超选择性肾动脉栓塞治疗不同病因肾出血的疗效评估△

彭晓正，杨会军，吴森林，李伍好，李波，许国胜，贺克武

安徽医科大学第三附属医院/合肥市第一人民医院介入血管外科，安徽 合肥 230061

肾出血是泌尿系统的常见疾病之一，主要临床表现包括血尿、腰痛及腹部疼痛，通常患者的血红蛋白水平出现下降，危重者可发生失血性休克，甚至危及生命。肾出血的常见病因包括医源性损伤、自发性肾破裂和肾挫裂伤。医源性损伤多见于经皮肾镜取石术、肾穿刺、肾造瘘及肾癌术后；自发性肾破裂常见于肾血管平滑肌瘤、肾动静脉畸形及长期透析的患者；肾挫裂伤常见于撞击伤和刀刺伤。近年来，随着介入技术的飞速发展和医疗器械的不断更新，对于内科保守治疗效果不佳的患者，超选择性肾动脉栓塞治疗已被广泛认可和接受，成为肾出血的有效治疗方法[1-2]。本研究分析了因不同病因导致肾出血而行超选择性肾动脉栓塞治疗的患者的临床资料，对超选择性肾动脉栓塞治疗的疗效及安全性进行了探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年7月至2023年6月安徽医科大学第三附属医院 / 合肥市第一人民医院收治的因不同病因导致肾出血而行超选择性肾动脉栓塞治疗的患者的临床资料。纳入标准：（1）肾出血的临床诊断明确，影像资料齐全；（2）进行了超选择性肾动脉栓塞治疗；（3）内科保守治疗无效；（4）介入治疗意愿强烈。排除标准：（1）碘对比剂过敏；（2）伴有严重的脏器功能不全；（3）伴有严重的凝血功能异常；（4）存在精神疾病，不能配合局部麻醉手术。根据纳入和排除标准，最终共纳入18例因不同病因导致肾出血的患者，其中，男性13例，女性5例；年龄14～70岁，平均（46.56±16.89）岁；医源性损伤8例，其中，经皮肾镜取石术5例，肾造瘘、肾穿刺及肾癌部分切除各1例；肾挫裂伤3例，其中，刀刺伤1例，撞击伤2例；自发性肾破裂7例，其中，肾血管平滑肌瘤4例，肾透析2例，肾动静脉畸形1例。术前5例患者出现不同程度的血尿，3例患者腹腔引流管出血，8例患者腰痛或腹部疼痛，2例患者出现血尿和腰痛，1例患者发生失血性休克；术前除了2例透析患者外，其余患者的肾功能均正常。所有患者均因内科保守治疗效果不佳或要求介入治疗而行超选择性肾动脉栓塞治疗。本研究经过安徽医科大学第三附属医院 / 合肥市第一人民医院医学伦理委员会审批通过（2024[30]号）。

1.2 治疗方法

术前常规排除介入治疗禁忌证，所有患者均签署手术知情同意书。经股动脉入路采用Seldinger穿刺技术置入5 F导管鞘，使用5 F Cobra导管或5 F RH导管于肾动脉主干进行造影，若存在肾动脉变异，则分别超选择各级肾动脉主干，通过造影明确出血部位并进行栓塞治疗；对于3级以下的分支，将2.7 F微导管超选至出血靶血管。根据出血靶血管的直径、出血速度选取合适的栓塞材料进行栓塞，原则上，对于直径小于2 mm的靶血管，一般选用明胶海绵颗粒或自制明胶海绵颗粒（将明胶海绵条刮成粉末状）进行栓塞，再次造影若发现止血效果不佳，可使用COOK弹簧圈或微弹簧圈进行永久栓塞。对于肾血管平滑肌瘤破裂出血的患者，一般单纯使用明胶海绵颗粒进行栓塞，除非患者有手术切除的意愿，为了预防术后出血，可使用COOK弹簧圈或微弹簧圈进行栓塞。对于动静脉畸形或创伤性动静脉瘘患者，直接使用COOK弹簧圈或微弹簧圈进行栓塞，栓塞前需根据造影导管校正，测量靶血管的直径，所选用的COOK弹簧圈或微弹簧圈应以大于靶血管直径的20%为宜；对于单纯造影外溢或聚集、分支紊乱伴有局部轻度瘤样扩张的患者，选用明胶海绵颗粒（直径350～500 μm）进行栓塞，部分患者采用自制明胶海绵颗粒，若明胶海绵颗粒的栓塞效果不满意，再加用COOK弹簧圈或微弹簧圈进行栓塞，栓塞后再次于肾动脉主干造影明确出血动脉是否闭塞、出血灶是否显影。术后1周内复查血红蛋白，评估栓塞效果。

