轻中度颅脑损伤致头面部大面积组织缺损游离皮瓣修复术后皮瓣血栓形成危险因素分析

宋敬畏，石 珂

（南阳市中心医院，河南 南阳，473000）

颅脑损伤所致大面积组织损伤因伴有脑组织挫伤、出血、甚至颅面骨折等，往往病情复杂，给救治增加非常大的难度，首选颅脑损伤的治疗，可能错失大面积组织损失的最佳修复时机，甚至造成创面感染，危及生命。整形美容技术的游离皮瓣移植，可为大面积组织缺损提供良好皮瓣，是目前治疗大面积组织缺损的首选方法；特别是对于轻中度颅脑损伤所致头面部大面积组织缺损，该类患者的颅脑损伤相对较轻，不会危及生命，且不需开颅手术，而组织缺损的修复和整形势必成为治疗的重要内容[1]。有研究显示[2]，目前游离皮瓣移植修复成功率高达95%以上，但仍有患者可能因为多种原因导致移植皮瓣的坏死，其中皮瓣血栓形成是导致移植皮瓣坏死的根本原因，目前现有研究多关注的是，移植皮瓣的血管危象及皮瓣坏死等并发症的发生情况，很少有研究分析移植皮瓣术后血栓形成的相关因素，更没有轻中度颅脑损伤所致头面部大面积组织缺损皮瓣移植术后皮瓣血栓形成的相关因素分析，为了探寻其相关危险因素，提升皮瓣存活率，本文将对105 例轻中度颅脑损伤所致头面部大面积组织缺损游离皮瓣移植修复术后皮瓣血栓形成危险因素进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2020 年1 月至2023 年10 月，在我院接受游离皮瓣移植修复轻中度颅脑损伤所致头面部大面积组织缺损患者临床资料。包括年龄、性别、受伤类型、受伤程度、吸烟史、饮酒史、血栓史、合并糖尿病、合并高血压、合并高血脂、皮瓣面积、皮瓣类型、术前术后空腹血糖水平、术前术后血压水平、D-二聚体、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）等检验指标，以及术后是否给予抗凝药物应用、是否进行加压包扎等情况。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳排标准 纳入标准

①颅脑损伤为轻中度，无严重颅脑骨折、颅脑出血等危及生命症状；②患者意识清醒，无神经功能症状；③头面部存在大面积组织缺损，且全身其他部位无组织缺损及骨折，有足够皮瓣供应，肢体活动正常；④年龄＞18 岁；⑤签订手术同意书，进行皮瓣移植头面部整形修复术。排除标准：①合并恶性肿瘤或接受过化疗史；②合并重度颅脑损伤；③头面部皮瓣原位缝合者；④合并全身多处骨折者；⑤临床资料不全者。

1.3 方法

患者临床资料的收集通过查阅病历系统和His系统获取，收集者为固定1名研究者进行，收集临床资料逐项导入电脑，并与第二位研究者核对，确保数据准确无误。受伤类型等资料以病例中患者自述为准，分为交通伤、作业伤、其他。空腹血糖、D-二聚体、甘油三酯、总胆固醇、PLT、HDL、LDL等指标均为术前2 天清晨空腹抽取静脉血送检验科检验；吸烟史定义为每日至少吸1 支烟，持续6 个月以上；饮酒史定义为每周至少饮酒2次及以上，或每周饮酒酒精量＞40 g；血栓史定义为曾经医院诊断为动静脉血栓为准；受伤程度定义参考以往研究[3]，将其分为轻、中、重度颅脑损伤，本研究纳入轻、中度颅脑损伤，其中轻度为脑震荡，头部CT或磁共振显示无明确病变，仅为大面积头面部组织缺损，中度头部CT或磁共振显示有小血肿，多为硬膜下血肿、硬膜外血肿，脑挫伤等，均无须进行颅脑手术者。手术基本方法：充分评估患者病情，符合皮瓣移植手术指征者进行择期游离皮瓣移植整形，先对创面进行彻底清创，清除创面内异物、污渍，以及失活组织和分泌物，尽可能保留面部功能组织，对创面边缘进行修整，然后根据缺损面积在背阔肌、股前外侧等部位进修皮瓣游离供应，然后再进行血管吻合及美容缝合皮瓣。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料均符合正态分布，以（±s）表示，组间采用独立样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以是否出现皮瓣血栓形成为依据将研究对象分为无血栓组和血栓组，进行单因素分析，将单因素分析有意义变量纳入模型进行多因素Logistic回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般情况及血栓分类

