MRI 联合CA125、HE4 及ROMA指数预测卵巢癌腹膜转移患者行肿瘤减灭术可行性的价值

谢晨 邹敏 马天文 郑杰 林国成

据报道，2020年全世界约有32万新发卵巢癌病例，且约21 万例患者于确诊1 年内死于该疾病[1-2]。卵巢癌肿瘤细胞作为“种子”在腹膜上定植发展，最终导致腹膜癌的发生[3]。对卵巢癌患者行肿瘤细胞减灭术，切除肉眼所见的肿瘤，并在允许的情况下切除部分或全部肿瘤浸润脏器，术后肿瘤残留情况是决定患者预后的重要因素[4]。MRI 检查是卵巢癌诊断以及分期的重要方法，本研究通过MRI平扫、增强扫描以及弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）检查后综合判读患者MRI-腹膜癌指数（peritoneal cancer index，PCI），并联合卵巢癌常用肿瘤标志物糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、人附睾蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）以及罗马指数（ROMA 指数），探讨这些指标预测卵巢癌腹膜转移患者行肿瘤减灭术可行性的价值。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2018 年2 月至2022 年10 月宜昌市第二人民医院妇科住院治疗的晚期卵巢癌[国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）Ⅲ/Ⅳ期]患者84 例。纳入标准：（1）经过初始手术治疗且病理类型为上皮性卵巢癌并腹膜转移；（2）有完整MRI 检查结果以及术前CA125、HE4 以及ROMA 指数资料；（3）患者经过评估可以耐受大型手术。排除标准：（1）头颈胸部转移或肿瘤细胞广泛浸润使大部分肠管包裹在瘤组织中，肠系膜缩成一团或基本消失；（2）大量胸水严重影响呼吸和循环功能，难以耐受一次大型手术；（3）严重尿毒症、肝病、严重脑血管意外等；（4）已行化疗或在外院手术治疗。最终纳入60 例患者，所有患者均在术前2 周内完成MRI 平扫、增强扫描以及DWI 检查，并进行MRI-PCI 评分。术前1 周内采集清晨空腹静脉血5 mL，测定CA125、HE4 水平（采用化学发光法），并通过HE4 值计算ROMA 指数。所有患者均行肿瘤减灭术及术中PCI 评分。依据肿瘤残存程度分为完全减灭组（单个残留肿瘤病灶最大径≤1 cm 或无肉眼残留肿瘤）和不完全减灭组（单个残留肿瘤病灶最大径＞1 cm）。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：202314）。

1.2 MRI 检查 检查前晚22:00 后禁食禁饮，检查当日上机前2 h 内口服胡萝卜汁，300～500 mL/次，共饮2～3 次以充盈小肠。MRI 检查采用Siemens 1.5T Magnetom 超导仪，16 通道腹部专用相控阵表面线圈，扫描范围为膈顶至耻骨联合下方整个腹部及盆腔。T2WI 序列：重复时间/回波时间为4 000 ms/70 ms，层厚3 mm，扫描视野为340 mm×340 mm，矩阵448×448，激励次数为1。T1WI 序列：重复时间/回波时间为6 ms/2.3 ms，层厚3 mm，扫描视野为340 mm×340 mm，反转角10°，激励次数为1。DWI 序列：重复时间/回波时间为8 300/85 ms，层厚4 mm，层间距2 mm，扫描视野为360 mm×147 mm，b 值为50、800 s/mm2。增强序列：重复时间/回波时间为4.5 ms/1.6 ms，层厚1 mm，间距0.2 mm。使用高压注射器以2～3 mL/s 流速静脉团注钆特酸（北京北陆药业股份有限公司）对比剂15 mL，共采集3 期增强图像。

1.3 PCI 评分 将患者腹部划分为0～12 区共13 个部分，根据每部分内病灶大小分别打分，以肉眼可见最大径为主要评分对象[5]，最终求和得到PCI。13 个部分分为腹盆腔区域（0～8 区）9 个和小肠区域（9～12区）4 个，各区域根据肿瘤的大小设0～3 分，0 分：无肿瘤；1 分：肿瘤最大径≤0.5 cm；2 分：0.5 cm＜肿瘤最大径≤5 cm；3 分：肿瘤最大径＞5 cm。测量的肿瘤大小为分布在该区肿瘤病灶最大径，各区域分数相加得到PCI 总分，总分范围为0～39 分，分数越高表明腹膜腔内肿瘤分布越广泛或越大。患者术前MRI-PCI 评分由放射科2 位副主任医师参与讨论决定，意见不一致时由科室主任医师参与进行评分。术中PCI 评分由妇科医师依据全面分期术的情况进行评分。1 例42 岁卵巢癌右侧盆腔腹膜转移患者MRI 影像图见图1，术中所见图2（插页）。

图1 42 岁卵巢癌右侧盆腔腹膜转移患者的影像图[A：T2WI 可见结节，约1 cm（箭头所示）；B：增强扫描可见病灶强化（箭头所示）：C；DWI 示病灶高信号（箭头所示）；综合所得患者12 区病灶PCI 2 分]

