胶原酶治疗胶原蛋白(刺激剂)植入后结节并发症专家共识

田宏伟，石冰，陈锦添，高扬，韩胜，洪伟，黄雅雯，姬付康，蒋威，李嘉伦，李健0，李勤，李黠，李远宏，林合晟，刘灯，刘红梅，刘宁，刘争，潘宝华，彭程0，钱静，苏红，孙菁菁，王晓阳，王飏，徐智慧，许旭亮，于晓春，喻翔，曾东，张歌0，赵亮

（1.北京丽都医疗美容医院，北京，100101；2.上海洁铭医疗美容门诊部，上海，200120；3.重庆医科大学附属第三医院，重庆，401120；4.北京首玺丽格医疗美容门诊部，北京，100125；5.四川晶肤医学美容医院，四川 成都，610014；6.重庆颜轻医医疗美容门诊部，重庆，401121；7.广州欧缇医疗美容美容部，广东 广州，510075；8.西安高新医院，陕西 西安，710077；9.武汉皮可立医疗美容诊所，湖北 武汉，430022；10.上海华美医疗美容医院，上海，200135；11.成都爱思特整形美容医院，四川 成都，610094；12.成都华美紫馨医疗美容医院，四川 成都，610093；13.沈阳颜悦医疗美容诊所，辽宁 沈阳，110069；14.上海光博士医疗美容门诊部，上海，200135；15.贵阳慧美倾城美容医院，贵州 贵阳 550081；16.北京梅颜医疗美容诊所，北京，100027；17.杭州硕人医疗美容门诊部，浙江 杭州，311215；18.杭州时光医疗美容医院，浙江 杭州，310011；19.重庆华美整形外科医院，重庆，400015；20.中南大学湘雅三医院，湖南 长沙，410205；21.昆明韩辰医疗美容医院，云南 昆明，650034；22.新疆万橙医疗美容诊所，新疆 乌鲁木齐，830018；23.上海伊美尔医疗美容医院，上海，200050；24.上海颜范医疗美容门诊部，上海，200030；25.北京仁德一美医疗美容诊所，北京，100020；26.西安艺星医疗美容医院，陕西 西安，710003；27.华东医药，浙江 杭州；310005；28.贵阳云岩瑞亚睿美医疗美容外科诊所，贵州 贵阳，550004；29.广州紫馨医疗美容医院，广东 广州，510627；30.郑州华领医疗美容医院，河南 郑州，450003；31.苏州美贝尔医疗美容门诊部，江苏 苏州，215011)

1 概述

2 胶原蛋白(刺激剂)及其植入后结节并发症

2.1 胶原蛋白

2.2 胶原蛋白及胶原蛋白刺激剂在医疗美容中的应用

2.2.1 胶原蛋白(刺激剂)植入适应证

2.2.2 胶原蛋白(刺激剂)植入后常见的并发症

2.3 胶原蛋白(刺激剂)植入后结节并发症

2.4 胶原蛋白(刺激剂)植入后结节并发症的治疗

3 胶原酶在胶原蛋白(刺激剂)植入术后结节并发症治疗中的应用

3.1 胶原酶及其在临床中的应用

3.2 胶原酶治疗胶原蛋白(刺激剂)植入术后结节并发症的理论基础及实验结果

3.3 局部注射胶原酶治疗胶原蛋白(刺激剂)植入术后结节的操作方法

3.3.1 适应证

3.3.2 禁忌证

3.3.3 注射方法

3.3.4 操作注意事项

3.3.5 治疗后护理

3.4 局部注射胶原酶的不良反应及处理措施

4 总结

1 概述

过去几十年中，胶原蛋白及胶原蛋白刺激剂因其生物相容性良好和抗原性低，以各种形式的生物医用材料广泛应用在创伤、美容整形、组织修复等临床领域，并且得到患者和临床医生的普遍认可[1]。需要注意的是，由于可注射胶原蛋白特殊的理化特性，导致其在操作技术方面不同于透明质酸，有较高的操作技术门槛与难度，部分医生对于胶原蛋白及胶原蛋白刺激剂的理化特性的认识和注射操作经验不足会引起很多并发症，其中结节是很常见的一种并发症[2]。目前，临床上仅有胶原酶可对胶原蛋白进行特异性降解。因此，它是目前治疗胶原蛋白沉积所致结节的特异性治疗手段[3,4]。

