T1b/T2期胆囊癌根治性手术中肝切除术时机与临床疗效及预后的关系

林轩涵，田一童，陈浙涵，周学吟，张津鸣，胡家豪，周恩杰，张斌，沈吉良，方益锋，曹佳胜，陈鸣宇

（1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院 普通外科，浙江 杭州 310016；2.浙江中医药大学第二临床医学院，浙江 杭州 310053；3. 温州医科大学第二临床医学院，浙江 温州 325035）

方法：回顾性收集浙江大学医学院附属邵逸夫医院2011 年1 月—2018 年8 月行GBC 根治性手术的114 例T1b/T2 期GBC 患者资料，其中82 例行胆囊切除术同时联合肝切除（一期组），32 例行胆囊切除术后再行二期肝切除手术（二期组）。采用倾向性评分匹配（PSM）平衡两组患者基线资料后，比较两组患者的总生存期（OS）和无病生存期（DFS）的差异，分析影响患者OS 和DFS 的危险因素，并比较两组患者手术时间与住院时间的差异，此外，进一步单独比较二期组中不同手术时间间隔（间隔≤20 d 与＞20 d）患者围术期指标与预后的差异。

结果：按1∶1 PSM 后，两组各28 例，除GBC 诊断时间差异有统计学意义外（P＜0.05），其余基线资料均衡可比（均P＞0.05）。生存分析结果显示，两组患者OS 和DFS 差异无统计学意义（均P＞0.05）。危险因素分析显示，仅有男性性别为患者OS 的独立危险因素（HR=2.237，95% CI=1.119～4.473，P=0.023），手术时机与其他因素均与患者OS 及DFS 无明显关系（均P＞0.05）。两组患者的手术时间与住院时间差异无统计学意义（均P＞0.05）。不同手术时间间隔对二期肝切除患者的围术期指标和预后均无明显影响（均P＞0.05）。

结论：对于T1b/T2 期GBC 患者，二期切除对患者的疗效及远期预后的影响均不劣于一期肝切除。此外，不同时间间隔的二期肝切除手术在4 周内的时间窗对于预后也无明显影响。

胆囊癌（gallbladder cancer，GBC）是最常见的胆道系统恶性肿瘤，约占胆道系统肿瘤的80%～95%，恶性程度高，预后较差，平均总生存期（overall survival，OS） 为6 个月，5 年生存率仅为5%[1-2]。根治性切除是唯一可能治愈GBC 的方法[3]。对于不同分期GBC 患者，多学科综合和个性化的治疗方法对于改善GBC 患者预后至关重要[1]。根据AJCC TNM 分期系统（第8 版），T1b/T2 期GBC 患者需要接受包括胆囊切除术、肝切除和区域淋巴结清扫在内的GBC 根治性手术[4-7]。术中快速冷冻切片病理诊断在确定患者GBC 分期、明确手术范围上具有重要意义[8]。术中冷冻确诊为GBC 时，应立即行GBC 根治性手术切除，对于术后病理确诊GBC 的患者，则建议行二次补救性手术。近年来，加速康复理念的推行有效改善了GBC 患者的预后，提高了患者满意度[9]。对于T1b/T2 期GBC 患者，根治性手术中涉及的肝切除时机包括胆囊切除联合肝切除手术（一期肝切除）和胆囊切除术后病理提示GBC 而行二期肝切除手术（二期肝切除）[10]。目前关于GBC 根治性手术中肝脏切除时机的研究较少且尚存在争议[11]。因此，本研究旨在比较GBC根治性手术中不同肝脏切除时机对患者围术期和远期预后的影响，以探索GBC 患者接受肝切除手术的最佳时机。

1 资料与方法

1.1 研究设计

回顾性收集来自浙江大学医学院附属邵逸夫医院2011 年1 月—2018 年8 月行GBC 根治性手术的114 例T1b/T2 期GBC 患者资料，其中82 例行胆囊切除术同时联合肝切除（一期组），32 例行胆囊切除术后再行二期肝切除手术（二期组）。纳入标准：⑴ 术后病理确诊为原发性T1b/T2 期GBC；⑵ 患者最终接受GBC 根治性手术（一期或二期根治性肝切除），其中二期肝切除患者GBC 病理确诊时间均为术后；⑶ 围术期资料完整，随访＞3 个月。排除标准为：⑴ T 分期非T1b/T2 期；⑵ 基线数据不全；⑶ 年龄＞80 岁；⑷ 随访时间＜3 个月。为减少选择偏倚，平衡两组患者间的基线特征，采用PSM 二分类Logistic 回归分析进行匹配[12]。选用患者年龄、性别、体质量指数（BMI）、术前黄疸、糖尿病、糖类抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、肿瘤直径、T 分期、肿瘤分化程度、阳性淋巴结数、GBC 诊断时间作为基线指标纳入比较，并用最邻近匹配法进行1∶1 倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）。本研究经浙江大学附属邵逸夫医院医学伦理委员会审批（批件号：2024-2078-01）。患者及家属术前均知晓两种手术方式的优缺点并签署相关知情同意书。

