揿针治疗亚急性甲状腺炎临床观察

冯臻谛,梁静华,冯胜奎,翟煦

1.中国中医科学院望京医院,北京 100102; 2.北京市西城区广外医院,北京 100055;3.中国中医科学院针灸研究所,北京 100700

亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis,SAT),系1904年由瑞士外科医生DeQuervain首先报道,故临床又称DeQuervain甲状腺炎、亚急性肉芽肿性甲状腺炎等,临床以50岁左右人群发病为主,女性发病多于男性,多与临床上呼吸道病毒感染有关,具有自限性、复发性的常见疾病[1]。近年来,本病临床发病人数逐渐增多,症状复杂多变,易致误诊及漏诊,且复发率达11%～49%[2]。本研究观察揿针治疗SAT的疗效,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年7月至2021年7月中国中医科学院望京医院中医科、中国中医科学院针灸研究所门诊、广外医院中医科门诊及病房治疗的SAT患者110例,按照随机数字表法分为治疗组和对照组,每组各55例。治疗组中,男12例,女43例;年龄42～57(50.1±3.5)岁;病程(1.5±0.6)周。对照组中,男10例,女45例;年龄41～58(51.5±6.6)岁;病程(1.6±0.7)周。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较,无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准参照中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南：甲状腺炎》[3]中SAT诊断标准：急性起病,甲状腺疼痛,可伴有发热等全身炎症症状;甲状腺触诊检查腺体肿大、质硬且触痛明显;发病早期血沉增快、血清甲状腺激素浓度升高、甲状腺吸碘率降低;发病前1～3周,有上呼吸道病毒感染史。

符合瘿痛中医诊断标准[4]：瘿肿质硬;瘿痛明显;发热、倦怠乏力、心悸、汗出;发病前多有感冒、咽痛病史。

1.3 病例纳入标准符合SAT诊断标准者;符合瘿痛中医诊断标准者;患者签署知情同意书。

1.4 病例排除标准有精神病、血液病、慢性肝肾功能衰竭者;对非甾体类抗感染药过敏者;心脑血管疾病急性期;恶性肿瘤患者;依从性差不与医生合作者。

1.5 治疗方法对照组依据SAT诊疗指南治疗[3],予双氯芬酸钠缓释片(北京诺华制药有限公司,规格75 mg×10片,批号：国药准字H10980297),每次75 mg,每天1次,若服双氯芬酸钠缓释片甲状腺肿痛不缓解,可短时应用醋酸泼尼松片(山东新华制药股份有限公司,规格5 mg×100片,批号：国药准字H37020647)0.5 mg·kg-1,晨起空腹顿服,依据症状2～4周后逐渐减量至维持量5～10 mg,直至甲状腺体温正常,肿痛消失[5]。

治疗组在对照组治疗的基础上给予揿针(苏州医疗用品厂有限公司;生产许可证编号：苏食药监械生产许可200100020号;产品技术要求编号：苏械注准20162270966;规格0.22 mm×2 mm)治疗,不服用醋酸泼尼松片。选取穴位：新廉泉、水突、天突、膻中、风池、大杼、风门、肺俞。操作方法：首先,医师双手碘伏常规消毒后,将患者风池穴局部备皮,穴位皮肤碘伏常规消毒后,再用医用消毒棉签擦干穴位皮肤[6],进行皮部揿针埋针,48～72 h后揭去揿针[7]。每周适时治疗2次。根据中医证候穴位加减：心悸、心阴不足加内关;手颤便溏、肝肾亏虚加三阴交。

两组患者均治疗12周,并按规定监测临床观察相关数据,并进行统计分析,两组患者均完成治疗方案,未有脱组者。

1.6 观察指标比较两组患者治疗前后中医证候积分变化情况,中医证候积分标准：甲状腺肿痛、触痛、发热、倦怠、心悸、乏力等不同症状以无、轻度、中度、重度分别计0分、1分、2分、3分。