本共识由北京丽都医疗美容医院石冰教授牵头，联合来自国内多家公立医院及民营医美机构共 32 位具有丰富结节非手术治疗经验的专家，通过系统性的文献回顾、临床案例收集和会议讨论等方法对胶原酶在胶原蛋白植入后结节并发症中的应用展开讨论。共识撰写组以“胶原蛋白”、“胶原蛋白植入”、“结节并发症”、“胶原酶”为关键词系统检索并阅读了中国全文数据总库（CNKI）、万方数据库、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、Embase、Web of Science、PubMed 数据库以及各医药产品相关数据库中涉及胶原蛋白（刺激剂）植入后并发症以及胶原酶注射治疗结节并发症的相关文献，经严格筛选后共纳入文献 29 篇。该共识主要包括 3 部分，即概述、胶原蛋白（刺激剂）及其植入后结节并发症、胶原酶及其在胶原蛋白（刺激剂）植入后结节并发症中的应用，重点阐述了胶原酶在治疗胶原蛋白（刺激剂）植入后结节并发症中的应用，以期对胶原酶治疗的操作技术进行详细指导，进而推动胶原蛋白（刺激剂）结节并发症治疗技术的发展。

2 胶原蛋白(刺激剂)及其植入后结节并发症

2.1 胶原蛋白

胶原是人体主要的结构蛋白，在生长发育、伤口愈合、血小板活化和血管生成中具有重要的作用[5]。在皮肤中胶原蛋白主要分布于真皮层，含量约为75%-85%[6]。胶原蛋白种类较多，目前发现已经超过30 种，常见类型为I 型、II 型、Ⅲ 型、IV 型和V 型。皮肤中胶原类型主要为I型(80%～ 85%)、III 型（10%-15%）。I 型胶原分子是皮肤的主体，为皮肤提供较强的支撑结构和支撑力，让皮肤饱满充盈。III 型胶原为皮肤提供弹性和抗应力性，具有很好的营养复弹和促修复愈合作用[6]。

2.2 胶原蛋白及胶原蛋白刺激剂在医疗美容中的应用

胶原产品是医美领域中重要的填充材料。目前，国内已上市的胶原产品以I 型及III 型胶原为主。聚左旋乳酸（PLLA）微球、聚己内酯（PCL）与羟基磷灰石钙（CaHA）类填充剂均可作为胶原蛋白刺激剂，刺激胶原新生[7]。PLLA具有生物刺激作用，注射后首先被巨噬细胞、巨细胞等淋巴细胞包裹，在几个月内引起轻微的炎性反应，刺激人体产生新的胶原蛋白和其他结缔组织胶原，植入体内3 个月后可观察到新生的胶原[8]。PCL主要刺激生成I型胶原蛋白，新生胶原蛋白与微球形成支架，可起到一定的体积效应，并可长期改善皮肤质量[7]。CaHA在注射后2～3 个月，凝胶可完全被降解吸收，由新合成的胶原蛋白替代，CaHA微粒降解吸收非常缓慢，为新组织生长提供支架[9]。

2.2.1 胶原蛋白(刺激剂)植入适应证

医疗美容中胶原蛋白植入的适应证包括：（1）改善黑眼圈，包括色素型、血管型、结构型、混合型等；（2）改善肤色、肤质，包括缺乏弹性、毛孔粗大及面部细纹等；（3）轻中度全面部皮肤软组织松弛，包括眼睑、面颊部、下颌缘及颈部皮肤松弛等；（4）面部轮廓修饰与美化，包括五官轮廓美学平面的调整等。胶原蛋白刺激剂的适应证主要包括：（1）鼻唇沟；（2）全面部皮肤软组织轻中度松弛；（3）丰盈、紧致、嫩肤等[7]。

图1 胶原蛋白结构示意图

2.2.2 胶原蛋白(刺激剂)植入后常见的并发症

胶原蛋白植入后常见的并发症：根据发生时间早晚，分为早期并发症和晚期并发症。早期并发症在治疗后数日内即刻发生，可分为超敏反应和非过敏反应[10]。超敏反应是由注射材料引起的，主要表现为部分患者在饮酒或阳光暴晒后，注射区周围出现轻度红肿或阵发瘙痒，或全身并发关节痛、肌肉痛、发热、无力、皮疹及红肿等。非过敏反应包括注射部位红斑、水肿、疼痛、压痛、瘀斑、瘙痒、变色、感染、皮肤坏死、硬结等，可发生于任何填充剂使用后[11]。晚期并发症发生在2-12 个月后，包括异物肉芽肿和脓肿等并发症的形成[12]。

