血管内皮生长因子及其受体靶向治疗在胆道恶性肿瘤中的研究进展

2024-05-03杨阳王万祥

中国普通外科杂志 2024年2期

杨阳，王万祥

（1.内蒙古医科大学研究生院，内蒙古呼和浩特 010050；2. 内蒙古医科大学附属医院肝胆胰脾外科，内蒙古呼和浩特 010050）

胆道恶性肿瘤（biliary tract cancers，BTC）是一种具有高度侵袭性的上皮细胞来源肿瘤，其早期症状不明显，不易引起足够重视，大多数患者确诊时已是晚期，预后较差，5 年生存率只有5%～15%[1]。尽管BTC 只占消化系统恶性肿瘤的3%，但其发病率、病死率在我国却不断升高，每10 万人当中就有2 例死于BTC，已成为严重危害我国国民健康的危险因素[2]。

按照病灶的解剖部位，BTC 可分为胆囊癌（gallbladder cancer， GBC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）、肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma，ECC），其中大部分为GBC，其次是ECC 和ICC[3]。手术切除是唯一能根治BTC 的方法，但术后复发转移风险较大且多数患者确诊时已错失最佳手术时机，只能接受药物化疗[4]。然而化疗毒副作用大并且BTC 对化疗反应不够敏感，其临床应用难以进一步推广[5]。随着高通量测序（next generation sequencing，NGS）技术的发展，越来越多的治疗靶点得以发现，包括细胞程序性死亡-配体1（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）、人类表皮生长因子受体2 （human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）、表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）、异柠檬酸脱氢酶（isocitrate dehydrogenase，IDH）、成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor receptor，FGFR）、血管内皮生长因子/血管内皮生长因子受体（vascular endothelial growth factor/vascular endothelial growth factor receptor，VEGF/VEGFR），这些靶点的靶向治疗研究在国内外已有大量开展，一些已取得良好的成效[6]。针对不同靶点的精准治疗将会是未来BTC 治疗的发展方向，关于VEGF/VEGFR 在BTC 中的靶向治疗已有一定探索，本文将对近年来BTC 中VEGF/VEGFR 的靶向治疗研究进展做一综述，以期为后续研究提供理论基础。

1 VEGF

VEGF 又被称为血管通透因子（vascular permeability factor，VPF），是一类具有高度生物学活性的信号分子，与下游受体结合后可诱导组织新生血管的生长、增加血管通透性、促使内皮细胞增生。目前已发现六种VEGF 家族成员分别为：VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D、VEGF-E 以及胎盘生长因子（placental growth factor，PIGF），它们空间结构类似，但生物学功能各有差异。其中的VEGF-A 是刺激血管生成的最主要细胞因子，编码该因子的基因定位于6q21，转录时其外显子按照不同的顺序拼接可以形成多种异构体，其中以VEGF121 和VEGF165 含量最为丰富。在肿瘤组织中，缺血缺氧的微环境通过缺氧诱导因子（hypoxia inducible factor，HIF）及其他因子共同刺激内皮细胞及肿瘤细胞产生VEGF-A，从而加速肿瘤血管的生成[7]。一项研究[8]对84 例GBC 患者的肿瘤组织进行检测后发现，53.6%的患者存在VEGF-A高表达，其表达情况与组织分化程度明显相关（P＜0.001），多因素分析显示VEGF-A 表达情况是反映患者预后的独立危险因素（P=0.013）。由此可见，VEGF 作为一个治疗靶点，对于改善BTC 患者的生存情况具有重要意义。

