儿童暴发性1型糖尿病不同时期的血糖管理

郑 燕,陈晓春,周 悦

浙江大学医学院附属儿童医院,浙江杭州 310052

暴发性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes mellitus,FT1DM)是1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM)的一种亚型,其特征为短期内突然发生因胰岛素缺乏所致高血糖,并快速发展为酮症酸中毒的侵袭性疾病,其代谢紊乱较T1DM更为严重[1-3]。FT1DM起病急,有高血糖症状,1周内出现酮症或糖尿病酮症酸中毒、血糖波动大、夜间低血糖等临床特征,部分患者伴血淀粉酶升高[4-5]。FT1DM可发生在任何年龄,但在儿童及青少年中发病率较低[6]。因此,有关儿童及青少年FT1DM的相关研究较少。2023年2月,浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科收治1例FT1DM患儿,住院期间患儿经历了酮症酸中毒期、酮症缓解期、感染期及“蜜月期”,针对不同时期行胰岛素治疗及个体化的血糖管理,20 d后患儿病情好转,血糖控制平稳出院,现将护理报告如下。

1 临床资料

患儿,女,8岁6个月,因“精神软,呕吐、腹痛1 d”于2023年2月2日入院,诊断为FT1DM伴糖尿病酮症酸中毒。入院检查：患儿意识清,精神萎靡,面色潮红,呼吸深大,有酮味,心率140次/min,律齐,体重为24 kg,皮肤黏膜略干燥,血糖值为30.5 mmol/L,血酮值为5.8 mmol/L,血气分析显示pH为7.09、K+为4.7 mmol/L、Na+为128 mmol/L、CL-为99 mmol/L、HCO3-为5.8 mmol/L、ABE为-16.1 mmol/L,空腹C肽为24 pmol/L,糖化血红蛋白为8.5%,糖尿病相关抗体阴性,尿常规为尿糖++++、尿酮体+++。入院后给予禁食,留置两路外周静脉通路予扩容、补液及输入胰岛素、氯化钾、甘露醇等。2月4日,用药48 h后患儿酸中毒纠正,精神、胃纳好转,给予门冬胰岛素持续皮下泵注调整血糖,搭配预警式实时动态血糖监测系统监测血糖,根据患儿经历酮症酸中毒期、酮症缓解期、感染期及“蜜月期”4个不同阶段血糖的不同特点及控制目标调整治疗护理方案。2月22日,患儿住院20 d,病情稳定,血糖控制平稳出院。

2 不同时期的血糖管理

2.1 酮症酸中毒期

2.1.1小剂量胰岛素静脉泵注护理

患儿入院后血气分析结果提示酮症酸中毒,立即开通两路外周静脉通路。一路给予等渗盐水500 mL扩容,速度为500 mL/h,扩容后应用48 h匀速补液法,输液泵以速度110 mL/h输注注射用水500 mL+10%氯化钠注射液22.5 mL+10%氯化钾注射液15 mL;另一路给予正规胰岛素静脉泵注维持0.1 U/(kg·h),每小时血糖下降速度维持在2～5 mmol/L,避免血糖下降过快导致脑水肿的发生。该患儿在胰岛素应用后3 h血糖缓慢下降至17 mmol/L以下,改5%葡萄糖液250 mL+10%氯化钠注射液11.25 mL+10%氯化钾注射液7.5 mL继续补液治疗,同时根据血糖变化增减糖浓度,使血糖稳步下降。用药24 h后复查患儿血气分析,结果显示较前明显改善,且患儿精神好转,生命体征平稳;用药48 h后复查患儿血气分析显示正常,血糖平稳,患儿精神、胃纳均较前好转,予停止静脉补液及胰岛素静脉泵注治疗。

2.1.2血糖监测

患儿入院第1个24 h予每小时监测1次血糖,根据血糖值及时调整糖浓度,使血糖平稳下降,并维持目标血糖在8～12 mmol/L;当改用10%葡萄糖液250 mL+10%氯化钠注射液11.25 mL+50%葡萄糖注射液10 mL+10%氯化钾注射液7.5 mL及下调正规胰岛素速度为0.05 U/(kg·h)后监测血糖值显示平稳,改为每2 h监测1次血糖,减轻患儿痛苦,更好地保证睡眠休息。同时,患儿酮症酸中毒期间输液留置针尽量留置在同一侧肢体,留出足够的四肢末梢监测血糖,避免在输液侧采血影响血糖检测结果。