胶原蛋白刺激剂植入后常见的并发症：与胶原蛋白植入后常见的并发症类似，主要包括过敏、注射位点红肿、肿块、疼痛、瘀青、硬结、瘙痒、变色、急性炎症、炎症性结节，远期可能出现结节、增生性瘢痕、填充物移位、感染等[7]。

2.3 胶原蛋白(刺激剂)植入后结节并发症

结节是胶原蛋白或胶原蛋白刺激剂植入后最常见的并发症之一。结节定义为缺乏炎症临床特征的坚硬肿块或硬结，例如红斑、水肿、发热以及压痛或疼痛，其病理本质是胶原的沉积[7,13]。胶原蛋白及胶原蛋白刺激剂植入后结节发生的原因一般是注射层次过浅，剂量过多、未及时按压或非正确适应证注射等[7]。

2.4 胶原蛋白(刺激剂)植入后结节并发症的治疗

新发性结节(胶原蛋白植入后24 小时-7 天出现)可用5 mL注射器接25 钝针剥离松解结节部位，回抽注射材料并使其均匀扩散，结合射频类等光电设备治疗加速其代谢；陈旧性结节(胶原蛋白植入后超过7 天后出现)可从周围穿刺后用粗针吸出或刮出；细小结节可用细针将曲安奈德准确注射入结节中心处[7]。

3 胶原酶在胶原蛋白(刺激剂)植入术后结节并发症治疗中的应用

3.1 胶原酶在临床中的应用

由于胶原蛋白的特殊结构，其对多数常见蛋白酶具有抗性，仅能被几种来自哺乳动物或细菌的蛋白酶所降解，这些可以特异性水解一种或多种胶原蛋白的酶被称为胶原酶[4]。从来源可将胶原酶分为植物胶原酶、动物胶原酶和微生物胶原酶[14]。目前研究最充分、最有效、最容易获得的是来源于溶组织梭菌的胶原酶[15]。

目前胶原酶及其相关医疗产品主要包括外用及注射用制剂两种剂型（见表1）[16-17]。它们在临床中的应用越来越广泛（见表2），尤其是在治疗组织纤维化、腰椎间盘突出、杜普征氏掌挛缩、伤口愈合及疤痕修复等方面发挥着越来越重要的作用[15,19-24]。

表1 目前已上市胶原酶产品及上市时间

表2 基于胶原酶的药物在胶原蛋白相关疾病中的应用

3.2 胶原酶治疗胶原蛋白(刺激剂)植入术后结节并发症的理论基础及实验结果

胶原蛋白(刺激剂)植入引起的结节病理本质是胶原沉积，基于胶原酶高度特异性水解胶原蛋白的特点，从理论上讲，胶原酶可用于结节并发症的治疗[7,13]。

胶原酶水解胶原蛋白的机理：水解过程大体分为两步，第一步——胶原酶通过多组功能域与(纤维状)胶原蛋白结合，胶原酶逐渐由松弛构型变为闭合构型；第二步——胶原酶恢复半开-半闭构型过程中，(纤维状)胶原蛋白在强结合力作用下被解旋，其二级结构暴露在活性位点下完成水解。此时胶原蛋白被解旋酶解，胶原酶也随之恢复松弛构型，(纤维状)胶原蛋白未解旋的其余部分或尚未水解的可进行下一轮水解开始新一周期[19]。

相较其他蛋白酶，梭状芽孢杆菌胶原酶对胶原蛋白具有更高的特异性。研究显示，与木瓜蛋白酶相比，梭状芽孢杆菌胶原酶对胶原蛋白具有高溶解活性，而对弹性蛋白溶解活性很低，且胶原酶不降解纤维蛋白凝块[24]。

梭状芽孢杆菌胶原酶对胶原蛋白的特异性降解作用。石冰教授团队近期开展了一项安益生胶原酶对猪I型胶原蛋白和小鼠真皮胶原蛋白的消化和降解性能的研究，该研究使用肤柔美和肤丽美胶原蛋白凝胶在小鼠皮下建立胶原蛋白结节模型，一周后皮下注射300 U/mL或600 U/mL安益生胶原酶0.05 mL，结果显示，300 U/mL和600 U/mL剂量的胶原酶均可在6小时之内快速降解猪I型胶原蛋白（图3）；安益生胶原酶注射12 小时后，肉眼观察半数裸鼠皮下注射部位周围出现轻微瘀斑，皮下肤柔美和肤丽美胶原蛋白体积均减少超过50%；安益生胶原酶注射3天后注射部位周围皮肤瘀斑消失，多数不易见到皮下余留的肤柔美或肤丽美胶原蛋白凝胶（图4）。该研究说明，梭状芽孢杆菌胶原酶可快速降解I型猪胶原蛋白，尽管胶原酶可造成的一过性真皮组织和微血管化学性损伤，但这种损伤是一种短期性、可逆性的损伤，且相较于注射600U/mL浓度的胶原酶，低剂量的300 U/mL对皮肤不良反应更加轻微，恢复更快[7]。