2 VEGFR

VEGF 的下游受体包括VEGFR、神经纤毛蛋白（neuropilin，NRP）、硫酸肝素蛋白多糖（heparan sulphate proteoglycan，HSPas）三大类，VEGF 主要与VEGFR 结合，也可与NRP 或HSPas 结合增强其生物学效应[9]。VEGFR 是一种以二聚体形式存在的具有酪氨酸激酶活性的跨膜蛋白，包括胞外域（extracellular domain，ECD）、跨膜域（transmembrane domain， TMD）、胞内域（intracellular domain，ICD），其中ECD 区域包含有7 个免疫球蛋白类似的结构，ICD 区域包含有酪氨酸激酶序列，这些结构成为靶向药物的特异作用位点。VEGFR 又包含VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3 三种亚型，VEGFR3主要与肿瘤的淋巴管生成相关，VEGFR1 活性较VEGFR2 弱，因此VEGFR2 是主要发挥功能的受体。当VEGF-A 与VEGFR2 结合时，ICD 区域中的酪氨酸残基被磷酸化并通过Ras-Raf-MEK-ERK 通路或PI3K-AKT 通路将信号传入细胞核中，进而促进新生肿瘤血管形成和肿瘤血管重塑[10]。

3 VEGF抑制剂

VEGF 抑制剂包括雷珠单抗和贝伐珠单抗，前者用于治疗年龄相关黄斑变性（age related macular degeneration， AMD）和视网膜中央静脉阻塞（central retinal vein occlusion， CRVO）等眼底疾病[11]。而后者贝伐珠单抗是第一种用于治疗恶性肿瘤的抗血管生成靶向药物，为一种人源化的单克隆VEGF-A 抗体，与VEGF-A 特异性结合后，能阻断VEGF-A 与VEGFR2 的相互作用，进而抑制血管生长、诱导新生血管凋亡、促进化疗药物运输并直接杀伤肿瘤细胞[12]。

3.1 贝伐珠单抗联合系统化疗

该类方案联合的系统化疗以吉西他滨为基础用药，具体包括GEMCIS （吉西他滨+顺铂）、GEMOX（吉西他滨+奥沙利铂）、GC（吉西他滨+卡培他滨）。在一项对国人的回顾性研究[13]中54 例ICC 患者接受贝伐珠单抗+吉西他滨+铂类或卡培他滨治疗后疾病控制率（disease control rate，DCR）达到了85%，客观缓解率（objective response rate，ORR）也达到了60%。相比于其他接受单纯化疗的患者，接受联合方案治疗的患者获得了更长的无病生存期（progress free survival，PFS）（6.7 个月vs.15.4 个月，P=0.04）和更好的治疗效果（P=0.001）。研究结果表明，在BTC 的一线化疗方案基础之上加用贝伐珠单抗对于患者的预后具有积极的改善作用，为进一步二线联合治疗方案的探索提供了重要启示。

已有研究对贝伐珠单抗联合GEMCIS 方案的疗效与安全性进行了评估。在一项回顾性观察研究[14]中，30 例晚期BTC 患者接受该综合方案治疗后，中位无病生存期（median progress free survival，mPFS）为8.4 个月，中位总体生存期（median overall survival，mOS）为13.6 个月，ORR 为50%，DCR 达到了80%。其中最常见的3～4 级不良反应为中性粒细胞减少（23.3%）和血小板减少（26.7%），未出现严重的骨髓抑制。值得注意的是，由于该项试验中患者首次出现治疗反应的时间要显著短于既往研究[15]，因而该联合方案更适合于肿瘤体积较大或迫切需要症状缓解的患者。

2021 年报道了1 例多发性转移的GBC 患者在GEMCIS 方案化疗失败后接受贝伐珠单抗联合GEMOX 方案治疗，最终该例患者出现了部分缓解（partial response，PR）并且PFS 延长了11 个月[16]。近几年来，已有一些报道显示贝伐珠单抗联合GEMOX 方案对于晚期BTC 患者具有明显的生存获益，而该联合治疗方案对于患者预后的改善效果在另一项双臂研究中得到了答案。32 例晚期BTC 患者接受GEMOX+贝伐珠单抗联合治疗，另外25 例患者接受了GEMOX 单纯化疗，结果显示两组的mPFS 分别为6.48 个月和3.72 个月（P=0.049），mOS 分别为11.31 个月和10.34 个月（P=0.44），两组的3～4 级不良反应发生率分别为34.4%和40%（P=0.78）[17]。该方案能明显控制疾病进展，但对总体生存情况的改善并不明显。未来更大样本量的研究可能会取得更为明显的成果。