中医证候积分减分率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

观察两组患者甲状腺肿痛消失时间、血沉正常恢复时间、甲状腺摄碘率恢复正常时间、血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A,SAA)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-β、白细胞介素(interleukin,IL)-6、1年后复发率。

1.7 疗效判定标准痊愈：临床症状及体征消失,血清游离三碘甲状腺激素(free three iodine thyroid hormone,FT3)、游离四碘甲状腺激素(free four iodine thyroid hormone,FT4)、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)正常、血沉、SAA、TNF-β、IL-6正常。显效：临床症状及体征明显缓解,甲状腺肿痛基本消失,血清FT3、FT4、TSH、血沉、SAA、TNF-β、IL-6基本正常。有效：临床症状及体征明显缓解,甲状腺肿痛减轻,血清FT3、FT4、TSH、血沉、SAA、TNF-β、IL-6有所好转。无效：临床症状及体征未见好转,甲状腺肿痛未见减轻,血清FT3、FT4仍增高或波动性增高,TSH仍降低,血沉、SAA、TNF-β、IL-6仍增高。

有效率=(痊愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组SAT患者治疗前后中医证候积分、中医证候积分减分率比较具体结果见表1。

表1 两组SAT患者治疗前后中医证候积分、中医证候积分减分率比较 分)

2.2 两组SAT患者治疗前后SAA、TNF-β、IL-6水平比较具体结果见表2。

表2 两组SAT患者治疗前后SAA、TNF-β、IL-6水平比较

2.3 两组SAT患者治疗前后甲状腺肿痛消失时间、血沉恢复正常时间、甲状腺摄碘率恢复正常时间比较具体结果见表3。

表3 两组SAT患者治疗前后甲状腺肿痛消失时间、血沉恢复正常时间、甲状腺摄碘率恢复正常时间比较

2.4 两组SAT患者临床疗效及1年后复发率比较具体结果见表4。

表4 两组SAT患者临床疗效及1年后复发率比较 例

3 讨论

现代医学认为,SAT主要受遗传、环境因素等影响,如人体HLA-Bw35自身抗原,在各种外感致病因素的作用下,引起甲状腺细胞自身免疫反应,导致甲状腺滤泡上皮细胞的破坏、完整性的丧失是SAT病理生理的主要病机,早期腺泡内甲状腺素释放入血可出现临床甲状腺功能亢进(简称甲亢)症状,但因甲状腺腺泡受损呈现摄碘率下降,随着受损腺泡内甲状腺激素耗竭而出现甲状腺功能减退(简称甲减)症状,在恢复期腺泡修复后,甲状腺功能逐渐恢复正常。SAT大多属于一种自限性疾病,但约有10%的患者在甲状腺受损后,致终身甲状腺功能减退,其发病常随季节变动,且具有一定的流行性[8]。

目前,西医临床治疗SAT多以口服非甾体类药物或联合小剂量糖皮质激素对症治疗为主[9]。如应用地塞米松注射液静脉滴注、甲状腺局部注射[10];地塞米松序贯治疗[11];甲状腺多点注射地塞米松治疗[12];在超声引导下经皮甲状腺内注射甲基强的松龙治疗[13]。糖皮质激素类药品虽见效比较快,能很快缓解病痛,但会产生严重不良反应,若药量控制不当或骤然停药则会导致SAT再次复发[14]。

SAA是人体在细菌、病毒等病原体急性感染时由肝脏分泌的一种急性反应蛋白,来自载脂蛋白家族,是组织淀粉样蛋白A的前体物质。其血浆浓度在组织炎症、感染等多种病理损伤情况下显著上升,可作为淋巴细胞等免疫细胞的趋化因子,并可上调多种炎症因子(如TNF-β、IL-6等)的表达。病毒感染时,SAA明显升高,感染后4～6 h即升高,康复期消失更快,急性期感染患者增高幅度可反映病情严重程度。TNF-β、IL-6临床有炎症介质的作用,可引起抗感染的炎症反应效应,对免疫细胞的调节和诱生有促进作用,能抑制病毒复制和杀伤病毒感染细胞。血中SAA、TNF-β、IL-6水平增高,可对病毒感染性疾病的诊疗,提供准确的观察依据。