本研究共收集且符合纳排标准105 例患者，皮瓣来源：背阔肌皮瓣转移54 例，股前外侧皮瓣转移41例，股前外侧加前臂桡动脉穿支皮瓣转移10 例；皮瓣面积8 cm×4 cm～21 cm×12 cm；吻合动脉149 条，静脉201 条，均采用端端吻合；皮瓣修复术后发生皮瓣血栓21 例（血栓组），发生率为20%，其中动脉血栓8 例（38.09%），静脉血栓10例（47.62%），混合血栓3 例（14.29%）；确诊血栓形成后19例给予手术探查处理，2 例给予药物溶栓处理，最终5例发展为皮瓣坏死，皮瓣抢救成功率76.19%。见表1。

表1 皮瓣血栓形成类型及结果

2.2 皮瓣血栓形成相关影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，不同年龄、是否合并糖尿病、术前空腹血糖水平、术前术后血压水平、D-二聚体水平、是否术后应用抗凝药物、是否术后加压包扎是皮瓣血栓形成的相关因素。见表2。

表2 皮瓣血栓形成单因素分析[n(%)]

表2 皮瓣血栓形成单因素分析[n(%)]续表

2.3 皮瓣血栓形成多因素Logistic 回归分析

将皮瓣血栓形成作为因变量，将单因素分析结果有统计学意义的因素作为自变量，进行赋值（见表3），行多因素Logistic回归分析，结果显示：术前空腹血糖偏高、术后血压水平偏低、D-二聚体水平较高、术后进行加压包扎是轻中度颅脑损伤所致头面部大面积组织缺损患者行游离皮瓣移植修复术后发生皮瓣血栓的危险因素。见表4。

表3 皮瓣血栓形成自变量赋值情况

表4 皮瓣血栓形成多因素Logistic 回归分析

3 讨论

头面部位于人体最高处，且常年裸露在外界，一旦发生交通事故、作业事故等突发的高能外力创伤，易受到伤害，临床上常见的外力头面部损伤多为外力损伤，常伴有脑组织挫伤、颅骨骨折、其他组织或部位受损等，这类创伤治疗难度大，患者病情重，临床常规治疗原则为先处理可能危及生命的颅脑损伤，待病情稳定后才能处理其他骨折及创面修复。由于头面部是人类容貌的主要展示区域，若大面积组织缺损，不仅易诱发创面感染甚至颅内感染危及生命，而且对容貌产生巨大影响，对患者后期生活、学习、社交造成困扰，且对其心理也产生影响，甚至诱发消极、抑郁、自杀等不良心理。随着整形美容技术的发展，在保证患者病情稳定的前提下，尽早的对其实施头面部整形修复，对患者的躯体疾病及心理均可产生巨大改善。有学者报道显示[4]，早期对颅脑损伤所致头面部严重损伤患者实施皮瓣移植整形不仅技术可行，而且对患者创伤康复及心理方面均有较大促进作用。但仍有学者指出[5]，对伴有颅脑损伤的头面部整形修复仍然应建立在颅脑损伤病情稳定或得到一定控制的前提下开展。因此，我院严格遵循此原则，均在患者颅脑损伤救治稳定，无生命威胁的前提下实施头面部皮瓣移植整形修复治疗，但重度颅脑损伤患者治疗周期较长，在颅脑损伤治疗过程中，机体各指标会随用药时长和机体创伤时长而动态变化；其次，全身骨折等合并疾病，肢体活动受限，可能对血栓形成产生影响，因此本研究排除了重度颅脑损伤患者，只纳入轻中度颅脑损且仅无骨折、有足够皮瓣供应患者作为研究对象，旨在探析轻度颅脑损伤且可在早期进行头面部整形的患者皮瓣移植后皮瓣血栓形成的危险因素，以便为临床早期制定干预措施提供参考依据，具有重要的临床研究意义。

