腰硬联合麻醉与气管插管全身麻醉对老年泌尿外科手术患者术后认知功能障碍的比较

陈西良 齐强元

（临沂市中心医院泌尿外科，山东 临沂，276400）

术后认知功能障碍是指在手术或外伤后出现的一种认知功能损害，主要表现为注意力、记忆、学习能力、思维速度和执行功能等方面的问题。泌尿外科手术术后发生认知功能障碍是麻醉药物、手术应激、慢性病和其他并发症等多种因素共同作用的结果，由于老年人身体、心理和神经系统的特点，老年人进行泌尿外科手术时更容易在手术后出现认知功能障碍的情况。手术后康复和床旁护理的康复过程对于老年患者至关重要，适当的康复措施和床旁护理可以帮助他们尽快恢复身体和认知功能，如果康复不当或缺乏监护，可能导致认知功能障碍[1]。为了降低老年人泌尿外科手术的风险，临床人员采取多种措施解决围术期问题，对患者进行全面评估和术前准备，采取适合的麻醉方案，提供必要的围术期支持，均在一定程度上有利于保证手术效果[2]。腰硬联合麻醉和气管插管全身麻醉常用于老年泌尿外科手术中，能确保手术效果，并降低患者的疼痛程度[3]。老年患者由于慢性疾病的存在及身体体质的下降，对全身麻醉药物的耐受较低，而腰硬联合麻醉只需要在局部针刺部位麻醉，能够减少全身麻醉相关风险的发生。与全身麻醉相比，腰硬联合麻醉方法对患者的神经、认知和精神状态的创伤可能更小，能避免发生术后认知功能障碍[4]。然而麻醉方案于术后认知功能障碍发生的机制是一个复杂的多因素问题，为探讨老年泌尿外科手术更有效、安全的麻醉方法，本研究选择65例老年泌尿外科手术患者，比较行腰硬联合麻醉和气管插管全身麻醉组患者的认知精神情况，分析应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022年1月—2022年12月临沂市中心医院收治的65例老年泌尿外科行输尿管结石钛激光碎石术的患者作为研究对象，均按照随机分组法划分为参照组（n=32）和联合组（n=33），分别行气管插管全身麻醉和腰硬联合麻醉。参照组男性17例，女性15例；年龄67～89岁，平均年龄（74.45±6.88）岁；体质量53～72 kg、平均体质量（66.20±6.34）kg。联合组男性18例，女性15例；年龄66～88岁，平均年龄（75.06±6.97）岁；体质量54～75 kg、平均体质量（67.01±6.69）kg。经统计学对比，两组患者的自然信息比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究获得临沂市中心医院医学伦理委员会的批准，受试者自愿签署知情同意书后入组。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄在60岁及以上的患者；②患者耐受并接受泌尿外科手术，未中转为其他手术；③术前认知功能正常或轻度受损，MMSE评分≥25分者；④麻醉ASA分级Ⅰ～Ⅲ级[5]。

排除标准：①手术过程中出血量＞1 000 mL者；②有严重的呼吸系统疾病，如严重慢性阻塞性疾病；③存在严重肾功能衰竭或失代偿的肝功能不全；④存在严重心脑血管疾病，如严重心脏疾病、中风等。

1.3 方法

术前禁食禁饮8 h，停镇静药和抗胆碱能药，开通静脉通路，并连接监护仪，完善术前准备：经静脉注射右美托咪定（生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248）0.5 μg/kg。

1.3.1 参照组

完善各类检查和术前准备，确保患者准备充足和安全，经静脉注射麻醉药物咪达唑仑（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027）0.04 mg/kg、芬太尼（生产企业：国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123423）3～5 μg/kg对患者实施全身麻醉诱导；待患者意识消失、肌肉松弛后，插入气管插管并连接呼吸机，使用间歇机械正压通气模式控制患者的呼吸，术中采用阿曲库铵（生产企业：上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298）0.2 mg/kg、丙泊酚（生产企业：四川国瑞药业有限公司，国药准字H20040079）2 mg/kg来进行麻醉维持；密切监控患者的血流动力学变化，并根据需要调整药物维持剂量；手术结束后，评估患者安全，符合拔管体征后予以气管导管拔除。