笔者临床治疗SAT时,依据其发病特点,观察指标以血沉、SAA、TNF-β、IL-6为主,两组患者每周复查一次上述观察指标并记录汇总。如果患者服用双氯芬酸钠缓释片不能控制发热、甲状腺肿痛较重,对照组可酌情服用醋酸泼尼松片,直至甲状腺肿痛消失及放射性碘摄取率恢复正常。治疗组只给予揿针治疗,不应用糖皮质激素治疗。治疗组治疗后以上各项观察指标均优于对照组。

根据SAT临床发病特点,可归属于中医学“瘿病”范畴的“瘿痛病”。传统中医瘿病包括“瘿痛、瘿肿、瘿痈、瘿袋、瘿气、瘿瘤、瘿岩”等。《素问·上古天真论》载：“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛……六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白。七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”《圣济总录·瘿瘤门》载：“论曰：忧恚劳气,郁而不散,若或婴之,此瘿所为作也”“(瘿病)妇女多有之,缘忧患有甚于男子也。”说明女性在进入更年期时,内分泌免疫功能失调,加之肝气郁结、气虚血瘀、痰瘀内停,导致脏腑、经脉功能紊乱,所主脏腑器官机能下降,易在外邪侵袭下发病。这也与临床女性多于男性发病率相符。

中医认为,瘿痛病的病机多为先天之本亏虚、正气不足、肺脾两虚、肝郁气滞,导致脾虚痰湿内生、肺气不足则宣发肃降失司,在气虚卫外不固时,外邪内侵,尤其在风热疫戾毒邪侵袭下,气郁痰凝、肝郁化热,挟风热毒邪煎灼津液,炼液为痰。故虚、郁、热、毒、痰、瘀是其总病机,从而导致痰瘀阻滞颃颡(少阴热化证)各种邪实阻滞颈部经络,不通则痛,则会出现风热身痛、咽痛、倦怠乏力、心悸,肝风内动则会出现手颤、性情急躁、心烦易怒等症状,临床证候多见热毒壅盛、气郁火旺、血瘀痰阻、气阴两虚证等[15]。

中医治疗该病以扶正祛邪为大法,扶正多以益气养阴、健脾益肺、滋水涵木为主[16],祛邪多以疏风解表[17]、清热解毒[18]、消瘿散结[19]、行气解郁[20]、化浊解毒[21]、化痰消瘰[22]为主。中西医结合治疗SAT是以中药联合西药,内服外用治疗为主[23],如中草药清热解毒散剂外敷治疗[24]。故本研究以揿针外治法为主。

揿针又称皮内针,是传统针刺的现代针法创新,其操作简单、安全无痛、效应积累强、患者依从性好。揿针遵循传统经络十二皮部理论[25],十二皮部为包裹人体的最外层,有保护机体抵御外邪侵袭的作用[26]。十二皮部是人体经气散布的部位,其与机体内脏腑构成整体的联系。故临床可根据皮部的病理反应推断和治疗肌体、脏腑病证[27]。皮肤作为人体的第三大脑,拥有完整的神经-内分泌-免疫网络结构,通过揿针持续微小累积的刺激,可激发人体正气、提高免疫力、减少炎症反应、增强组织修复能力。

人体经脉均循行颃颡或与其有联络,尤以任脉、肾经为主。故临床多采用近部、远部与辨证取穴相结合,体现了“腧穴所在,主治所在;经脉所过,主治所及”的针刺取穴原则。因肾与膀胱相表里,足太阳膀胱经运行人体背部,为卫外之藩篱,背为肺之府,故取膀胱经相应腧穴,体现了中医辨证论治的特色。