图2 胶原酶水解胶原蛋白作用机制示意图

图3 胶原蛋白结节模型裸鼠皮下注射600U/mL 安益生胶原酶6 小时图像（X20）

图4 胶原蛋白结节模型裸鼠皮下注射600U/mL 安益生胶原酶第3 天图像（X20）

另一项动物研究探索了胶原酶对裸鼠橘皮征模型的治疗效果和安全性，研究显示，橘皮征裸鼠皮内或皮下注射0.05 mL安益生胶原酶（600 U/mL）后，肉眼观察裸鼠皮肤由松弛变得紧致，皮沟由深变浅。从皮肤组织学角度观察，橘皮征裸鼠皮内注射胶原酶导致局部合成胶原纤维增加和胶原结构重塑，真皮出现明显的直交叉胶原纤维束，即皮肤纵向胶原纤维束增加，皮肤变得紧致和光洁（图5）。同时在直径2 cm裸鼠皮肤范围出现轻度瘀斑，7天之内皮肤瘀斑逐渐消失[7]。

图5 裸鼠皮内注射安益生胶原酶6 小时皮肤组织细胞外基质改变

此外，一项针对胶原蛋白及胶原蛋白刺激剂植入术后硬结治疗的探索性、开放性、多中心临床研究，证实了胶原酶治疗此类胶原蛋白结节的有效性和安全性，为胶原蛋白(刺激剂)植入后结节并发症的治疗提供了新的选择（图6）[7]。

图6 胶原酶对凝固型胶原蛋白注射后结节治疗前后对比

3.3 局部注射胶原酶治疗胶原蛋白(刺激剂)植入术后结节的操作方法

3.3.1 适应证

（1）胶原蛋白植入后，因团块注射容量过大或植入层次过浅而出现结节的患者；（2）胶原蛋白刺激剂植入后出现组织过度反应的患者，即在其载体代谢之后再度出现结节的患者(因载体代谢之前刺激机体产生的胶原蛋白极少，故过早注射胶原酶无用；代谢时间与具体产品生产工艺相关)。

3.3.2 禁忌证[18]

（1）严重心血管病患者；（2）严重肝、肾功能不全患者；（3）妊娠期妇女；（4）对胶原酶或任何其他辅料过敏或有过敏史者；（5）注射部位感染者。

3.3.3 注射方法（图7）

图7 胶原酶治疗治疗胶原蛋白(刺激剂)植入术后结节注射方法

（1）注射原则：靶点精准、多点少量注射，尽可能一次注射有效剂量。（2）药物配制：将安益生胶原酶(规格：600单位)溶于4mL生理盐水，配制为150单位/mL溶液。（3）进针点：将配制好的胶原酶溶液靶点注射至结节中心和周缘，多点注射。（4）注射方式及剂量见表3。

表3 不同类型结节注射胶原酶方式及剂量

3.3.4 操作注意事项

（1）动物试验显示，当胶原酶单点注射剂量过多时可能会导致胶原酶溢出，从而造成短暂性、可逆性、轻度的皮肤组织和微血管化学性损伤和皮肤瘀斑，因此注射时需要靶向精准、多点少量注射。尽量一次性完成治疗，如需重复注射，建议两次用药间隔不少于2 周，杜绝1 周之内反复注射[7]。

（2）胶原酶最佳的pH值范围是6-8，过高或过低的pH值都会降低酶的活性。此外酶的活性还会受一些清洁剂重金属离子（如汞和银）的影响，它们常被用于一些防腐剂中，当患者疑似已经接触了这些金属离子时，在使用胶原酶之前须用生理盐水反复仔细冲洗。还应避免含有金属离子和酸性溶液的浸泡，因为相关金属离子会导致皮肤的pH值偏低。此外，清洁材料如双氧水、达金溶液、生理盐水均会与胶原酶互溶，配制溶液时需注意。

（3）胶原酶冻干制剂一旦配制成水溶液后，在常温下放置2 小时，其活性可降低 40%；6小时后活性降低 75%；所以建议即用即配，切忌配好后放置时间过长[26]。

（4）因无法预测叠加治疗效果，为防止矫枉过正，不建议与其他抑制瘢痕类药物联用。

（5）胶原酶过敏反应发生率低，皮试阳性结果预测价值较低，皮试的意义尚未得到临床有效验证，因此，使用前无须常规进行皮试[27]。

3.3.5 治疗后护理[6]