1.3.2 联合组

将患者置于左侧卧位，并保持头部较高、脚底较低的姿势；通过骨骼解剖学等考虑因素，选择L3～4或L2～3作为穿刺点，将针插入硬脊膜外腔，穿刺成功后观察脑脊液是否能够顺利流出；在蛛网膜下腔阻滞穿刺针中放置注药的硬膜外腔导管，缓慢均匀注射0.5%布比卡因（生产企业：上海禾丰制药有限公司，国药准字H31022839）10～15 mg；控制麻醉平面在T10以下，以确保充分的镇静效果，同时根据需要可以追加注射1%利多卡因（生产企业：济川药业集团有限公司，国药准字H20059049）；手术过程中通过鼻导管吸氧等方式确保血氧饱和度大于95%，并使收缩压波动幅度小于基础值20%；手术结束后，测试麻醉平面的效果，并拔除硬膜腔导管。

1.4 观察指标

①术后采用麻醉优良率评价麻醉效果[6]。优：患者有良好的镇痛效果和肌肉放松，且没有使用辅助药物；良：肌肉轻度牵拉，术中辅助使用止痛药物；可：肌肉中度牵拉，术中多次使用止痛药物才能完成手术；差：肌肉重度牵拉，麻醉对手术顺利操作造成影响。麻醉优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

②视觉模拟评分法（VAS）评分[7]。分别于术后6 h、24 h评估，准备一张纸或者电子表单，左右两端分别标有0和10分，随着分数的增加疼痛逐渐增加，在水平直线上划出代表感受程度的位置，测量距离以获取具体的分数指标，分数与疼痛程度成正比关系。

③简易精神状态检查量表（MMSE）评分[8]。分别于术后6 h、24 h评估，按照5个方面、多个维度的题目答题和评分，内容包括定向力、记忆力、注意力与计算能力、语言表达和理解能力以及空间构建能力等方面，最低分值0分、最高分值30分，分值与认知功能成正比关系。

④认知功能障碍发生率[9]。根据MMSE评分的下降程度来判断，认知功能障碍=术后MMSE评分-术前MMSE评分≥2分。

1.5 统计学分析

使用SPSS 23.0软件进行数据整理、统计分析，经正态分布性检验确定各组数据满足正态性分布。计量资料以（±s）表示，比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉相关指标比较

联合组麻醉优良率显著高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组手术时间、麻醉操作时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组麻醉相关指标比较 [（±s）/n（%）]

表1 两组麻醉相关指标比较 [（±s）/n（%）]

组别例数手术时间（min）麻醉操作时间（min）麻醉优良率参照组3235.33±4.4517.87±4.2219（59.38）联合组3336.57±4.5616.20±4.3029（87.88）t/χ21.1091.5414.432 P 0.2720.1280.035

2.2 两组VAS得分比较

术前，参照组、联合组VAS得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前比较，术后6 h、24 h参照组、联合组VAS得分均更低，且联合组VAS得分低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组VAS得分比较 （±s，分）

表2 两组VAS得分比较 （±s，分）

组别例数术前术后6 h术后24 h参照组321.89±0.541.51±0.121.33±0.05联合组331.91±0.551.40±0.091.20±0.02 t 0.147 4.189 13.840 P 0.883＜0.001＜0.001

2.3 两组MMSE得分比较

术前，参照组、联合组MMSE得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前比较，术后参照组、联合组MMSE得分均降低，且联合组MMSE得分高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组MMSE得分比较 （±s，分）

表3 两组MMSE得分比较 （±s，分）

组别例数术前术后6 h术后24 h参照组3229.09±2.3420.66±1.5623.32±1.78联合组3328.91±2.2224.25±1.2025.68±1.99 t 0.318 10.417 5.034 P 0.751＜0.001＜0.001