2.2 酮症缓解期

2.2.1大剂量胰岛素应用的护理

FT1DM一旦确诊,患者需及时终身胰岛素替代治疗。因此,更能模拟生理性胰岛素分泌的胰岛素泵被推荐用于这种胰岛功能极差的 FT1DM患者[7]。该患儿入院48 h酮症缓解后给予胰岛素泵持续皮下泵注门冬胰岛素1.5 U/(kg·d),1 d总量为36 U,输注方案为三餐前均大剂量皮下泵注8 U,基础率总量12 U设置8：00-20：00输注速度0.65 U/h,20：00-8：00输注速度0.35 U/h,同时遵医嘱给予糖尿病饮食(热量1 720 kcal)。研究[8]显示,酮症后FT1DM患者动态血糖监测显示易出现高血糖与低血糖交替现象。因此,该阶段重点加强患儿高血糖与低血糖的监测,同时给予相应处理。该患儿胰岛素泵应用2 d内,当血糖下降<6 mmol/L,主诉“心慌、头晕、手抖”,出现相对低血糖症状,给予进食少许牛奶,症状缓解;而当餐后2 h血糖>13.9 mmol/L时,未加干预情况下至下一餐餐前血糖自行下降至6.0 mmol/L左右,因此在此期间设定目标血糖为6.0～13.9 mmol/L,血糖在此范围不予额外干预。上述血糖调节2 d后,患儿逐渐适应,当血糖值为4.5 mmol/L时亦无不适,遂调整目标血糖值为4.0～12.0 mmol/L。

2.2.2持续动态血糖监测

FT1DM酮症酸中毒后血糖波动较大,可以采用持续动态血糖监测系统帮助监测血糖值,进而更好控制血糖[9]。该系统包含监测探头、转换器及血糖监测平板三部分。该患儿应用预警式实时血糖监测系统监测血糖值,使用前向家长及患儿讲解该仪器的使用方法、带来的好处及费用情况,征得家长同意,并在患儿上臂外侧皮下脂肪丰富处植入监测探头,避开胰岛素泵穿刺处10 cm;安置妥当后,向患儿及家长交代注意事项,防水、防压、防放射线及磁场,在床尾悬挂禁忌标识,避免误操作导致仪器损坏;告知家长转换器离患儿不超过6.1 m,保证信号接收良好。护士每日三餐前及凌晨3：00(要求至少12 h 1次)监测末梢血糖值,并将该值输入系统用于校准血糖数值。按照血糖控制目标设置高低血糖报警值,护士定时在护士站查看监测平板上的血糖监测数据,发现高低血糖报警及时报告医生并处理。当患儿血糖>15 mmol/L遵医嘱予追加门冬胰岛素2 U皮下泵注,1 h后查看动态血糖变化;当血糖低于4.5 mmol/L而离进餐尚>1 h时,给予5 g碳水食物,避免发生低血糖。该患儿使用胰岛素泵2 d内血糖值波动在5.6～18.8 mmol/L,使用胰岛素泵第3～5天血糖值波动在4.3～13.5 mmol/L,血糖控制趋于稳定。

2.3 感染期

2.3.1胰岛素静脉输液应用护理

患儿入院第8天,出现呕吐胃内容物5次,精神软,胃纳差,查粪便诺如病毒为阳性。患儿当日进食早餐后1 h发生呕吐,血糖逐渐下降至3.6 mmol/L,进食糖水后随即呕吐,立即开通静脉通路,给予10%葡萄糖注射液1 mL/kg静脉推注1次,15 min后复测血糖值为5.6 mmol/L。暂停胰岛素泵持续皮下输注门冬胰岛素,给予奥美拉唑注射液护胃及4∶1葡萄糖氯化钠注射液250 mL+10%氯化钾注射液5 mL+正规胰岛素4 U用输液泵均速静脉输注,速度为80 mL/h。每小时查看血糖变化,根据血糖情况增加糖浓度或减少胰岛素用量,患儿基本未进食,持续均速补液维持。次日患儿无呕吐,进食少许半流质饮食,开启胰岛素泵治疗,门冬胰岛素注射安排在饭后进行,避免注射后因患儿进食少而导致低血糖。该患儿进食后动态血糖波动小,暂不给予大剂量胰岛素,开启门冬胰岛素皮下泵注基础率,及时下调基础率输入速度为0.1 U/h泵注,血糖波动在3.9～12.7 mmol/L,继续4∶1葡萄糖氯化钠注射液250 mL+10%氯化钾注射液5 mL+正规胰岛素4 U用输液泵均速静脉补充生理需要量。病毒感染第3天,患儿精神、胃纳好转,能进食普通糖尿病饮食;由于肠道感染后,患儿消化能力减弱,食物升糖慢,医嘱予及时减少餐前门冬胰岛素用量,调整为三餐前5 U、4 U、4 U皮下泵注,基础率调整为8：00-20：00为0.3 U/h,20：00-8：00为0.15 U/h,患儿动态血糖显示餐后1 h血糖下降至4～5 mmol/L,餐后2 h血糖上升超过14 mmol/L以上,考虑食物升糖与胰岛素作用峰值未搭配好,调整胰岛素注射时间,改为进餐后注射,调整后患儿餐后血糖波动在7.8～12.6 mmol/L之间,效果较为满意。

