2019—2022年舟山地区血流感染监测及耐药变化

周陈浩 徐嫣苓 张展玮 陈佳瑶 胡琼

血流感染是指细菌、真菌等病原体入侵人体引起全身感染或局部感染向全身播散，所引发严重的全身症状，通常可以分为菌血症、败血症和脓血症。临床上患者达到血培养指征，如有发热症状或感染血象时，就可采集血液进行细菌培养。血培养检出的病原菌及耐药谱对感染性疾病的诊断、治疗和预后有着重要的作用。然而，近年来由于广谱抗菌药物的广泛使用，病原微生物对抗菌药物的耐药性不断上升。为促使临床合理规范选择和使用抗菌药物，对病原菌进行动态耐药监测是很有必要。笔者对舟山地区3家医院近年来血液细菌培养得到的病原菌分布及耐药情况进行分析，以期为临床使用抗菌药物提供参考，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019 年1 月至2022 年12 月舟山市妇女儿童医院、舟山市中医院、舟山医院血液细菌培养分离得到的病原菌共4 312 株，其中舟山市妇幼保健院862 株，舟山市骨伤联合医院820 株，舟山医院2 630 株。剔除同一例患者的重复菌株，只采用首例菌株进行耐药分析统计；对检出数量较少的细菌和真菌不进行耐药分析，最终纳入3 302 株细菌进行药物敏感性分析。

1.2 方法 血液标本的采集、运送参照《血培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》。实验室将临床采集的血培养瓶及时放至美国BD 公司生产的全自动微生物检测系统，培养出来的病原菌通过梅里埃公司的基质辅助激光解吸飞行时间质谱仪进行鉴定，药敏试验在全自动微生物鉴定药敏系统完成。根据全国细菌耐药监测网提供的《M100 抗微生物药物敏感性试验执行标准》完成对细菌药敏结果的报告。本实验室通过ISO15189 认证，以ATCC25922 大肠埃希菌、ATCC29213 金黄色葡萄球菌、ATCC27853 铜绿假单胞菌为质控菌株，每星期完成室内质量控制，保证临床标本结果的可靠性。

1.3 统计学处理 从实验室LIS 信息系统端导出2019—2022 年血流感染的原始数据，采用WHONET 5.6 软件对数据进行分析统计，得出病原菌分布构成比和药敏情况。采用SPSS 23.0 统计软件，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流感染病原菌分布 2019—2022 年共分离出病原菌4 312 株，其中革兰阳性菌1 814 株（42.1%），以葡萄球菌为主（75.3%）；革兰阴性菌2 429 株（56.3%），以大肠埃希菌为主（56.7%）；真菌69 株（1.6%）。主要病原菌分布见表1。

表1 2019—2022年舟山地区血流感染病原菌分布情况

2.2 主要病原菌耐药情况

2.2.1 葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药情况 葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺和替加环素全部敏感，其次是利福平、庆大霉素，四环素也有着较高的敏感率。其中甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）检出151 株，占比45.2%，耐药率普遍高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（Methicillin sensitive Staphylococcus aureus，MSSA）；甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（Methicillin resistant coagulase negative Staphylococcus，MRCNS）的耐药率要远高于甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌（Methicillin sensitive coagulase negative Staphylococcus，MSCNS），具体药敏试验结果见表2。

表2 葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药情况（%）

2.2.2 链球菌/肠球菌耐药分析 对检出的肺炎链球菌和粪肠/屎肠球菌耐药分析得出：未有青霉素耐药肺炎链球菌和万古霉素耐药肠球菌（Vancomycin resistant Enterococci，VRE）检出，两类肠球菌对利奈唑胺、万古霉素、替加环素和高浓度庆大霉素/链霉素全部敏感，粪肠球菌对氨苄西林、青霉素G 和喹诺酮类药物的耐药率分别是0、0、24.2%，屎肠球菌对氨苄西林、青霉素G 和喹诺酮类药物的耐药率分别是83.3%、100.0%、83.3%，由此可见粪肠球菌对这些药物的敏感性远高于屎肠球菌。

2.2.3 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐药分析 肠杆菌科细菌检出率最高，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主要病原菌，碳青霉烯类药物耐药肠杆菌检出率为3.1%（61/1956）。大肠埃希菌对四代头孢菌素、氨基糖苷类药物、酶复合制剂类药物敏感性良好，碳青霉烯耐药大肠埃希菌（Carbapenem resistant Escherichia coli，CREC）比例极低。肺炎克雷伯菌除头孢唑啉外总体耐药水平较低，但碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）比例高于CREC，见表3。

