封闭式负压引流联合三种不同方法治疗糖尿病足溃疡的疗效分析

曾 婷，吕晋元，谭映雪，黄新宇，卫向红*

（1.武汉科技大学医学院，湖北 武汉，430081；2.漯河市第二人民医院皮肤科，河南 漯河，462099；3.湖南中医药大学第一附属医院烧伤疮疡整形科，湖南 长沙，410021）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种慢性代谢性疾病，近年来发病率在我国及全球范围内均呈快速增长趋势。2019 年国际糖尿病联盟的最新数据显示，全球糖尿病成年患者已超4.63 亿，约占世界总人口的6%[1]，并且预计到2040 年将上升到6.42 亿[2]。糖尿病足是糖尿病最严重的慢性并发症之一，大约四分之一的糖尿病患者会发生难愈合的糖尿病足溃疡（diabetic foot ulceration，DFU）[3]，溃疡创面进一步加重可发展至截肢，其中需要截肢的概率为15%～20%[4-5]，且截肢术后5年死亡率高达70%，严重危及患者生命安全[6]。炎症反应较高是DFU难以愈合的重要原因[7]。封闭式负压引流（VSD，vacuum sealing drainage）可以清除DFU创面炎性渗出及坏死组织，有效防止残余脓肿及无效腔形成[8]，对保护伤口，减少疼痛和组织水肿，刺激血管、肉芽组织生长，增加局部组织血流量和抗感染能力具有重要作用[9]。除此之外，临床上也常用VSD联合重组人酸性成纤维细胞生长因子（rh-aFGF，recombinant human acidic fibroblast growth factor）、重组人表皮生长因子（rhEGF，recombinant human epidermal growth factor）和抗生素骨水泥等治疗DFU。在本研究中，笔者回顾性分析了VSD分别联合rh-aFGF、rhEGF、抗生素骨水泥三种不同方法治疗DFU的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年1 月-2023 年5 月在湖南中医附一医院烧伤疮疡科治疗的DFU住院患者126 例为研究对象。纳入标准：（1）参照糖尿病足Wagner分级符合诊断3级的患者；存在深部溃疡并伴有深层脓肿或骨髓炎；（2）创面面积为25-60 cm²；（3）年龄18-75岁；（4）性别不限。排除标准：（1）合并心脑血管等严重疾病患者；（2）恶性肿瘤患者；（3）患有免疫缺陷疾病者；（4）对本研究所用药物成分过敏者；（5）合并有认知功能障碍或精神类疾病者；（6）妊娠或哺乳期女性；（7）不能配合治疗者。根据治疗情况分为三组，分别为VSD联合rh-aFGF组（n=42）、VSD联合rhEGF组（n=42）、VSD联合抗生素骨水泥组（n=42）。三组患者的一般资料见表1。三组患者性别、年龄、创面面积比较差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法

以生理盐水清洁，以0.5%碘伏溶液消毒，清除创面异物，清除腐皮，采用75%乙醇清洗创面边缘5 cm范围内的皮肤。VSD联合rh-aFGF组通过冲洗口注入重组人酸性成纤维细胞生长因子，每1%创面面积使用5 mL冲洗液，维持20 min，然后关闭引流管恢复负压状态。VSD联合rhEGF组用重组人表皮生长因子冲洗。VSD联合抗生素骨水泥组予以载万古霉素抗生素骨水泥填塞并覆盖负压装置。三组患者均持续负压引流21 d。

1.3 观察指标

（1）愈合效果。治疗21 d后参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》拟定对愈合效果进行评价。①痊愈：创面完全愈合；②显效：创面面积减少≥70%；③良好：创面面积减少30%-70%：④无效：创面面积减少≤30%或扩大。（2）创面愈合率和创面完全愈合时间。治疗21 d后采用图像分析软件ImageJ对原始创面面积和创面未愈合面积进行测量，计算愈合率，愈合率=（原始创面面积-未愈合面积）/原始创面面积。记录创面完全上皮化所需的时间，即创面完全愈合时间。

1.4 随访

三组患者均随访6 个月，6 个月后观察记录瘢痕面积。

1.5 统计学方法

运用SPSS 20.0软件分析数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，三组资料用正态分布检验，符合正态分布用t检验，不符合正态分布用非参数检验。计数资料比较用卡方检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 愈合效果

治疗21 d后，三组愈合率比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。

表2 三组患者愈合效果比较

2.2 创面愈合率和创面完全愈合时间

三组创面愈合率比较差异无统计学意义（P＞0.05），VSD联合rhEGF组和VSD联合rh-aFGF组创面完全愈合时间均短于VSD联合抗生素骨水泥组，三组间比较差异有统计学意义（P＜ 0.05），VSD联合rhEGF组和VSD联合rh-aFGF组创面完全愈合时间比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。见表3。

表3 三组患者创面愈合率和创面完全愈合时间比较

2.3 随访结果

随访6 个月，VSD联合rhEGF组和VSD联合rh-aFGF组瘢痕面积均小于VSD联合抗生素骨水泥组，三组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），VSD联合rhEGF组和VSD联合rh-aFGF组瘢痕面积比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 三组患者随访结果比较

3 讨论

随着我国步入老年化社会，加之人民生活水平的日益提高，糖尿病患病率逐年增加，由此产生的DFU及感染所导致的慢性创面患者也不断增多，给病人、家庭及社会造成了沉重的经济负担。目前我国的糖尿病患者居于世界首位，相比于西方国家，形势更加严峻[10]。DFU是糖尿病最常见的并发症之一，病因包括多种因素：持续的炎症、神经血管生成受损和组织细胞增殖受阻。高血糖会引起细胞氧化应激反应，妨碍细胞新生，并且促进炎症细胞因子的表达，抑制血管新生，进一步导致足部溃疡且不受控制的感染，引起DFU久治不愈[11]。糖尿病患者在长期高血糖的基础上会出现不同程度的神经、末梢血管病变，引起下肢肢体的溃疡、感染和（或）深层组织的破坏[12]。