图2 42 岁卵巢癌右侧盆腔腹膜转移患者术中所见（A：术中输卵管系膜转移瘤；B：卵巢肿瘤；C：大网膜转移瘤）

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验。采用Spearman 秩相关分析MRI-PCI 与术中PCI 的相关性。采用ROC 曲线分析MRI-PCI、CA125、HE4、ROMA 指数预测行不完全减灭术可行性的效能，根据最大约登指数计算最佳截断值以及灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、MRI-PCI、术中PCI、血清CA125、HE4 及ROMA 指数的比较 完全减灭组为18例，不完全减灭组为42 例。两组患者的年龄、血清CA125、HE4、ROMA 指数比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。完全减灭组MRI-PCI 评分和术中PCI评分均更低，见表1。

表1 两组患者年龄、MRI-PCI、术中PCI、血清CA125、HE4及ROMA指数的比较

2.2 MRI-PCI 与术中PCI 的相关性分析 结果显示，MRI-PCI与术中PCI呈正相关（r=0.871，P＜0.001）。

2.3 各项指标预测行不完全减灭术可行性的效能在预测行不完全减灭术可行性的各项指标中，MRIPCI 的效能较好，AUC 为0.913，灵敏度为0.920，特异度为0.898，见表2 和图3。

表2 血清CA125、HE4、ROMA指数、MRI-PCI预测行不完全减灭术可行性的效能分析

图3 MRI-PCI、血清CA125、HE4 以及ROMA 指数预测不完全减灭术效能的ROC 曲线

3 讨论

由于卵巢癌早期缺少症状，患者就诊时60%～70%已为晚期[6]。卵巢癌容易合并腹膜癌的机制主要如下，一是女性腹膜与苗勒管上皮有共同的胚胎来源，因此与卵巢有相似的癌变机制；二是由于胚胎使其性腺迁移途径中遗留下的卵巢组织发生恶变[7]。90%的卵巢癌病理类型为上皮性[8-9]。本研究中选取患者均为上皮性卵巢癌患者。

本研究相关性分析发现，术前MRI-PCI 与内镜下PCI 呈正相关（r=0.871，P＜0.001），说明术前MRIPCI 评分有良好的相关性，MRI 作为卵巢癌最重要的诊断及分期检查技术，完全减灭组中最小转移肿瘤为1 cm，DWI 利用水分子弥散原理成像，肿瘤病灶在DWI 成明显高信号，有利于发现早期的转移肿瘤。

CA125、HE4 以及ROMA 指数是卵巢肿瘤患者常用的标志物。CA125 是一种来源于体腔上皮的细胞表面抗原[10]，妇科领域肿瘤标志物血清CA125 主要被用于对上皮性卵巢、输卵管癌或原发性浆液性腹膜癌患者的诊断、复发、化疗的敏感性评估、术后随访等[11-12]。根据ROC 曲线最大约登指数确定CA125 最佳截断值为880.26 U/mL，其预测不完全减灭术的灵敏度为0.780，特异度为0.655，阳性预测值为0.711，阴性预测值为0.733，与既往研究结果相近[13-14]。血清CA125值单独预测手术结局的能力具有一定的意义，但应用价值较低。HE4 是在人类附睾上皮细胞中表达的核心表位蛋白，HE4 基因在卵巢上皮性癌中处于过表达状态，但在肿瘤周围不表达，而且正常卵巢组织不表达或低表达[15-16]。一直以来妇科领域重要将其应用于上皮性卵巢癌的诊断、疾病进展评估、预后评估、复发、化疗敏感性等。ROC 曲线最大约登指数确定最佳截断值为488.98 pmol/L，预测不完全减灭术灵敏度为0.760，特异度为0.780，阳性预测值为0.611，阴性预测值为0.717，与既往研究结果相近[17-18]。因此，血清HE4水平单独预测手术结局的能力具有一定的意义，同样应用价值较低。相比于CA125，单独运用HE4 的预测特异度高，灵敏度与CA125 相似。而ROMA 指数≥96.53%时，其预测不完全减灭术灵敏度为0.688，特异度为0.898，阳性预测值为0.647，阴性预测值为0.802，与既往研究类似[19-20]，特异度较血清CA125 及血清HE4 均高，其指导临床进行术前评估的价值大，有较好的应用前景。

本研究中单独运用MRI-PCI 预测时，根据ROC 曲线最大约登指数确定最佳截断值为4.5 分，其预测不完全减灭术的灵敏度为0.920，特异度为0.898，阳性预测值0.781，阴性预测值为0.822。说明肿瘤负荷是术前最值得关注的预测指标，更低的肿瘤负荷患者才能行完全的肿瘤减灭术。

以往研究均采用CT 模型来预测肿瘤减灭术[21]，CT检查在软组织分辨率以及卵巢肿瘤的诊断价值均较MRI 检查差。本研究中采用的MRI 以及DWI 成像的研究在显示卵巢肿瘤以及腹膜转移癌方面更有优势。所以相比于其他CT 的研究[22-23]，MRI 预测不完全肿瘤减灭术的灵敏度为0.920，同时AUC 达到0.913，单独运用MRI-PCI 就有极高的临床价值。

综上所述，术前MRI-PCI 评分在预测不完全肿瘤减灭术中灵敏度更高，AUC 也较CA125、HE4 以及ROMA 指数更大，同时术前MRI-PCI 与术中PCI 呈正相关，可以指导临床进行晚期卵巢癌初始手术前评估以及减灭术的预测。