自体脂肪移植联合二氧化碳点阵激光对烧伤患者增生性瘢痕的修复效果观察

韩颖干，吴召森，海 莉，武昱君，邵高升，吴军庆

（郑州仁济医院整形外科，河南 郑州，450000）

烧伤是日常生活中常见的突发性意外伤害，深度烧伤常在皮肤上留下不同程度的瘢痕[1]，随着时间的延长，瘢痕逐渐发生退行性变化。由于瘢痕组织的黏弹性降低，使人体表面皮肤组织的正常解剖结构遭到破坏，导致功能障碍，会引起疼痛、瘙痒、牵拉等不适感，严重影响患者的日常生活[2]，而且长期瘢痕溃疡还会导致癌变[3]。治疗增生性瘢痕的方法有很多，包括手术治疗、瘢痕治疗、压力治疗、激光治疗等[4]。手术治疗有较好的疗效但恢复较慢，且禁忌证多，复发率高。瘢痕治疗和压力治疗是通过注射药物和施加压力来减少瘢痕组织的生长，但治疗仅仅起到辅助的作用，存在局限性。近年来，随着光电技术的发展，激光治疗具有损伤小、恢复快等优势，被广泛应用于瘢痕治疗领域中[5]。二氧化碳点阵激光是一种激光治疗烧伤后增生性瘢痕的技术，它能够在皮肤表面形成微小的激光点，刺激皮肤的自我修复，达到重塑瘢痕的治疗目的[6]。随着医疗技术的不断发展，出现了越来越多的方法治疗增生性瘢痕。自体脂肪移植是治疗增生性瘢痕的新型方法，从患者身体的某个部位（通常是腹部、大腿或臀部）吸取多余的脂肪，经过处理后，将脂肪组织注射于瘢痕内部，以达到改善局部微循环的作用，有效改善瘢痕的外观和质地[7]。本研究主要对自体脂肪移植与二氧化碳点阵激光联合应用于烧伤后增生性瘢痕的患者展开回顾性分析，探讨其对增生性瘢痕的修复效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择郑州仁济医院整形外科2020 年10 月-2023 年2 月收治的54 例烧伤后增生性瘢痕患者的临床资料展开回顾性分析，按照入院治疗时间先后进行分组，以2020 年10 月-2022 年1 月治疗的27 例烧伤后增生性瘢痕患者为对照组，以2022 年2 月-2023 年2 月治疗的27 例烧伤后增生性瘢痕患者为观察组。观察组中男性11 例，女性16 例；增生性瘢痕的面积范围为214-604 cm2，平均（410.23±110.23）cm2；年龄为6-50岁，平均（24.45±5.23）岁；瘢痕形成时间为30-77天，平均（54.23±12.56）天。对照组中男性12 例，女性15 例；增生性瘢痕的面积范围为229-631 cm2，平均（414.96±112.01）cm2；年龄为5-51 岁，平均（24.99±5.76）岁；瘢痕形成时间为28-79 天，平均（53.79±13.41）天。两组患者的性别、增生性瘢痕的面积、年龄、瘢痕形成时间等资料相比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经郑州仁济医院医学伦理委员会批准。患者及家属对本次研究均知情同意并且签署知情同意书。

