不同频次针刺对恢复期贝尔氏面瘫疗效的影响

茅伟,李成龙,张国庆,张君宇,吴海洋,张利达,韩为,王颖

(1.安徽中医药大学,合肥 230031;2.安徽中医药大学第二附属医院,合肥 230001;3.广州医科大学附属脑科医院,广州 510370)

贝尔氏面瘫(Bell's palsy, BP)作为神经系统常见疾病,以单侧额纹消失、目合困难、口角歪向健侧为主要表现,各年龄段普遍易感且具有一定自限性[1]。面对度过急性期而未自愈的患者,西医主要围绕面神经损伤予以神经营养药物等,常因病程延长对后期恢复造成困难[2]。针刺作为BP优势疗法,在提高治愈率、缩短病程和减少后遗症等方面疗效显著[3-4]。临床关于BP针刺治疗过程中频次的选择多凭医师经验及医患双方工作时间而定,常由于选择不恰当遗留不同程度后遗症,严重影响患者今后的生活质量。因此,为了避免医疗资源浪费,选择经济有效的治疗方案,本研究采用随机对照试验的方法,观察每日针刺1次与隔日针刺1次的疗效差异来初步判断恢复期BP患者最佳针刺频次,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

184例恢复期BP患者均为2022年6月至2022年11月安徽中医药大学第二附属医院脑病科门诊患者。由不参与本研究的人员利用SPSS23.0软件生成随机数字,并将制作好的随机数字卡装入密封、不透光的信封,患者签署知情同意书后按就诊顺序依次抽取信封,按照1:1随机分为A组和B组,每组92例。A组治疗期间脱落8例,B组脱落10例,脱落原因均为依从性差而退出治疗,最终纳入统计共166例。两组患者性别、年龄、病程及病位比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。本研究通过安徽中医药大学第二附属医院伦理委员会审批(2022-zjks-46)。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《神经病学》[1]中特发性面神经麻痹的诊断标准;中医诊断标准参照《针灸学》[5]中面瘫的诊断标准。

1.3 纳入标准

符合中西医诊断标准;单侧首次发病,病程1周至3个月;年龄18～80岁,性别不限; House-Brackmann(H-B)面神经功能评级≥Ⅳ级;患者或亲属了解本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

研究前曾接受指南外方式治疗者;亨特综合征者;经CT或MRI明确为中枢性面瘫者;由医源性、化学性或外伤所致继发周围性面瘫者;妊娠期和哺乳期者;血糖控制不佳者;合并心、肝、肾、凝血系统等严重原发疾病者;无法正常配合者。

1.5 剔除和脱落标准

治疗期间自行加用其他治疗者;因故未按方案治疗者;经判定应退出治疗者。

1.6 中止标准

针刺过程中造成严重伤害者;过程中出现病情变化如面肌痉挛等不适合当前疗法者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

2.1.1 健康生活指导[6]

保持心态平和,面部防寒保暖;患侧面部热敷不少于每日30 min;睡眠时间不少于每日7 h;电子产品用眼时间少于每日1 h。

2.1.2 基础药物治疗[2]

两组治疗期间均口服甲钴胺片[弥可保,卫材(中国)药业有限公司,国药准字H20143107]0.5 mg,每日3次;患侧眼部有不适感者加用复发硫酸软骨素滴眼液(润洁,山东博士伦福瑞达制药有限公司,国药准字H20040653),每次2～3滴,按需滴眼。

2.1.3 肌肉功能训练[7]

每日进行皱额、蹙眉等8个动作功能训练,每个动作以最大幅度保持约12 s后休息5 s为1组,每次4组,每日早晚各1次。

2.2 针刺治疗

参照《针灸学》[5]中面瘫的治疗方案,取患侧阳白、攒竹、四白、颧髎、地仓、颊车及健侧合谷、双侧足三里穴。目合困难加患侧鱼腰;人中沟歪斜加水沟;鼻唇沟变浅加患侧迎香。穴位定位参照《经穴名称与定位:GB/T12346-2021》[8]。患者取仰卧位,穴位局部选用75%乙醇常规消毒,选用0.25 mm×25 mm及0.30 mm×40 mm一次性针灸针进行针刺,攒竹透刺阳白、阳白透刺鱼腰、地仓透刺颊车,均以针尖与皮肤呈15°～30°透刺15～25 mm;合谷直刺15～25 mm;足三里直刺25～35 mm;其余诸穴直刺8～15 mm。足三里行高频率(120次/min)提插补法;余穴均采用捻转平补平泻法,捻转角度为90°～180°,得气后留针30 min,每10 min行针1次,每次持续约1 min。针刺操作均由参与针灸临床工作3年以上的医师完成。