贝伐珠单抗联合GC 方案、CAPOX 方案（卡培他滨+奥沙利铂）或FOLFIRI 方案（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康）等其他治疗方案也有一定研究，但目前临床应用较少，未取得明显进展，其治疗效果需要持续关注。

3.2 贝伐珠单抗联合免疫检查点抑制剂（immune checkpoints inhibitor，ICI）和系统化疗

该类联合方案是近几年新出现的一种治疗策略，大量研究证实，该类联合治疗对BTC 患者的生存情况有更为明显的改善。2022 年有文献[18]报道，1 例诊断为Ⅳ期GBC 的中年女性患者在接受贝伐珠单抗+特瑞普利单抗+吉西他滨联合治疗后，CT 扫描发现原发病灶有明显的缩小，其PFS 延长超过了15 个月，且在治疗过程中未出现明显的不良反应，本案例中的患者截至目前仍然存活。贝伐珠单抗与ICI 类药物联用起到了互相促进的作用，更进一步凸显出此类联合方案对于BTC 患者的治疗价值[19]。

阿替利珠单抗是一种针对PD-L1 的单克隆抗体，用于多种晚期实体肿瘤的治疗。在一项单臂研究[20]中，30 例晚期BTC 患者接受贝伐珠单抗+阿替利珠单抗+GEMOX 方案联合治疗后，ORR 达76.7%，DCR 达到了90%，10%的患者出现了3～4 级不良反应。该研究中此联合治疗方案取得了振奋人心的结果，并且患者的耐受性较好。另一项IMbrave151 研究[21]同样取得了较为满意的结果。162 例晚期BTC 患者按照1∶1 随机分别为两组，分别接受贝伐珠单抗+阿替利珠单抗+GEMCIS 方案和安慰剂+阿替利珠单抗+GEMCIS 方案治疗，通过随访观察两组的疗效。最新的数据显示，两组的ORR 分别为24.1%和25.3%，mPFS 分别为8.4 个月和7.9 个月（HR=0.76，95%CI=0.51～1.14），6 个月的PFS 率分别为78.2%和63.1%，3～4 级不良反应的发生率分别为73.1%和74.1%。现在看来，尽管该联合方案对于患者预后的改善尚不明显，但由于6 个月时两组患者的持续缓解时间（duration of response，DOR）出现明显差异（88.5% 和47.4%）并且该差异在不断增强，因此未来更长时间的随访可能观察到更明显的生存获益。

3.3 贝伐珠单抗联合酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）

该类联合方案的研究目前较少，主要为贝伐珠单抗联合EGFR 抑制剂厄洛替尼。一项研究[22]中39 例晚期BTC 患者在接受该联合方案治疗后，mPFS 和mOS 分别只有2.7 个月和4.5 个月。其余既往研究也未取得令人满意的成效。该联合方案未取得预想结果，究其原因很大程度在于未对纳入的患者进行治疗靶点表达情况的筛选，使得纳入患者的异质性较高。因此针对多个靶点的治疗，应明确纳入患者靶位点的表达情况，根据患者自身情况进行精准治疗才能提高治疗效果[23]。