患者纳入标准：均为烧伤后形成的增生性瘢痕并符合诊断标准[8]；病程≥28 天；瘢痕无明显自行退缩征象；能接受并配合治疗期间多次随访。

排除标准：近半年接受过瘢痕相关治疗；瘢痕周围有未愈合的伤口；瘢痕疙瘩；瘢痕体质；自身免疫性疾病；精神疾病；凝血功能障碍；严重心肝肾等脏器损伤。

1.2 方法

两组患者均在治疗前对增生性瘢痕区域进行拍照。

对照组患者进行二氧化碳点阵激光治疗：清洁皮肤：在治疗前，彻底清洁皮肤，去除表面的污垢和油脂。麻醉：在治疗前，对治疗区域进行局部麻醉，涂抹表面麻醉药物盐酸丁卡因凝胶（生产厂家：西安利君精华药业有限责任公司，批准文号：国药准字H61022993，规格8g:0.8 g），保鲜膜覆盖10-15 min，以减轻疼痛。激光治疗：使用二氧化碳点阵激光治疗仪对治疗区域进行照射，根据患者瘢痕颜色、厚度、柔软度及面积等调整治疗参数（波长：10 600 nm；能量密度：50-150 mJ，光斑直径 3-10 mm），根据瘢痕厚度选择点能量（瘢痕厚度＜1mm，60-90 mJ；5 mm＞瘢痕厚度＞2 mm，90-150 mJ；瘢痕厚度≥5 mm，150 mj），治疗深度为15-25 um，点间距为1.2-1.6 mm，间隔时间为1.5-3 ms，停留时间为1.0ms，治疗时根据患者瘢痕的具体情况选择不同的能量和密度参数对症治疗，激光会在皮肤表面形成微小的点状伤口。术后护理：避免阳光直射治疗区域，避免按摩、按压、搔抓治疗区域，使用温和的洗浴用品。接受二氧化碳点阵激光治疗的患者间隔1个月治疗1次，连续治疗4 个月，治疗后对增生性瘢痕区域进行拍照。

观察组患者进行自体脂肪移植与二氧化碳点阵激光联合治疗：二氧化碳点阵激光治疗与对照组相同，自体脂肪移植：术前准备：在手术前，对患者进行全面的身体检查，以确保患者身体状况适合进行自体脂肪移植手术。同时，根据患者的瘢痕情况制定个性化的手术方案。脂肪采集：从患者身体其他部位（如下腹部、大腿等）进行肿胀麻醉（肿胀液内含肾上腺素0.5 mg、利多卡因200 mg、生理盐水500 mL），使用直径1.8 mm、侧孔直径0.8mm的改良钝头吸脂针，连接20 mL注射器，在300 mmHg负压下进行抽吸，以采集脂肪。脂肪处理：将采集到的脂肪静置15 min后，在1200 rpm/min转速下进行离心处理，离心时间为3 min，去除其中油脂、血液、肿胀液等杂质，留取纯净的颗粒脂肪，以提高移植后的存活率，转移至1 mL注射器内备用。脂肪移植：对治疗部位采用局部浸润麻醉，将处理后的脂肪注射到瘢痕部位，通常采用多点注射的方式，先深层再浅层，边后退边注射，以确保脂肪均匀分布，脂肪注射量为瘢痕面积的0.5 ml/cm2。术后护理：注射部位无明显出血后采用无菌纱布进行包扎，保持注射部位清洁，注射后避免剧烈运动。每个月治疗1 次，共治疗4 次，治疗后对增生性瘢痕区域进行拍照。

1.3 观察指标

（1）治疗效果：烧伤后增生性瘢痕治疗效果评估标准[9]：显效为瘢痕色泽与周围皮肤相一致，瘢痕与皮肤表面平齐，瘢痕质地触摸柔软，瘢痕处瘙痒、疼痛症状消失；有效为瘢痕色泽与周围皮肤接近，瘢痕厚度下降，瘢痕质地触感稍微有阻力，瘢痕处瘙痒、疼痛好转；无效为瘢痕色泽与治疗前相比无变化，瘢痕厚度无变化，瘢痕质地无变化，瘢痕瘙痒、疼痛仍然存在。治疗有效率=（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

（2）瘢痕恢复情况：收集治疗前、治疗后两组温哥华瘢痕量表（VSS）[10]评分的资料，该量表对患者瘢痕的外观和质地进行评分，包括四个方面的评估分别为瘢痕色泽、厚度变化、血管分布、柔软性。每个方面分别评分，总分为每个方面评分相加。瘢痕色泽0-3 分分别为正常肤色、瘢痕色素轻度减退、瘢痕色素中度减退、瘢痕色素加重；瘢痕厚度0-3 分分别为正常皮肤厚度、皮肤厚度轻度增加（与正常皮肤距离≤2 mm）、皮肤厚度中度增加（与正常皮肤距离＞2 mm但≤5 mm）、皮肤厚度重度增加（与正常皮肤距离＞5 mm）；血管分布0-3 分分别为皮肤无血管分布、轻度血管分布（呈粉红色）、中度血管分布（呈红色）、重度血管分布（呈紫红色）；柔软性0-5 分分别为正常皮肤柔软度、轻度变硬（稍有阻力）、中度变硬（不能抵抗压力）、重度变硬（能够抵抗压力）、极重度变硬（瘢痕呈条索状，对周围皮肤有牵拉作用）、瘢痕挛缩变形且对关节活动有限制。分数越高瘢痕恢复情况越差，由三位皮肤科医生分别对两组患者进行评分，结果取平均值。