2.3.2及时监测末梢血糖

该患儿动态血糖监测报警值设定为4～12 mmol/L。患儿出现低血糖3.6 mmol/L时,进食10 g葡萄糖15 min后动态血糖仍为3.8 mmol/L,上升不明显,即行末梢血糖检测为4.6 mmol/L,在低血糖时,动态血糖监测的是组织液的血糖,有滞后现象,因此低血糖时及时监测末梢血糖更为合适,以避免动态血糖持续低血糖误导进食过多导致血糖过高。

2.4 “蜜月期”

部分T1DM 患者在起病初期接受胰岛素治疗后经历了一段时间的临床缓解期,其特点是胰岛素需要量低(部分缓解),甚至完全停用外源性胰岛素(完全缓解),血糖控制接近正常,这种胰岛功能自主短暂恢复期称为“蜜月期”[10]。

2.4.1及时减少胰岛素用量的护理

目前认为FT1DM患者由于C肽低下,需终身进行胰岛素替代治疗,但极少数患者可出现短暂的“蜜月期”[11]。该例患儿在胰岛素治疗15 d后出现较多频次的低血糖,及时下调门冬胰岛素剂量,调整为早餐前3 U、午餐前2 U、晚餐前3 U皮下泵注,基础率调整为8：00-20：00为0.15 U/h,20：00-8：00为0.10 U/h,此后患儿血糖值维持在3.8～11.3 mmol/L之间,波动较小。

2.4.2密切关注低血糖

密切关注有无低血糖的症状表现,尤其是夜间低血糖。动态血糖监测报警值设定为5～10 mmol/L,提高低血糖报警值,及时发现并处理低血糖。该患儿动态血糖监测提示夜间发生过3次血糖低于3.9 mmol/L,报警提示后及时给予进食葡萄糖后血糖上升至正常范围,但未发生严重持续低血糖情况。

2.5 出院后随访期间的血糖管理

由于患儿家庭经济条件有限,未能购置胰岛素泵应用,出院时调整为三餐前皮下注射门冬胰岛素3 U、2 U、2 U,睡前注射甘精胰岛素4 U,自备动态血糖监测仪应用。该患儿出院后1周内血糖波动在4.3～13.4 mmol/L,第2周血糖明显上升,伴上呼吸道感染症状,三餐前皮下注射门冬胰岛素增加至6 U、5 U、5 U,睡前注射甘精胰岛素7 U,血糖波动在3.9～18.5 mmol/L,晚餐前血糖升高明显,最高时可达14 mmol/L,调整午餐的门冬胰岛素为短效重组人胰岛素,延长作用时间。患儿出院后14 d线上随访,晚餐前高血糖略有改善,同时复查C肽86 pmol/L,未发生严重低血糖事件及酮症酸中毒。

3 小结

儿童FT1DM较为少见,其发病急、胰岛功能差、血糖波动大,血糖易受外界环境、感染及自身因素影响。因此,血糖管理目标和方法不能一概而论,应根据患儿个体情况,评估其处于何种时期,根据实际血糖情况调整不同的血糖管理目标及方法;有条件者应用胰岛素泵及动态血糖监测系统,更灵活地根据血糖调整胰岛素用量,避免感染,尽可能控制血糖平稳,减少波动,预防并发症发生。