2.4 两组认知功能障碍发生率比较

相比于参照组，联合组术后6 h、24 h认知功能障碍发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组认知功能障碍发生率比较 [n（%）]

3 讨论

一些麻醉药物可能对大脑产生直接影响，导致暂时性的认知功能障碍，尤其在老年患者中，由于对麻醉药的代谢和清除能力较差，容易导致麻醉药物在体内蓄积，这些物质可能通过影响神经递质的代谢和神经元的功能来影响认知功能。因此麻醉方式、麻醉药物、麻醉时长等，均可能导致术后认知功能的暂时性下降，表现为注意力、记忆力和思维力方面的问题，探讨关于麻醉相关因素对老年泌尿外科手术术后认知功能障碍的影响尤为重要。目前常用的麻醉方法包括全身麻醉和腰硬联合麻醉，在达到麻醉效果的同时，对手术患者的认知、术后并发症也有一定的影响。研究指出，腰硬联合麻醉具有起效快、阻滞效果强的优势，同时还可以用最少的麻醉药物来延长镇痛效果，这对于减少药物对患者术后认知、神经功能的影响有重要意义[10]。

本研究结果显示，采用腰硬联合麻醉方式的联合组在麻醉优良率及术后VAS得分、MMSE得分、认知功能障碍发生率上均具有更显著的优势，提示腰硬联合麻醉方式在老年泌尿外科手术中的麻醉效果更佳，且能保证患者的安全。疼痛信号由末梢神经传递至中枢神经系统，并通过激活脑区和神经递质释放引起疼痛感觉，长期、慢性的疼痛刺激可能导致神经递质的异常调节和神经元损伤，从而影响到大脑区域的功能和认知处理。相较于全身麻醉组，腰硬联合麻醉组患者的VAS得分更低，提示麻醉对大脑区域的功能和认知处理影响更低，进而降低术后认知功能障碍的发生[11]。最新的研究发现，常用的麻醉药物如异丙酚和氟烷等，在手术结束后会对短期认知功能产生暂时性的影响[12]。研究表明，在手术中通过减少使用挥发性麻醉药物（如氟烷）或增加局部麻醉方法，可以降低麻醉对认知功能的临时影响[13]。麻醉药物对认知功能的影响仍然是一个活跃的研究领域，尽管已经取得了一些进展，但目前仍存在许多未解决的问题。本研究结果显示，麻醉方案会影响患者的认知功能，但是腰硬联合麻醉方式可以改善这一影响。全身麻醉使用的药物剂量通常较大，中枢神经系统受到的抑制作用更明显；而腰硬联合麻醉药物剂量小，且使用的药物可通过让患者保持头高脚低的姿势，避免药物过度扩散导致平面过高的情况，相对而言也更安全，并具有起效快、神经损伤较小的优势[14]。已有研究证实，在老年手术患者中应用腰硬联合麻醉可以减轻术后的疼痛感，使患者更快恢复意识，并且不会引起中枢神经系统损伤或造成时间较长的影响[15]。术前和术后6 h、24 h，联合组患者的MMSE评分较对照组患者的MMSE评分更高，并且在这两个时间点上认知功能障碍发生率也更低，这与国内学者李涵等[16]的研究结果相一致，表明腰硬联合麻醉在老年泌尿外科手术中，对认知功能的影响较小，患者术后认知功能的恢复较快。因此，与气管插管全身麻醉相比，腰硬联合麻醉的患者在术后6 h和术后24 h的MMSE评分较高，认知功能障碍的发生率也较低。另外，通过在腰椎穿刺过程中注入药物到椎管中的技术，减少麻醉药物对身体的创伤和应激反应的影响，进而降低认知功能障碍发生率[17]。

综上所述，在老年泌尿外科手术中，腰硬联合麻醉相比气管插管全身麻醉可能具有更好的效果，可以减少患者术后认知功能损害和认知功能障碍的发生。