1.3 观察指标

观察患者的术中造影表现和介入栓塞治疗效果。术中造影阳性指的是肾动脉造影发现出血征象。治疗有效率=肾出血治愈例数/总例数×100%。比较患者手术前后的血红蛋白水平。术后1个月，对所有患者常规进行电话随访，记录再出血情况。观察患者介入术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中造影表现

18例患者的术中造影表现均为阳性。18例患者中，11例表现为单纯造影剂聚集或外溢（图1A、1B）；4例表现为靶血管增粗，分支杂乱，部分可见瘤样扩张（图2A）；2例表现为造影剂外溢合并动静脉畸形，造影剂外溢明显，可见肾静脉提前显影，造影剂回流至心脏（图3A、3B）；1例表现为造影剂外溢合并假性动脉瘤。

图1 左肾经皮肾镜取石术后造影图

图2 肾血管平滑瘤致自发性肾破裂的造影图

图3 左侧创伤性肾破裂造影图

2.2 介入栓塞治疗效果

所有患者栓塞后再次造影明确出血动脉均闭塞，出血灶未再显影（图1C、2B、3C、3D），治疗有效率为100%。18例患者的术后活动性出血停止，肉眼血尿逐渐好转至消失，肾周血肿逐渐吸收，术后1周内血红蛋白水平为（102.56±14.94）g/L，高于术前的（93.83±18.56）g/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1个月，所有患者均未再出血。

2.3 介入术后并发症

18例肾出血患者中，有2例患者术后有轻度栓塞后综合征，表现为恶心、呕吐，经对症治疗后1～3 d 内缓解，所有患者均未出现急性肾衰竭、肾坏死、肾脓肿等严重并发症。术后1个月，除2例透析患者外，其余16例患者的肾功能均正常。

3 讨论

3.1 肾出血病因

术后肾出血是经皮肾镜取石术的严重并发症，主要是术中损伤动脉或同时损伤动静脉，导致假性动脉瘤或动静脉瘘，进而引发出血[3-4]。肾穿刺和肾造瘘亦是术中损伤肾动脉引起血管破裂出血的部分原因。张慕淳等[5]的研究认为，过早拔除腹腔引流管或造瘘管会引起血痂脱落，从而引发肾出血。本研究的18例患者中，医源性损伤患者8例，约占44%，均表现为动脉损伤后破裂出血，其中，1例合并假性动脉瘤，3例表现为腹腔引流管出血。秦军等[6]的研究认为，自发性肾破裂属于闭合性损伤，多在肾病的基础上出现，其中，肾肿瘤是引起自发性肾破裂的主要病因，又以肾血管平滑肌瘤多见。本研究中的18例患者中，自发性肾破裂7例，其中，肾血管平滑肌瘤4例，约占57%。自发性肾破裂起初常无临床症状，发病较为隐匿，通常于体检时发现或因肾周血肿导致腰痛时就诊发现。肾挫裂伤常因外伤所致，血尿在肾外伤的诊断中意义重大，严重血尿患者会出现失血性休克。本研究中，唯一失血性休克的患者为高处跌伤导致的肾出血。