表3 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药情况（%）

2.2.4 非发酵菌耐药分析 铜绿假单胞菌对阿米卡星、黏菌素全部敏感，对喹诺酮类药物、酶复合制剂类药物和三四代头孢菌素也保持着较高的敏感率。而碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（Carbapenem resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）的比例为21.6%，远高于CREC（1.1%）和CRKP（6.8%）。其他非发酵菌鲍曼不动杆菌（Carbapenem resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）比例为28.6%，总体耐药水平不高，检出率低，这里不作讨论。

2.3 主要病原菌在不同年份中耐药趋势的变化

2.3.1 凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌对抗菌药物耐药率的变化 凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌对利奈唑胺、万古霉素、替加环素全部敏感，其中凝固酶阴性葡萄球菌从2019—2022 年对环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明、克林霉素耐药率下降趋势明显，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。金黄色葡萄球菌整体耐药水平上升明显，尤其以复方新诺明、环丙沙星、庆大霉素、左氧氟沙星耐药水平明显提高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。肠球菌整体耐药水平下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌对抗菌药物耐药率的变化（%）

2.3.2 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率的变化 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药性上升速度总体缓慢。CREC 保持平稳，除哌拉西林/他唑巴坦耐药性有明显下降外，其余变化不大。CRKP 则呈现缓慢的下降形势，其余药物耐药稳定。铜绿假单胞菌除了在黏菌素、氨基糖苷类药物仍保持高度敏感外，其余均有不同程度的耐药率升高，多重耐药的铜绿假单胞菌呈明显上升趋势，见表5。

表5 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率的变化（%）

3 讨论

血培养是医学临床检验的重要项目之一，是检测患者是否存在血流感染的重要手段，同时也是诊断血流感染的金标准。在我国，每年发生血流感染的患者超过20 万人次，死亡率在5%～40%[1-2]，故而临床上对血流感染的诊治十分重视。血流感染患者的预后与初始抗菌药物的合理应用密切相关，明确血流感染的病原菌对其进行体外药敏试验，其结果是指导临床用药的重要依据。

凝固酶阴性葡萄球菌为条件致病菌，一般不引起感染，近年来由于免疫抑制药物和广谱抗菌药的普及，介入诊疗手段应用引起的机械屏障受损，感染率日益增多。特别是MRCNS，已成为医院获得性感染的重要病原菌之一。MRCNS 虽然毒力偏低，但耐药性比较强，呈现多重耐药趋势，且感染后症状不明显，治疗比较困难，给临床带来一定的问题[3-4]。

本研究发现，舟山地区2019—2022 年血流感染监测病原菌分布排名与全国血流感染病原菌分布基本保持一致[5]。革兰阳性菌以葡萄球菌为主，其中MRSA的检出率是45.2%，远高于全国的25.3%，MRCNS 检出率是58.5%，则低于全国的76.8%，未发现VRE，粪肠球菌总体比屎肠球菌敏感。未发现青霉素耐药肺炎链球菌，链球菌整体耐药率保持低水平。

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在革兰阴性菌分离率最高，两者在碳青霉烯药物耐药变化表现的大不相同。大肠埃希菌对碳青霉烯类药物基本敏感，但对三代头孢菌素和喹诺酮类药物则表现出较高的耐药率；肺炎克雷伯菌对所有抗菌药物表现出低水平的耐药率，CRKP 呈下降趋势，但其分离率高于大肠埃希菌，这与中国细菌耐药监测报告数据相符[6-7]。

铜绿假单胞菌对氨基糖苷类药物、三四代头孢菌素、喹诺酮类药物表现出较高的敏感率，CRPA 检出率21.6%，与中国细菌耐药监测网的23.0%基本接近。尽管黏菌素对多重耐药的铜绿假单胞菌有着较高的敏感性，但由于其毒副反应较大，给临床的治疗带来了困难[8-10]。其他非发酵菌检出率较低，本研究不做讨论。

综上所述，通过分析本院2019—2022 年血流感染的病原菌分布、耐药情况，希望对临床医师在诊断和治疗血流感染时提供合理依据。同时也呼吁微生物实验室、临床科室和院感管理处多方科室能加强联动，有效实施医院感染防控措施，有效控制院内感染，规范病原菌的合理用药，防止多重耐药菌的出现和传播，提高医院多重耐药菌的防控水平[11-15]。