目前临床治疗DFU的方法以控制血糖、延缓病情进展为主[13]。传统的治疗方式首先是内科治疗，积极控制血糖，将患者血糖维持在合理范围对DFU创面的愈合至关重要。另外良好的代谢管理是糖尿病足的管理基础，包括降糖、降压、调脂、抗凝、抗血小板、扩血管药物等基础的药物治疗，同时强调个体化的血糖、血压、血脂及白蛋白的控制目标[14]。外科手术治疗方式主要有清创换药、植皮术、皮瓣转移术以及外科旁路手术治疗和介入手术治疗[15]。但目前DFU的治疗仍属于临床难题。

针对DFU发病率高的问题，最好的解决办法是预防，加强宣教、自我管理教育是预防DFU发生最有效的方法。在临床实践中，也应根据患者全身情况和局部创面不同阶段选择相应的治疗方法。近年来诸多新技术正逐渐广泛应用于治疗糖尿病溃疡，如生长因子、富集血小板血浆、银离子敷料、VSD、干细胞移植、超声清创、红光治疗、高压氧、臭氧、抗生素骨水泥等，其中VSD、生长因子、抗生素骨水泥等均取得了较为显著的临床效果[16]。

VSD最早由德国 Fleischmann教授于1992 年发明，在创面修复领域具有里程碑意义，操作简便、安全，目前已被广泛用于DFU等各种急、慢性创面的临床治疗，疗效显著[17]。VSD的封闭环境可以保护糖尿病溃疡伤口不受外界污染，同时也能减少创面敷料更换给患者带来的疼痛，有效避免交叉感染[18]。其作用机制大致可分为两点：（1）宏观水平上，负压的维持能减少创面周围组织水肿；刺激创面血管、肉芽组织生长；提高局部组织的血流、含氧量及抗感染能力，使得创面湿润；此外，VSD覆盖区域还创造了一个适当的伤口床，为可能行皮肤移植的患者提供了手术的条件。持续的负压又能及时清除创面炎性渗出和坏死组织，使体液从创面流向引流管，有效防止残余脓肿及无效腔形成，从而促进创面愈合，有效控制感染。（2）分子水平上，它能促进创面细胞增殖；增加创面关键生长因子的表达，同时降低炎症因子表达[19]。因此，VSD可改善治疗区域血液循环、增加局部血供、抑制细菌生长、促进肉芽组织增殖，从而加快创面愈合。

重组人酸性成纤维细胞生长因子（rh-aFGF，recombinant human acidic fibroblast growth factor）是一种正常存在于人体组织中的物质，能促进毛细血管生成、神经纤维修复以及上皮等多种细胞生长分化增殖[20]，改善组织的局部微循环和营养状况，使创面新生上皮组织及肉芽组织易于聚拢，从而促进伤口愈合[21]。rh-a FGF可用于机械伤、烧伤、溃疡等创面的治疗与修复[22]。前期的临床观察表明rh-aFGF联合VSD是临床治疗糖尿病溃疡有效的治疗方式。重组人表皮生长因子（rhEGF，recombinant human epidermal growth factor）可促进细胞增殖，利于上皮细胞生长，改善创面组织微循环和营养状况，有明显的促进创面愈合作用。同时，rhEGF还具有抗感染、抗氧化、抗菌等多种作用，能够有效地预防感染和减轻炎症反应，能够提高创面胶原蛋白水平，从而实现修复创面、缩短创面愈合时间的目的[23-24]。王成等[25]的研究表明，rhEGF联合VSD能促进糖尿病溃疡的愈合，有效缩短创面愈合时间。抗生素骨水泥通过填塞创面消灭无效腔，逐步释放抗生素在创口内，杀灭伤口内细菌，其局部抗生素的浓度远远大于静脉用药的浓度，能有效杀灭细菌[26]。目前有混合万古霉素的骨水泥填充于DFU创面内，同时予以VSD负压吸引，促进糖尿病溃疡愈合的临床报道[27]。

本研究对比了VSD分别联合rh-aFGF、rhEGF和抗生素骨水泥三种不同方法对于DFU的治疗效果。结果显示，三组在愈合效果、愈合率方面作用相当（P＞0.05），但VSD联合rh-aFGF或rhEGF的创面完全愈合时间均短于VSD联合抗生素骨水泥组（P＜0.05），且6个月时瘢痕面积更小（P＜0.05），这提示相比于联合抗生素骨水泥，VSD联合rh-aFGF或rhEGF更能加速DFU创面愈合，后期瘢痕形成面积可能更小。但VSD联合rh-aFGF组与VSD联合rhEGF组患者创面完全愈合时间和6 个月时瘢痕面积比较差异均无统计学意义（P＞0.05），提示两种方法治疗效果相当。当然，出现本结果的原因也可能与本研究纳入的样本量较少有关。

伴随着溃疡创面修复理论与实践研究的不断深入，创面修复学科应运而生。做好溃疡创面修复不仅需要广博的医学知识及丰富的临床经验，还需兼具爱心与耐心，同时也需要专科化培训以提高技能。疾病的发展趋势、病患数量的不断增加，都急需该项临床研究工作的发展和完善。从最新的生物工程组织、基因治疗、多肽治疗和光生物调节治疗DFU的研究应用，到衍生的人体再生复原科学，都说明这个领域大有可为。后期希望通过多中心、大样本的调查分析探究不同方法治疗DFU的效果及机制。