3.2 介入栓塞治疗

肾出血的治疗包括内科保守治疗、外科手术治疗及介入栓塞治疗。段正凡等[7]的研究发现，肾脏的血供丰富，肾动脉、肾静脉均较为粗大，血管内的压力较高，一旦出现肾动脉破裂出血，很难自行修复。茹利新等[8]的研究发现，损伤性肾出血保守治疗6小时无效可考虑介入栓塞治疗。目前，外科手术的创伤及难度均较大，有时很难明确出血靶血管，常需要通过切除肾脏的方法治疗肾出血[9]。临床实践中，大部分肾出血患者均很焦虑，有的患者因创伤合并肝、脾破裂出血而无法接受外科手术治疗[10]。介入栓塞时间对于肾出血的手术时间无影响，但及时进行介入栓塞术的患者可有效加快血尿的消失，缩短住院时间，减少住院期间输血量，有助于减少潜在的输血风险[11]。本研究的18例患者中，部分患者刚出现肾出血时就要求直接进行介入栓塞治疗。Eding 和Ovenfors[12]于1964年首次报道了肾动脉栓塞治疗肾出血，目前已广泛应用于临床，已逐步成为各种原因所致肾出血的首选治疗方法。龙文兴等[13]的研究发现，肾动脉栓塞对医源性肾出血的疗效显著，安全性高。超选择性栓塞及栓塞剂的合理选择是肾动脉性出血治疗成败的关键[14]。目前，临床上肾动脉栓塞常用的栓塞剂主要包括弹簧圈、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）颗粒、明胶海绵颗粒及液体栓塞剂等。弹簧圈在临床上应用最为广泛，疗效可靠；PVA 颗粒是永久性栓塞剂，容易进入血管末梢，合并动静脉瘘的患者禁用；明胶海绵可单独用于肾出血复发率较高的患者，发生肾功能损害的风险极低，术中造影阴性的患者也可盲栓可疑责任血管[15]。本研究认为，对于直径小于2 mm 的出血靶血管，明胶海绵颗粒是理想的中效栓塞剂，治疗效果佳，发生异位栓塞的风险低，一般于2～3周内可将明胶海绵颗粒吸收降解，对肾功能几乎无损害，特别适用于肾功能不全的肾出血患者。本研究中的18例患者均使用了明胶海绵颗粒栓塞剂，部分患者使用了自制的明胶海绵颗粒。弹簧圈适用于直径大于2 mm的出血靶血管及明胶海绵栓塞疗效不佳的患者；假性动脉瘤患者建议优先使用弹簧圈栓塞出血动脉；肾动脉畸形或创伤性动静脉瘘的患者必须使用弹簧圈进行栓塞，由于弹簧圈是永久性栓塞剂，存在蜷缩不完全的问题，有时达不到理想的栓塞效果，因此，栓塞前需根据造影导管校正，测量靶血管的直径，所选用弹簧圈的直径应大于靶血管直径20%，从而达到精准栓塞。对于多处出血的患者，建议优先使用直径大于3 mm的弹簧圈进行栓塞，再使用明胶海绵颗粒补充栓塞，这样，不仅能够最大程度地保护肾功能，还能减少手术费用。本研究中的18例患者选用COOK弹簧圈或微弹簧圈，明胶海绵颗粒的直径为350～500 μm，栓塞效果佳，治疗有效率为100%。石静等[16]的研究发现，对肾动脉进行栓塞后，部分患者仍出现血尿，这可能与肾包膜动脉参与供血有关，也可能与各分支动脉之间存在吻合或腹膜后动脉丛与腹主动脉的分支动脉相互交通有关。余磊等[17]的研究应用微导管超选择肾动脉分支进行靶血管栓塞，尽量保护正常肾组织。陈清亮等[18]的研究发现，肾穿刺出血的血管通常是肾动脉末梢血管，较为局限，应用微导管进行超选择性栓塞的成功率高。由此可见，超选择性肾动脉栓塞较普通介入栓塞的优势明显，不仅能够发现隐蔽小动脉分支出血及不明原因的出血，提高了肾动脉造影的阳性率，还能够达到精准栓塞，在提高栓塞成功率的同时还可以最大程度地保护肾功能，减少并发症的发生，是较为理想的治疗方法。

3.3 术后并发症

目前，临床上超选择性肾动脉栓塞的常见并发症为栓塞后并发症，主要表现为腰痛或腹痛、恶心呕吐、发热等，严重的并发症包括急性肾衰竭、肾坏死、肾脓肿、异位栓塞等。本研究的18例患者均未出现严重的并发症，有2例患者术后有轻度栓塞后综合征，经对症治疗后1～3天内缓解；术后1个月，除2例透析患者外，其余16例患者的肾功能均正常，表明超选择性肾动脉栓塞治疗的效果较好，安全性较高。

综上所述，对于内科保守治疗效果不佳的各种原因引起的肾出血，超选择性肾动脉栓塞治疗的疗效确切，安全性高，创伤小，对肾功能无损害。本研究的局限性在于纳入的样本量较小，且仅使用了弹簧圈和明胶海绵颗粒进行栓塞，目前，液体栓塞剂的临床应用也较为广泛，特别是在凝血功能障碍患者中具有优势，有待后期进一步研究。