3.4 贝伐珠单抗联合局部介入治疗

该类联合方案对于不可切除状态的ICC 也具有一定疗效，但大多都缺乏循证医学证据，其疗效值得进一步探索。

4 VEGFR抑制剂

雷莫卢单抗是一种单克隆的VEGFR2 抗体，其结构为包含两条轻链和两条重链的IgG，可以特异性结合到VEGFR2 的ECD 区域诱导其构象改变，从而阻碍VEGFA 与VEGFR2 的结合[24]。一项Ⅱ期研究[25]中评估了雷莫卢单抗单药治疗BTC 的效果，61 例晚期BTC 患者在接受治疗后，mPFS 和mOS 分别为3.2 个月和9.5 个月，其中有45%的患者疾病进展得到了控制。与之前研究得到的结果类似，雷莫卢单抗联合系统化疗对于晚期BTC 也有一定的效果。在一项大型安慰剂对照研究[26]中分别探究了雷莫卢单抗、美沙替尼、安慰剂三种药物联合GEMCIS 方案的疗效，最终雷莫卢单抗组的患者获得了6.5 个月的mPFS，然而与安慰剂组相比，雷莫卢单抗联合GEMCIS 方案未能明显延长患者的生存时间（P=0.48）。因此有必要探索联合其他系统化疗方案。

雷莫卢单抗联合PD-L1 抑制剂帕博利珠单抗，关于该联合治疗在晚期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的研究中已有大量实践[27]，但在BTC 中还处于初步探索阶段。在一项Ⅰb 期临床研究[28]中26 例晚期患者接受该方案治疗后，mPFS 为1.6 个月，mOS 为6.4 个月，其中有1 例患者出现了4 级不良反应，为中性粒细胞减少。从结果来看，该研究未取得明显进展，需要扩大样本量开展更大型的RCT 试验。

5 小分子TKI

在胞内信号转导通路中，酪氨酸激酶可催化三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）的γ 位磷酸基团转移到ICD 区域酪氨酸残基上，从而完成信号的传导。TKI 类药物既可竞争性抑制ATP 与酪氨酸激酶的相互结合，又可作为酪氨酸类似物与酪氨酸激酶结合，阻碍相应残基磷酸化。VEGFR属于受体酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTKs）家族成员，已有多种TKI 类药物靶向针对VEGFR，包括有仑伐替尼、索拉非尼、阿帕替尼、安罗替尼、阿昔替尼、舒尼替尼、索凡替尼等，部分已应用于多种实体肿瘤的治疗当中[29]。

仑伐替尼是一种口服的小分子多激酶抑制剂，对于VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3、PIGF、FGFR均有很强的抑制作用，在多个国家被批准成为治疗晚期肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的一线用药[30]。在晚期BTC 治疗领域中，仑伐替尼经常与系统化疗、PD-L1 抑制剂等联合使用，尤其与GEMOX 方案和特瑞普利单抗联用，已成为目前研究的热点话题。大量研究已经对这种三联治疗方案的疗效与安全性做出了评估。在最新的报告中，该联合方案对于Ⅲ～Ⅳ期ICC 患者的ORR 已达到80% （95%CI=61.4～92.3），DCR 达到了93.3%（95%CI=77.9～99.2）， mPFS 和mOS 分别达到了10.2 个月和22.5 个月[31]。与以往治疗方案相比，该联合方案能大幅度地改善患者的生存情况，延长生存时间。进一步的 Ⅲ 期临床试验（NCT03951597）更深层次地验证了此种联合方案的治疗价值。同样，仑伐替尼联合帕博利珠单抗（LEP）对于晚期BTC 患者也有较为明显的生存获益，32 例晚期患者接受LEP 治疗后，mPFS 和mOS分别为4.9 个月和11 个月，ORR 为25%，DCR 为78.1%，该方案可作为晚期BTC 的二线治疗选择，但未来还需进一步对照研究探讨其疗效与安全性[32]。