（3）瘢痕血流灌注量：采用多普勒血流成像仪对血流灌注量进行检测，收集治疗前、治疗后两组患者瘢痕组织充血情况的资料并进行对比。

（4）不良反应：统计并记录治疗期间患者出现的不良反应，包括瘢痕表面形成水疱、皮肤灼痛、创面感染、红斑反应、脂肪液化、淋巴渗液等。对两组患者的不良反应发生率进行对比，不良反应发生率=不良反应发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS23.0统计学软件对数据进行分析，计量资料均符合正态分布，采用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效对比

治疗后，观察组患者的治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效对比[例（%）]

2.2 两组瘢痕恢复情况对比

治疗前，两组VSS量表评分相近（P＞0.05）；治疗后，观察组VSS量表评分低于对照组（P＜0.05），两组VSS量表评分均比治疗前低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VSS 量表评分对比[分（±s）]

表2 两组VSS 量表评分对比[分（±s）]

注：*与治疗前相比，P＜0.05

2.3 两组瘢痕充血情况对比

治疗前，两组瘢痕血流灌注量对比无明显差异（P＞0.05）；治疗后，观察组瘢痕血流灌注量低于对照组（P＜0.05），两组瘢痕血流灌注量均比治疗前低（P＜0.05），见表3。

表3 两组瘢痕血流灌注量对比[灌注单位（±s）]

表3 两组瘢痕血流灌注量对比[灌注单位（±s）]

2.4 两组不良反应对比

治疗期间，观察组有8例患者发生不良反应，对照组6 例，两组患者的不良反应总发生率相比无明显差异，不具有统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组不良反应发生率对比[例（%）]

2.5 典型病例

患者1，男15 岁，全面部烧伤后瘢痕挛缩，瘢痕凸凹不平，面部器官畸形，口唇、下睑外翻，内眦畸形，治疗方案为手术瘢痕松解植皮脂肪移植联合二氧化碳激光治疗，经治疗后患者的面部挛缩、口唇、下睑外翻，内眦畸形明显纠正，凹陷纠正，见图1 a、1 b。

患者2，男6 岁，烧伤导致右小腿大面积瘢痕，瘢痕凸凹不平，踝部瘢痕增生，影响踝关节活动，治疗方案为手术瘢痕松解脂肪移植联合二氧化碳激光治疗，经治疗后患者的瘢痕平整，瘢痕挛缩纠正，外观改善明显，见图2 a、2 b、2 c。

图2 患者，男，6 岁，烧伤导致右小腿大面积瘢痕，瘢痕凸凹不平，踝部瘢痕增生，影响踝关节活动，给予手术瘢痕松解植皮脂肪移植联合二氧化碳激光治疗。注：2 a 为治疗前，2 b 为治疗2 个月后，2 c 为治疗4 个月后。

3 讨论

烧伤后增生性瘢痕是一种常见的烧伤后遗症，通常在烧伤后几周或几个月内出现[11]。增生性瘢痕的形成与机体炎症、延迟愈合等有关[12]，临床表现为瘢痕明显高于正常皮肤，局部增厚变硬，瘢痕表面呈红色，瘢痕瘙痒、疼痛[13]。治疗增生性瘢痕的方法众多，主要包括手术切除、激素类外用药物、激光技术、自体脂肪移植等[14]。这些治疗方法都有一定的治疗效果，但都存在一定的局限性。

二氧化碳点阵激光是激光治疗的一种，它对增生性瘢痕的治疗具有功能和美学的双重改善[15]，治疗原理是通过选择瘢痕组织中的水分子作为靶基，激光光束穿透表皮而进入真皮层，气化皮肤形成柱状孔径，缩小瘢痕体积，同时形成微热损伤区，热刺激可以促进真皮胶原的再生和重塑，加快瘢痕成熟和皮肤修复程度，从色泽、厚度、韧度等方面重塑瘢痕状态[16]，对于临床瘢痕瘙痒症状的改善明显[17]，不良反应少，安全性高[18]。与手术治疗相比，接受激光治疗的患者恢复时间短，与激素类外用药物治疗相比，患者的疗效更好。谭军[19]等将二氧化碳点阵激光运用于增生性瘢痕的辅助治疗中，有效促进了皮肤的再生修复。然而二氧化碳点阵激光也存在不足，它对改善患者的瘢痕血管增生情况不明显[20]，因此，有学者尝试将二氧化碳点阵激光与其他治疗方案联合应用，结果对比单一点阵激光治疗有更好的疗效[21]。