1.2 临床资料

选择患者OS 和无病生存期（disease free survival，DFS）作为主要结局指标，手术时间、住院时间等围术期指标作为次要结局指标。GBC 根治性手术定义为胆囊切除联合肝切除及区域淋巴结清扫。一期肝切除定义为胆囊切除术同时联合肝切除；二期肝切除定义为胆囊切除术后病理提示GBC 而行二期肝切除手术。OS 定义为患者接受GBC 根治性手术到患者死亡的时间或随访结束；DFS 定义为患者接受GBC 根治性手术到肿瘤复发或患者死亡的时间或随访结束。随访以门诊或电话随访方式进行，随访时间截至2020 年1 月。

1.3 亚组分析

为进一步研究二期肝切除时间窗对患者远期预后和围术期指标的影响，根据二期组中接受胆囊切除术和肝切除手术时间间隔的中位数将患者分成短间隔组（手术间隔≤20 d）和长间隔组（手术间隔＞20 d），进行亚组分析以分析接受手术时间间隔对T1b/T2 期GBC 患者OS、DFS 等远期预后指标和手术时间、住院时间等围术期指标的影响。

1.4 统计学处理

使用SPSS 26.0 统计学软件进行统计学处理。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier 生存曲线分析两组患者OS 和DFS 的差异，组间比较采用Log-rank 检验。采用Poisson 回归计算相对危险度（RR）比较两组患者围术期指标的差异。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入患者的一般资料

本研究共有181 例胆囊癌患者接受手术治疗，排除T 分期非T1b/T2 期患者52 例，基线数据不全患者10 例，年龄＞80 岁患者4 例，随访时间＜3 个月患者1 例，共有符合纳入排除标准患者114 例，其中一期组82 例，二期组32 例。在患者数据经1∶1 PSM 匹配后，共纳入28 例一期组患者和匹配的28 例二期组患者（图1）。术后病理检查显示，患者中分期为T1b 期8 例，T2 期106 例，肿瘤病理类型均为腺癌，其中高分化54 例，中分化23 例，低分化37 例，发生淋巴结转移30 例，最大淋巴结转移数量为5 个。在PSM 前，两组CA19-9 水平、肿瘤直径、GBC 诊断时间差异均有统计学意义（均P＜0.05），而其余基线资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。PSM 后，除GBC 诊断时间外（P＜0.05），所有基线资料在两组间均达到平衡（均P＞0.05）（表1）。

表1 PSM前后两组患者基线资料比较Table 1 Baseline characteristics of the two groups before and after PSM

图1 病例筛选流程图Figure 1 Case selection flowchart

2.2 生存分析

PSM 后，一期组术后1、3、5 年OS 率分别为85.7%、 46.4%、 21.4%； DFS 率分别为82.1%、73.6%、61.4%。二期组术后1、3、5 年OS 率分别为89.3%、42.9%、21.4%；DFS 率分别为81.8%、56.8%、49.7%。Kaplan-Meier 生存曲线显示，两组OS 率（P=0.810）与DFS 率（P=0.511）差异均无统计学意义（图2）。

图2 不同时机手术的患者生存分析 A：OS曲线；B：DFS曲线Table 2 Survival analysis of patients undergoing different timings of surgery A: OS curves; B: DFS curves

2.3 影响GBC患者OS与DFS的因素分析

单因素分析显示，患者OS 与性别有关，男性OS 低于女性，差异有统计学意义（P＜0.05）；多因素分析显示，男性是影响患者OS 的独立危险因素（P＜0.05）（表2）。单因素分析中，肿瘤分化是患者DFS 的独立危险因素，肿瘤分化程度越低，风险越大（P＜0.05），但在多因素分析中，肿瘤分化不是患者DFS 的独立影响因素（P＞0.05）（表3）。