本研究结果显示，整形修复术后皮瓣血栓发生率为20%，与国内学者报道[6]的乳腺癌根治同期皮瓣乳房重建术后22.8%血栓发生率，以及国外学者报道[7]的口腔颌面部皮瓣重建术后26.3%血栓栓塞率接近；但高于国外学者Bahl V等[8]报道的口腔癌患者肿瘤切除后皮瓣整形7.7%的血栓发生率，分析其原因，Bahl V等研究对象为口腔癌患者，皮瓣均为带蒂翻转皮瓣，本身具有较好的血运，其次，在术前应用了抗凝药物，而本研究对象为轻中度颅脑损伤所致的头面部大面积组织缺损患者，患者机体均为高能外力所致损伤，虽然表面仅为头面部肉眼可见的组织损伤，其脏器、脑组织以及其他部位可能存在看不到的损伤，可能出现出血危险，因此不能在术前应用抗凝药物；其次头面部组织损损面积较大，皮瓣供应多为远离头面部的背阔肌皮瓣、股前外侧皮瓣、前臂桡动脉穿支皮瓣等，整形过程中需要重建血运，而皮瓣血运又与吻合血管支数量，吻合技术等因素关系密切，因此本研究皮瓣血栓形成发生率高于Bahl V等国外学者研究结果。提示颅脑外伤所致头面部组织缺损皮瓣整形修复术后皮瓣血栓发生率较高，应引起临床的重视，建议临床在术前充分对患者病情进行全面评估，制定可靠的手术计划和方案，术中默契配合，精密吻合，术后做好预防性护理干预，以降低其血栓形成发生率。

其次，本研究中皮瓣血栓发生率虽然高达20%，最终仅有5例患者出现不同程度的皮瓣坏死，皮瓣抢救成功率高达76.19%，明显高于其他学者报道[9]结果，分析其原因，可能与我院术前精修创面和术后密切观察及动态评估，发现异常及时诊断和处理的工作方法有关。外伤所致组织缺损与肿瘤切除后所致组织缺损不同，外伤多为外力所致，外力作用于组织时受接触面大小、方向等众多因素影响，创面多不规则，组织切面也不齐，创面上存在较多沙子、泥土等等异物，因此在术前应充分进行创面修整，清除创面异物及坏死组织、分泌物等，使创面漏出新鲜组织，皮肤断面的修整很大程度上去除了皮肤断面末端的坏死组织，并使血管断端整齐，有利于与皮瓣血管的吻合，从而保证吻合口血管病的尽可能光滑，减少纤维因子聚集，保证术后皮瓣血运，从而降低血栓形成发生率。术后密切观察皮瓣，严格按照皮瓣护理措施实施皮瓣监测，发现异常及时诊断，确诊血栓形成后及时采取补救措施，从而提升皮瓣抢救成功率。

本研究结果显示术前空腹血糖偏高、术后血压水平偏低、D-二聚体水平较高、术后进行加压包扎是轻中度颅脑损伤所致头面部大面积组织缺损患者行游离皮瓣移植修复术后发生皮瓣血栓的危险因素。有研究[10]指出,空腹血糖偏高可增加血管危象的风险，高糖状态可对血管内皮细胞产生损伤，导致血管抗血栓能力下降，而血栓形成是血管危象重要的方式原因，因此术前空腹血糖偏高是其危险因素；虽然单因素分析显示，合并糖尿病与血栓形成关系密切，但单因素分析显示其并不是皮瓣血栓形成的危险因素，说明通过科学的干预，将患者血糖稳定在正常水平能够降低血栓形成发生率。血压是血管内壁所承受的压力，皮瓣移植术后，血管吻合口较正常血管内壁变窄，且不光滑，若术后血压过低，血流速度变慢，纤维细胞、血小板等凝血因子便会在吻合口慢慢堆积，进而引发血栓形成。D-二聚体是一种纤维蛋白降解产物，当D-二聚体水平升高，血液黏滞性增加，在血管吻合口便会滞留纤维因子，机体便有很大的血栓形成风险。有研究显示[11]，皮瓣移植术后加压包扎可有效促进皮瓣积血、积液的排出，降低皮瓣血肿发生率，增加皮瓣与创面组织的贴合度，利于组织生长和皮瓣存活。但本研究结果显示，术后加压包扎是皮瓣血栓形成的危险因素，分析其原因，术后加压包扎可能导致皮瓣血管变性，特别是吻合口血管本身已经变细，再受加压包扎的外力，可能加重血管内径变小，从而影响血运，与其他因素相互作用，从而加重皮瓣血栓形成。因此提示临床应全面评估，实施个体化医疗，根据患者实际情况采取适当措施。

综上所述，轻中度颅脑损伤所致头面部大面积组织缺损患者行游离皮瓣移植修复术后皮瓣血栓形成发生率较高，术前空腹血糖偏高、术后血压水平偏低、D-二聚体水平较高、术后进行加压包扎是其危险因素，临床应重视其风险评估，尽早采取干预措施，根据患者实际情况实施个体化医疗，以降低血栓形成风险，提升皮瓣存活率。