自体脂肪移植是一种治疗烧伤后增生性瘢痕的新型方法，临床实践发现，自体颗粒脂肪填充可以直接、有针对性地填充瘢痕的凹陷部位，通过增加组织的体积，减少瘢痕的明显程度，使瘢痕更加平滑和自然[22]。自体脂肪来源广泛，其内含丰富的脂肪源性干细胞和生长因子，这些细胞和因子可以促进胶原蛋白的再生和修复[23]，注射颗粒脂肪后，干细胞能够分化为成纤维细胞，促进胶原的合成和沉积，改善瘢痕的质地和弹性[24]。颗粒脂肪的移植可以为瘢痕区域提供新的血液供应，良好的血液供应有助于营养物质和氧气的输送，促进组织修复和再生。脂肪组织中的间充质干细胞具有免疫调节作用，可以调节免疫反应，减少炎症和纤维化的发生，这有助于减轻瘢痕组织的增生和硬化[25]。此外，自身脂肪移植到瘢痕部位来改善瘢痕的外观和质地，具有取材方便、操作简单、排斥小等优点。戴晓刚[26]等对自体脂肪移植与脉冲燃料激光联合应用治疗烧伤后增生性瘢痕的治疗效果进行研究，结果显示，运用自体脂肪移植联合脉冲染料激光能够明显改善患者瘢痕充血情况和瘢痕厚度，提升烧伤后增生性瘢痕的治疗效果。但单独使用自体脂肪移植治疗增生性瘢痕也存在一定的风险和并发症，如感染、脂肪栓塞、脂肪液化、脂肪坏死等[27]。

本研究对自体脂肪移植与二氧化碳点阵激光联合运用于治疗增生性瘢痕进行回顾性分析，结果显示，治疗后观察组患者的治疗有效率高于对照组，说明自体脂肪移植联合二氧化碳点阵激光治疗效果比单一应用二氧化碳点阵激光治疗效果更好。黄振[28]等学者尝试将自体脂肪移植与二氧化碳点阵激光联合应用治疗增生性瘢痕，结果显示对比单一的二氧化碳点阵激光治疗，联合自体脂肪移植的治疗效果更好，这与本研究结果相符合。分析其原因是因为自体脂肪移植可以填充凹陷的瘢痕区域，改善瘢痕的外观，而二氧化碳点阵激光治疗可以改善瘢痕的质地，降低其高度。两者结合使用可以实现互补效果，全面改善瘢痕的外观和质地。脂肪移植提供了组织填充和营养支持，有助于维持激光治疗后的皮肤改善效果，达到更好的疗效，提升了治疗有效率。

本研究中，治疗后观察组VSS量表评分低于对照组，说明自体脂肪移植联合二氧化碳点阵激光治疗可以更好改善瘢痕修复情况；治疗后观察组瘢痕血流灌注量低于比对照组，说明自体脂肪移植联合二氧化碳点阵激光治疗可以改善瘢痕充血情况。分析其原因是因为二氧化碳点阵激光能够抑制纤维蛋白原的过度增生，从而激发皮肤再生修复功能，使瘢痕质地、瘢痕色泽改变；利用光热原理，加速了瘢痕组织中胶原纤维的降解，减少了瘢痕中的沉积，促进瘢痕转化为正常皮肤，使瘢痕厚度降低；激光的热刺激导致微血管的扩张或收缩，影响局部的血液循环，间接影响到瘢痕组织中微血管内的血红蛋白，降低瘢痕组织内血氧供应，从而降低增生性瘢痕组织血流灌注量。自体脂肪移植抽取患者自身的脂肪，脂肪颗粒具有促进胶原沉积、抗纤维化、增加真皮厚度的作用，有效改善瘢痕组织的色泽，降低瘢痕厚度；脂肪组织中含有一定数量的干细胞，脂肪干细胞可以分泌多种生长因子和细胞因子，具有促进皮肤再生和修复的作用，同时，脂肪干细胞能够分化为多种细胞类型，如软骨细胞、内皮细胞等，可以用于皮肤组织的修复和再生，改善患者瘢痕修复情况。

治疗期间，观察组有8例患者发生不良反应，对照组6 例，但两组患者的不良反应总发生率相比无明显差异，说明两种治疗方法联合应用具有安全性。

综上所述，自体脂肪移植与二氧化碳点阵激光联合应用能够提升烧伤后增生性瘢痕患者的治疗效果，对增生性瘢痕的修复效果较好，对瘢痕充血情况有改善作用，且具有安全性，可以作为临床治疗烧伤后增生性瘢痕的一种新方式。