A组每日针刺1次,B组隔日治疗1次,两组均在治疗4周后判定疗效。

3 治疗效果

3.1 观察指标

本研究以Sunnybrook(多伦多)面神经评定系统评分[9]为主要观察指标,H-B面神经功能评级[10]及面部残疾指数(facial disability index, FDI)量表[11]评分为次要观察指标。Sunnybrook面神经评定系统评分总分0～100分,评分越高代表面神经功能越好。H-B面神经功能评级从面肌静态是否对称、运动程度及有无联动现象将面神经功能依次划分为Ⅰ～Ⅵ级,评级越高代表受损面神经恢复越差,面肌状态越差。FDI量表评分包括躯体功能(facial disability index physical function, FDIp)评分及社会生活功能(facial disability index social function, FDIs)评分,其中FDIp包含5项,每项4个等级,相应功能障碍从重到轻分别计2～5分,总分＝(5题累积得分-5)×5,评分越高代表相应躯体功能障碍越轻;FDIs包含5项,每项6个等级,相应功能障碍从轻到重分别计1～6分,总分＝(5题累积得分-5)×4,评分越高代表社会生活能力越差。

两组治疗前后分别对以上各项指标进行评定,并记录治疗过程中出现如血肿、感染、晕针等不良反应。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12]中相关疗效标准,并根据疗效指数评定临床疗效。疗效指数＝[(治疗后Sunnybrook面神经评定系统评分-治疗前Sunnybrook面神经评定系统评分)/治疗前Sunnybrook面神经评定系统评分]×100%。

治愈:疗效指数≥45%。

显效:疗效指数≥30%且＜45%。

有效:疗效指数≥15%且＜30%。

无效:疗效指数＜15%。

3.3 统计学方法

采用SPSS23.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组内比较采用配对t检验,组间比较采用两独立样本t检验;计数资料用频数或百分数表示,组间比较采用卡方检验;等级比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后Sunnybrook面神经评定系统评分比较

由表2可见,两组治疗前Sunnybrook面神经评定系统评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后Sunnybrook面神经评定系统评分均显著升高,与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。A组治疗后Sunnybrook面神经评定系统评分及治疗前后Sunnybrook面神经评定系统评分差值与B组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后Sunnybrook面神经评定系统评分比较(±s) 单位:分

表2 两组治疗前后Sunnybrook面神经评定系统评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与B组比较2)P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值A组 84 54.23±5.36 79.12±6.171)2) 24.89±5.722)B组 82 54.57±4.98 75.98±4.301) 21.40±4.25

3.4.2 两组治疗前后H-B面神经功能评级比较

由表3可见,两组治疗前H-B面神经功能评级比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后H-B面神经功能评级均较同组治疗前有显著改善,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。A组治疗后H-B面神经功能评级与B组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后H-B面神经功能评级比较 单位:例

3.4.3 两组治疗前后FDI量表各项评分比较

由表4可见,两组治疗前FDI量表各项评分(FDIp评分及FDIs评分)比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后FDIp评分均显著升高,FDIs评分均显著下降,与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。A组治疗后FDI量表各项评分及治疗前后FDI量表各项评分差值与B组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组治疗前后FDI量表各项评分比较(±s) 单位:分

表4 两组治疗前后FDI量表各项评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与B组比较2)P＜0.05。

组别 例数 FDIp评分 FDIs评分治疗前 治疗后 治疗前后差值 治疗前 治疗后 治疗前后差值A组 84 52.68±2.49 79.96±8.951)2) 26.61±9.032) 58.06±4.20 44.58±4.701)2) 13.48±3.962)B组 82 51.91±2.76 74.28±2.701) 21.37±1.68 57.59±3.80 47.48±3.421) 10.11±1.21