表2 患者OS影响因素的单变量与多变量分析Table 2 Univariable and multivariable analysis of factors for OS of patients

表3 患者DFS影响因素的单变量与多变量分析Table 3 Univariable and multivariable analysis of factors for DFS of patients

2.4 围术期指标比较

PSM 后，一期组的中位手术时间为222.61（194.16～251.05） min，二期组的中位手术时间为212.61 （181.33～243.88） min，差异无统计学意义（P=0.365）；一期组的中位住院时间为11.25（8.75～13.75）d，二期组的中位住院时间为11.54（8.78～14.29）d，差异无统计学意义（P=0.920）。

2.5 不同时间间隔对二期切除患者的影响

在32 例二期切除的患者中，短间隔组（16 例）与长间隔组（16 例）之间在OS（P=0.234）及DFS（P=0.178）差异均无统计学意义（图3）。两组患者的手术时间（197.50 minvs. 232.69 min，P=0.183）与住院时间（12.31 dvs. 9.69 d，P=0.256） 差异均无统计学意义。

图3 不同时间间隔二期肝切除患者的生存分析 A：OS曲线；B：DFS曲线Figure 3 Survival analysis of patients undergoing secondary hepatectomy at different time intervals A: OS curves; B: DFS curves

3 讨 论

本研究结果显示，对于T1b/T2 期GBC，一期肝切除与二期肝切除在OS 以及DFS 之间无显著差异，同时在围术期指标比较中，二期组在手术时间以及住院时间方面同样无显著差异。在二期组中，短间隔组和长间隔组在OS、DFS、手术时间和住院时间之间均无显著差异。

二期组OS 和DFS 等远期预后指标与一期组无显著统计学差异，说明二期切除对患者远期预后的积极影响不劣于一期切除。He 等[13]表明，对于意外GBC 患者，二期切除患者生存预后不劣于一期切除患者。Vega 等[14]表明，T2a 期GBC 患者中，非意外GBC 接受一期手术患者与意外GBC 接受二期手术患者预后无明显差异。和以往关于意外GBC的研究相比，本研究纳入的样本范围更广，包括意外GBC 患者在内的在术前、术中或术后诊断为T1b/T2 期GBC 的患者。尽管为确保两组患者基线资料相平衡，经PSM 控制混杂因素后样本量减少较多，但本研究结果与以往研究结果一致，仍然具有一定说服力。Ethun 等[15]报道了4～8 周的时间窗是意外GBC 二期切除最佳的时间窗。但本次亚组分析未能显示不同手术间隔时间对患者远期预后以及围术期指标的影响，除此之外，亚组分析中远期预后和围术期指标未表现出显著差异也可能与设置的时间窗分割点不同有关。尽管如此，依然有其他理论支持手术时间窗的存在。从肿瘤生物学的角度，肝切除时间过早可能无法进行完整的肿瘤分期与评估。过晚的再次手术可能为GBC 的进一步侵袭和转移提供时间。因此，在首次手术和再次手术之间留有适当的时间窗口是必要的。此外，T1b/T2 期GBC 未突破浆膜，无远处转移[16]。这些临床特征允许了窗口期的存在。恰到好处的时间差既可让外科医生充分评估肿瘤情况，又可避免肿瘤的进展。这使得一期组和二期组的生存预后无明显差异。

对两组患者预后的单因素和多因素分析表明，性别是患者OS 的独立危险因素，肿瘤分化在单因素分析中是DFS 独立危险因素，与以往研究[17-18]一致，但多因素分析中与DFS 无显著关联，可能与样本量较小或存在其他混杂因素有关。

亚组分析中不同治疗时间窗之间OS 和DFS 等远期预后指标以及围术期指标差异无统计学意义，相关研究也得出二期手术在4 周内的时间窗对于预后的影响没有显著差异[19]。肿瘤在4 周以内分期大致稳定[20]，这可能解释一期肝切除和二期肝切除对GBC 患者预后无显著影响。尽管不同研究针对延期手术与否和时间窗争议较大，但目前指南建议对一期手术后常规病理提示GBC，尽早进行二期肝脏补切手术[21-22]。

