒症的治疗过程中具有重要意义。安鹏等[30]观察研究升降散对瘀毒内阻型脓毒症患者凝血功能的影响,结果显示升降散能够明显缩短患者凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)及凝血酶生成时间(ACT),降低D-二聚体水平,改善凝血功能。沙媛媛等[31]采用盲肠结扎穿孔术制备脓毒症大鼠模型,观察升降散对脓毒症大鼠凝血功能的影响,结果提示升降散能明显缩短模型大鼠PT及APTT,丛而改善大鼠的凝血功能障碍情况,减少出血风险。

5 小结

升降散原是用来治疗温热疫邪的名方,但是近年来在脓毒症中的应用得到越来越多的关注与研究,这与升降散四味药物的生长习性及配伍关系密切相关[32]。此方构思巧妙,法度严谨,既有清宣之僵蚕、蝉蜕,又有降泄之大黄和通瘀之姜黄,可谓升降同用,表里同调,集宣、清、通于一体,升清降浊,功大效宏。因此,不论是降低炎性反应,还是修复心肌损伤,亦或是改善凝血功能,升降散在脓毒症的治疗过程中显得至关重要,需要我们进一步的研究与探索。