《灵枢·忧恚无言》载：“黄帝问于少师曰：人之卒然忧恚而言无音者,何道之塞,何气出行,使音不彰……黄帝曰：刺之奈何?岐伯曰：足之少阴上系于舌,络于横骨,终于会厌,两泻其血脉,浊气乃辟。会厌之脉,上络任脉,取之天突。”《素问·骨空论》载：“任脉者,起于中极之下……至咽喉。”任脉属于奇经八脉,总任一身之阴经,调节阴经气血,称为“阴脉之海”,主要治疗经脉循行部位的相关病证。故取甲状腺局部穴位：新廉泉、水突穴、天突穴,以近部取穴为主。新廉泉穴位于颈部正中,甲状软骨与环状软骨之间任脉上,有颈前静脉和甲状腺上动脉的分支,布有颈横神经等,主治甲状腺、咽喉局部肿痛等。水突穴为足阳明胃经腧穴,在人迎与气舍之中间,胸锁乳突肌前缘取穴。颈部有筋膜深层和肩胛舌骨肌,胸骨甲状肌。浅层布有颈横神经等结构,深层有甲状腺,主治咽喉肿痛、瘿瘤、瘰疬。天突穴为任脉穴,针刺能通利肺气,使之爽利通畅,因名天突。其位于左右胸锁乳突肌之间,深层左右为胸骨舌骨甲状肌,布有皮下颈静脉弓,甲状腺下动脉分支,深层为气管,在颈部,当前正中线上,胸骨上窝中央取穴,主治气喘、咳嗽、暴喑、咽喉肿痛、瘿瘤、梅核气。膻中穴在胸部前正中线上,平第4肋间,两乳头连线之中点,为任脉穴位,心包募穴,八会穴之一,气之所会。膻中穴属远部取穴,胸骨后为人体最大的免疫器官和内分泌腺,具有抗感染、免疫调节作用,针刺膻中穴可治疗瘿气病。风池穴为足少阳、阳维之会,别名热府穴。风池穴位于项部,当枕骨之下,与风府穴相平,胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处,有平肝熄风、祛风解毒之功,主治头痛、眩晕、颈项强痛、热病、感冒、瘿气等疾病。大杼穴为足太阳膀胱经穴,又为八会穴(骨会)之一,手、足太阳经交会穴,有祛风解表,疏调筋骨,宣肺降逆,清邪热之功,主治发热、咳嗽、头痛鼻塞等。风门穴为足太阳膀胱经穴,为督脉、足太阳之会,在第2胸椎棘突下,旁开1.5寸,主治伤风咳嗽、头痛发热等。肺俞穴为足太阳膀胱经穴位,位于第三胸椎棘突下,后正中线旁开1.5寸,主治发热、咳嗽、鼻塞等。风池、大杼、风门、肺俞四穴为辨证取穴法,现代常用于治疗支气管哮喘、咽喉炎、甲状腺肿大等。诸穴合用,有宣肺解表、祛风散邪、清热解毒、化瘀通络、散结止痛之功。研究结果表明,揿针微疼持续柔和的经络刺激可以起到与糖皮质激素相同的效果,患者甲状腺肿痛快速消失,血沉下降至正常时间,SAA、TNF-β、IL-6水平低于对照组,且未见明显不良反应。

亚急性甲状腺炎发病早期如出现暂时性甲状腺功能亢进症状,可口服普萘洛尔或倍他乐克β受体阻滞剂对症治疗。中期患者如出现甲状腺功能减退,此时TSH分泌适度的增加对甲状腺功能的恢复是重要的,可暂不处理。如果甲减严重,TSH极度升高可用优甲乐对症治疗,以防止TSH升高引起病情再度加重[28]。为了更好地监控SAT病情变化,在疾病初期及治疗过程中,每两周进行一次甲状腺超声辅助检查,可对临床治疗效果、病情反复及复发进行评估[29],也为临床药物治疗逐步减量、撤药,减少选穴,逐渐停止揿针治疗做出准确判断。

采用揿针治疗亚急性甲状腺炎的治疗组患者均未服用西药、中草药及中成药,明显减轻了患者经济负担[30]。研究结果也表明,揿针治疗亚急性甲状腺炎,可明显缩短病程,缓解甲状腺的肿痛症状,加快甲状腺腺体功能修复,降低复发率。