在GBC 的诊治过程中，根据术前和术后的分期诊断选择合适处理策略对患者的预后至关重要。对于T1b 期GBC 患者，术前无法明确患者的确切分期，往往需要通过术中冷冻或者胆囊术后病理来明确分期，可以最大程度避免二次手术。然而，术中冷冻误诊率较高，张铃福等[23]报道术中冷冻病理误诊率为85.7%，石蜡病理均等于或高于冷冻病理分期。错误的术中冷冻结果可能影响后续的治疗方案选择。对于术中冷冻证实为T1b 期GBC 患者，现多建议一期行GBC 根治性切除术，以尽早控制肿瘤的进展。但亦有研究[24]表明，单纯胆囊切除术与根治性切除术对患者预后影响差别不大。若术后病理提示T1b 期GBC，现多倾向于在术后4 周进行GBC 根治性切除术，以减少手术的风险和并发症[25]。在二次手术中，应做到R0切除和彻底的淋巴结清扫[26]。T2 期GBC 原发肿瘤浸润至肌周结缔组织，但未侵犯浆膜或肝脏，术前可通过超声、MRI、CT 等影像学方式对T2 期GBC 进行分期诊断，其中MRI 对GBC 诊断准确性优于CT 和超声[27]。对于术前怀疑T2 期GBC 患者，现多建议一期GBC 根治性切除术，若术后考虑T2 期GBC，则建议尽早行GBC 根治术。但是新的研究发现，肝切除术不是T2 期GBC 患者预后的独立保护因素（HR=0.68，P=0.381），胆囊切除术联合淋巴结清扫术而不切除肝对T2 期GBC 可能是合理的治疗选择[28]。不同分期、不同确诊时间GBC 的合理诊治策略仍有待于更深入的研究。

本研究优势主要在体现以下方面：由于一期组和二期组匹配前在CA19-9 和肿瘤直径等基线特征上存在明显差异，直接比较两组围术期指标和远期预后存在选择偏倚，降低结论的可靠性。Shah等[19]提出合并症与生存预后相关，本次研究纳入的基线特征中包括糖尿病等合并症，采用PSM 后，两组患者的基线特征得到平衡，降低了选择偏倚，增加数据的可比性[29-30]。既往关于GBC 根治性手术的研究主要集中在术中肝脏切除范围[31-33]和手术方式[34-37]上，关于GBC 根治术中肝脏切除时机的研究较少，本研究揭示GBC 根治性手术中二期根治性肝切除手术对患者围术期指标和远期预后影响不劣于一期根治性肝切除手术。在得到结论后，本研究进一步对二期组进行亚组分析，以研究二期肝切除时间窗对围术期和远期预后的影响，尽管样本量不足可能对于亚组分析结论存在影响，但是本研究初步发现二期切除不同时间间隔间预后不存在显著差异。

然而，本次研究仍存在一定局限性。首先，由于本研究为回顾性单中心研究，纳入样本量较少，且PSM 后大量数据丢失，生存分析中两组预后无显著差异，未来需要开展多中心大样本研究以提供进一步证据支持。但是，经PSM 平衡两组患者基线特征后，样本中的混杂因素得到控制，一定程度上消除了样本量小可能造成的结果偏倚。其次，在亚组分析中，由于样本量过少，结论缺乏说服力，未来需要纳入更大样本量，同时设置更细致的时间窗分组，以研究二期手术时间窗对于围术期和远期预后的影响，同时匹配分析不同时间窗的二期手术与一期手术对预后是否存在影响。第三，本研究未纳入一期胆囊切除术中胆囊破裂致胆汁漏情况，未来将进一步探讨术中胆汁漏对预后影响。

综上所述，对于T1b/T2 期GBC 患者，二期组在患者OS 和DFS 等远期预后方面均不劣于一期组。性别为患者OS 的独立危险因素。二期组手术时间、住院时间等围术期指标与一期组无显著差异。二期组中，短间隔和长间隔之间远期预后和围术期指标也均无显著差异。这些发现为二期切除对T1b/T2 期GBC 生存预后无显著影响提供了证据。未来仍需要大样本量多中心回顾性研究或前瞻性研究进一步明确GBC 患者的具体肝切时机，为外科医生制定治疗策略提供依据，有效改善GBC 患者的预后。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：林轩涵、田一童、陈浙涵是文章的主要撰写人，负责完成临床数据收集和统计、文献资料收集分析及文章初稿的写作；周学吟、张津鸣、胡家豪、周恩杰、张斌、沈吉良、方益锋参与数据分析和文章修改；曹佳胜、陈鸣宇指导论文写作和修改。全体作者都阅读并同意最终的文本。