3.4.4 两组临床疗效比较

由表5可见,A组治愈率和总有效率分别为58.3%和98.8%,B组分别为46.3%和97.6%。A组治愈率明显高于B组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组总有效率比较,差异则无统计学意义(P＞0.05)。

表5 两组临床疗效比较 单位:例

3.5 安全性评价

治疗过程中,A组出现皮下血肿4例,B组出现皮下血肿1例,均未采取任何治疗措施后自行缓解,其余患者均未出现其他严重不良事件。

4 讨论

贝尔氏面瘫(BP)作为针刺治疗的优势病种在国际上受到广泛认可,既往关于BP针刺频次的研究多集中在急性期,相关研究[13-14]表明,周围性面瘫急性期每周针刺3次与每周针刺5次的疗效相仿。本课题组前期研究[15-18]表明,针刺在BP各期治疗过程中均可发挥较好的治疗作用,且急性期介入疗效最佳;在相关基础治疗上,针刺可有效缓解BP患者耳后疼痛,增强面部肌肉功能,协调面部对称性,提高临床疗效和治疗满意度。而恢复期同样作为BP治疗体系中的关键环节,却鲜有针对性的高质量研究证据来确定最佳针刺频次[19]。基于此背景,本研究针对恢复期BP患者制定了严格的健康宣教方案,包括健康生活指导、基础药物治疗及肌肉功能训练,从而最大限度地减少混杂偏倚,并采用Sunnybrook面神经评定系统评分、H-B面神经功能评级及FDI评分来较为全面地反映面神经功能的恢复情况[20],以期为每日针刺1次与隔日针刺1次两种不同频次针刺治疗恢复期BP提供高质量的临床证据。另有研究[21]表明,关于针刺作用腧穴所产生的时间效应关系与药物相似,具有一定时间消长规律,即患者在针刺过程中会因针刺间隔时间与强度达到一定效应极限而使得腧穴逐渐耐受,此时即便缩短针刺间隔时间亦或增加针刺强度,疗效难以出现明显提升。从本研究结果来看,恢复期BP患者在4周的治疗时间内,每日针刺1次较隔日针刺1次始终处于疗效上游,此时每日针刺1次尚未进入疗效平台期,腧穴依然保持敏化状态。

中医学称BP为“口僻”“歪嘴风”等,多由正虚卫外不固,加之风寒侵袭,致使气血闭阻、经脉失养、筋肉纵缓不收而发[22-24]。本研究针刺治疗方案参考石学敏《针灸学》[5]中面瘫的推荐方法,并结合本病病因病机特点与临床经验,BP恢复期采用透刺疗法[22-26]以激发经脉气血,促进周围血液循环来平衡患侧周围协同肌与拮抗肌,如取攒竹透刺阳白、阳白透刺鱼腰均能改善额部肌肉功能;地仓透刺颊车可刺激口唇周围肌群,促进口唇周围功能恢复。颧髎、四白调和气血,疏通经络;合谷为治疗面瘫常用穴位[27-29],通过针刺合谷可促进大脑皮层功能重组来激活面口部运动[30];足三里能激发人体正气,促进气血运行。诸穴合用,共奏祛风通络、活血舒筋之功。

本研究结果显示,在基础治疗的基础上,每日针刺1次与隔日针刺1次均能有效改善恢复期BP患者临床症状,A组治疗后Sunnybrook面神经评定系统评分、H-B面神经功能评级及FDI各项评分的改善程度均优于B组,表明在基础治疗的基础上,每日针刺1次能更好地促进恢复期BP患者面神经功能恢复,提高其生活质量。但本研究也存在一些不足,一方面,考虑到腧穴隔日针刺1次相比每日针刺1次会使腧穴尽可能处于敏化状态,对于临床尚未治愈的恢复期BP患者,若延长治疗时间,每日针刺1次的疗效是否还能保持线性增长,同时根据针刺效应的缓慢蓄积,隔日针刺1次是否会在某一时间点达到与每日针刺1次相同的治疗效果;另一方面,患者年龄作为影响临床疗效的重要因素未能纳入相关分析。本课题组下一步拟就上述问题细化年龄段分型与针刺频次进行预先设定亚组分析研究来保证疗效评价的客观性,并通过对患者后续治疗进行随访来完善恢复期BP的个体化针刺治疗方案。