局部治疗手段是针对晚期肿瘤患者的一类特殊疗法，通常包括射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、放射治疗（radiotherapy，RT）、肝动脉灌注化疗（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）、经导管动脉化学栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）。仑伐替尼+PD-L1 抑制剂联合这些局部治疗方法对于晚期BTC 同样有明显的效果。25 例接受了仑伐替尼+特瑞普利单抗+局部治疗的患者相比另外24 例只接受仑伐替尼+特瑞普利单抗的患者，获得了更长的mPFS 和mOS，并且接受三联治疗的患者中有3 例在治疗结束后进行了手术切除[33]。此外还有研究对这类三联疗法的效果做出了评价，也都取得了类似的效果[34]。

索拉非尼是一种广谱性的TKI 类药物，不仅可以通过阻断VEGFR2、VEGFR3、血小板衍生生长因子受体β（platelet derived growth factor receptor β，PDGFR-β）抑制肿瘤血管生成，还可阻断Ras-Raf-MEK-ERK 通路直接抑制肿瘤细胞的增殖。它在HCC 的治疗中有着广泛的应用[35]，在BTC 的治疗中效果却并不明显。既往的临床试验探究了其联合GEMCIS 方案或厄洛替尼的疗效，但大多都未取得满意的结果。

阿帕替尼是一种用于治疗胃肠道恶性肿瘤的TKI 类药物，对于晚期BTC 的治疗有一定辅助性作用[36-37]。2018 年，阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗的治疗研究[38]在北京协和医院开展，本次研究共计纳入晚期BTC 患者22 例，治疗后整体mPFS 和mOS 分别为4.4 个月和13.1 个月，DCR 为71.4%，ORR 为19%。该研究为首个应用阿帕替尼联合PD-L1 抑制剂治疗晚期BTC 的试验，其疗效要明显优于阿帕替尼单药治疗，但还需进一步临床试验验证分析。

安罗替尼是一种新型的多激酶抑制剂，在BTC 治疗中联合PD-L1 抑制剂的研究已初显成效。安罗替尼联合信迪利单抗的mPFS 为6.5 个月，mOS为12.3 个月[39]，而联合新型PD-L1 抑制剂TQB2450，mPFS 和mOS 则分别为6.24 个月和15.77 个月[40]。以上两项试验都取得了较为满意的结果，但其治疗相关不良反应（treatment related adverse events，TRAEs）同样不可忽视，尽管两项研究的TRAEs 都在相对可控范围之内，未来研究在关注疗效的同时仍需重视安全性。

近期SAGC 的研究成果已得到初步揭示，在安罗替尼+信迪利单抗+GEMCIS 方案联合治疗组中，mPFS 明显优于GEMCIS 方案治疗组（HR=0.37，P＜0.001），但主要研究终点1 年OS 率却差异无统计学意义（P=0.437）。亚组分析表明，高肿瘤突变负荷（high tumor mutation burden，TMB-H）的患者更能从联合治疗中获益。

其他TKI 类药物，例如阿昔替尼[41]、舒尼替尼[42]、索凡替尼[43]、西地尼布[44]等大多都处于单药治疗阶段，未获得明显的治疗效果。目前来看，以仑伐替尼为核心，ICI 类药物、系统化疗方案为辅助的综合治疗模式在BTC 中凸显优势，不仅能改善药物抵抗，提高治疗效果，还能通过调整各种药物的剂量，减少不良反应的发生[45]。

6 癌症疫苗

癌症疫苗是一种新兴的治疗技术，其原理为通过刺激机体针对肿瘤特异抗原的免疫系统，增强并维持T 细胞免疫反应，从而控制肿瘤细胞的生长[46]。多种癌症疫苗已成功进入临床试验阶段，但大部分都停留于Ⅰ、Ⅱ期，未获得大规模临床应用[47]。OCV-C01 是一种针对VEGFR2、VEGFR3、驱动蛋白家族成员20A （kinesin family member 20A，KIF20A）的混合多肽类制剂，已作为胰腺癌术后的新辅助治疗手段率先开展应用研究[48]。在晚期BTC 患者的治疗中，对患者的生存情况也有一定程度的改善[49]。