阿德福韦酯致绝经后女性反复骨痛1 例报道

潘宏华 边平达

阿德福韦酯在体内水解成阿德福韦后发挥抗病毒作用，适用于治疗有乙型肝炎活动复制证据，且伴有血清氨基酸转移酶持续升高的成年慢性乙型肝炎患者，尤其适用于需要长期用药或已发生拉米夫定耐药的患者[1，2]。本文报道1 例绝经后女性因为长期使用阿德福韦酯而出现反复骨痛的患者，曾出现误诊，旨在为促进临床医师和患者认识该病，及早预防，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，65 岁，因“慢性乙型肝炎9年，反复骨痛6年”来门诊就诊。9年前患者因乏力去当地医院就诊，查肝功能明显增高（其中谷丙氨酸转移酶1600 IU/L）、乙肝病毒DNA阳性，诊断为慢性乙型肝炎，开始服用阿德福韦酯片（10 mg，每日1次）。6年半前患者开始出现全身骨痛，并逐渐加重，曾多次到医院就诊，未明确病因。6 年前患者因复查肝功能正常而自行停药，在停药后3 个月上述疼痛自然消失。5年前，患者复查乙肝病毒DNA阳性，故再次服用阿德福韦酯片（10 mg，每日1 次）。2 年半前出现全身骨骼疼痛，并逐渐加重，伴体重下降、行走困难，曾在外院接受双能X线骨密度检查示骨质疏松，诊断为绝经后骨质疏松，连续2 次静脉滴注唑来膦酸注射液（5 mg），但患者疼痛缓解不明显。患者否认既往有肾病和手术史。门诊体格检查：体型消瘦（体重指数13.88 kg/m2），全身骨骼压痛；辅助检查：双能X 线吸收法骨密度检查示骨质疏松（其中股骨颈、全髋和腰椎骨密度T 值分别为-3.7、-3.5 和-3.6）；甲状旁腺ECT 检查未见明显异常；血生化示血膦0.44 mmol/L、血钙2.07 mmol/L、碱性磷酸酶106 U/L、尿酸138 μmol/L、肌酐205 μmol/L[肌酐清除率为26.92 mL/min（MDRD-China）]；骨代谢标志物示Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列125 pg/mL、甲状旁腺素147.1 pg/mL、25-羟基维生素D 18.26 ng/mL。临床诊断为低磷骨软化，故予停服阿德福韦酯，改服恩普卡韦片（0.5 mg）抗病毒治疗，并服用骨化三醇胶丸和钙尔奇D3片。随访3 个月时，患者疼痛有所缓解，复查血磷为0.73 mmol/L。随访12 个月时，患者疼痛消失，血磷为0.84 mmol/L。体重增加4 kg。

2 讨论

该患者有慢性乙型肝炎病史多年，9 年前因为服用阿德福韦酯而出现全身骨痛，停药后疼痛自然缓解。5年前再次服用阿德福韦酯后又出现全身疼痛，在换药后疼痛缓解，因此认为患者全身疼痛与服用阿德福韦酯存在时间上的相关性。采用诺氏评估表[3,4]对该药物不良反应（adverse drug reactions，ADR）进行评价，其总分为10 分（见表1），该患者反复骨痛证实与服用阿德福韦酯有关。

表1 阿德福韦酯致老年女性反复骨痛的诺氏评估结果

长期服用阿德福韦酯之所以会导致低磷骨软化，这主要是因为阿德福韦酯会损害患者的近端肾小管功能，从而影响磷的吸收，导致低磷血症。阿德福韦酯所致低磷骨软化，进展缓慢，以骨痛为主要表现，严重者可出现行走障碍、肌肉萎缩，甚至发生骨折。实验室检查可见血磷明显降低，可伴有血碱性磷酸酶增高、尿酸下降等。相关资料表明，阿德福韦酯所致低磷骨软化好发于40～60 岁的中年人，起病缓慢（平均53.2 个月），可能与基因突变有关[5]。

阿德福韦酯所致的全身骨痛主要应与绝经后骨质疏松症和原发性甲状旁腺功能亢进症相鉴别。绝经后骨质疏松症也会出现腰背疼痛和血碱性磷酸酶升高，但不会出现低磷血症，且在抗骨质疏松治疗后疼痛缓解[6]；而原发性甲状旁腺功能亢进症也可出现全身骨痛和低磷血症，但是血钙和甲状旁腺激素明显升高，甲状旁腺ECT检查可以确诊[6]。

综上所述，慢性乙型肝炎患者服用阿德福韦酯时，应注意定期复查血磷，并注意有无骨痛等症状。如出现血磷明显下降，且伴全身骨痛时，应警惕低磷骨软化，需及时停药，并补充维生素D和磷酸盐。