（1）使用冰敷袋(垫纱布)冷敷10 min(注意不要冻伤)；（2）12 小时后可正常洗脸或用净水擦拭，24 小时后可化淡妆；（3）1 周内避免用力按压揉搓注射部位；（4）1 周内避免高温环境，做好防晒，不能长期暴晒于阳光下(避免紫外线照射)；（5）避免吸烟、饮酒，食用海鲜、辛辣等刺激性食物；（6）体重急降、疲劳等会缩短治疗效果的维持时间，因此需要保持规律的生活作息；（7）存在过敏风险的患者，可预防性服用3天抗组胺类抗过敏药。

3.4 局部注射胶原酶的不良反应及处理措施

（1）注射部位局部反应：使用胶原酶注射入皮下植入物内，偶尔可造成一过性皮下微血管化学性损伤、皮肤淤青和真皮胶原轻度溶解，这是一种短期性、可逆性的损伤，一周后症状完全消失，对机体无任何伤害。严格保证注射部位精准、无外渗，可消除这种隐患[28]。

（2）过敏：作为一种生物制剂，胶原酶存在发生过敏反应的可能性。在临床实践中，其过敏型反应是非常罕见的，在超过60000 例的注射病例中，仅有1例患者发生过敏反应[29]。尽管过敏反应发生率低，但出于安全考虑，仍然建议两次用药间隔不少于两周[7]。注射前可以提前服用三天抗组胺类药物预防过敏。一旦出现过敏[6]，应立即停止注射，并给予对症处理，原则同其他药物过敏类似，可口服抗组胺药物，严重者及症状反复者可以口服或注射激素类药物[6,26]。

（3）感染：多发生于术后48 小时内，多为未严格遵循无菌操作原则或术前洁面不彻底导致。故本共识建议注射前应彻底洁面，术后48 小时内保持填充区域清洁卫生。若确认感染则患处换药治疗，根据患者情况于全身或局部使用抗生素[6]。

4 总结

胶原蛋白（刺激剂）植入是一种利用注射器将胶原蛋白注入皮肤软组织的美容方法，主要用于改善皮肤的老化、凹陷、疤痕等问题，增加皮肤的饱满度和光泽。胶原蛋白填充剂和刺激剂可能由于注射技术不规范、注射部位填充物移位或游走、注射后局部出血或感染、免疫排斥反应或异物反应等因素导致发生慢性结节并发症，从而影响健康和美观。胶原蛋白（刺激剂）植入后结节并发症的治疗方式包括病灶内皮质类固醇注射、口服抗生素、抗组胺药等保守治疗；利用注射剂和顿针在结节位置进行剥离式回抽，将胶原蛋白多余部分抽回的抽吸治疗；直接切开结节并将填充物取出的手术治疗；在结节位置进行胶原酶注射，彻底清除填充物的酶溶解治疗。

保守治疗的优点是无创、安全，但是效果不稳定、可能需要反复治疗、不能完全消除结节，适用于轻微或无炎性的结节。回抽技术的优点是微创、有效、可控，缺点是技术要求高、操作困难、可能引起出血或感染，适用于条索状结节。手术切除的优点是根治、彻底、一次性治疗，缺点是创伤大、疼痛强、可能留下疤痕，适用于严重的炎症、脓肿、肉芽肿等并发症。胶原酶是胶原蛋白在体内代谢水解的重要酶学介质，可特异性降解胶原蛋白沉积所引起的结节，进而起到治疗胶原蛋白（刺激剂）植入后结节并发症的作用。胶原酶溶解治疗具有微创、安全、有效的特点，可以根据结节的大小、位置、形态和程度，调整胶原酶注射量、深度和频率，达到理想的效果，不会留下疤痕，同时由于胶原酶是一种天然的酶，可以与人体的胶原蛋白相互作用，不良反应较少且轻微。对于单发小结节、单发大结节、多发结节推荐使用胶原酶进行酶溶解治疗。

结节内注射胶原酶主要操作方法为将配制好的胶原酶溶液靶向精准、少量多点注射至结节中心或周缘，每个结节内注射剂量为 0.2-0.5 mL，两次用药间隔不少于 2 周。因此，期待后续能有更多临床研究对该疗法的疗效及安全性进行验证，为胶原蛋白(刺激剂)植入后结节的治疗带来更多循证支持。