阴道壁神经分布与术后新发压力性尿失禁之间关系的研究

杨文娟 林益琴* 孙先军 俞昊 方姗

随着人口老龄化，盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）发病率逐年上升，虽不危及生命，但却严重影响患者的日常工作和生活，手术治疗中重度盆腔脏器脱垂是最有效的方式。目前对于POP 的研究多聚焦在术后相关并发症上，术后新发压力性尿失禁（postoperative stress urinary incontinence，POSUI）指术前无压力性尿失禁的盆腔脏器脱垂患者术后出现腹压增加时漏尿的症状，研究表明其发生率为16%～51%［1］。发现POSUI 发生的相关危险因素并进行尽早的干预能够减少POSUI 的发生或缓解其症状，本研究在常规临床资料研究的基础上纳入了阴道壁神经的分布及盆底肌力量的评估，从多维度探讨了POSUI 发生的相关危险因素，拟为预防POP 患者术后相关并发症提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年9 月至2022 年9 月本院收治的盆腔脏器脱垂患者107 例，所有患者根据术前查体、尿失禁问卷调查表（ICI-Q-SF）以及必要时尿动力学检查排除压力性尿失禁，依据国际尿控协会公布的POP-Q 分度标准对POP 患者进行分期诊断，所有患者无明显手术禁忌症并采用经阴道子宫切除术及阴道前壁修补术，部分患者同时行阴道后壁修补，阴道前壁标本的采集均获得患者本人的知情同意。排除标准：（1）术前隐匿性压力性尿失禁（occult stress urinary incontinence，OSUI）患者；（2）随访不配合或失访患者；（3）近3 个月内有激素类药物使用史者；（4）生殖器官恶性肿瘤患者。

1.2 方法 （1）阴道前壁组织标本的制备及染色：阴道前壁标本选取距离处女膜缘3 cm 处，由固定的医师收集，标本常规石蜡包埋切片染色。制成石蜡切片后行常规免疫组化染色检测蛋白基因产物9.5（PGP9.5）的表达。普通光学显微镜观察其形态变化，标本由同一位病理科医师观察。（2）一般资料的收集：收集107 例患者的一般资料进行描述分析，如绝经年龄、绝经年限、产次、血清促卵泡激素（FSH）水平、POP-Q 评分中Aa及Ba 点。（3）盆底肌力评估：阴道内放置电极，嘱患者行肛门阴道收缩动作，避免使用腹压及臀部等肌肉，通过盆底肌电生物反馈仪（南京麦澜德医疗科技股份有限公司）收集盆底肌肌电信号并进行分析。（4）术后随访：107 例患者术后6 个月门诊随访，根据体格检查及尿失禁问卷简表进行初步评估，对于疑似压力性尿失禁患者进行尿动力学检查进一步确诊。根据术后随访结果将患者分为术后新发压力性尿失禁组（POSUI）和对照组（术后无新发压力性尿失禁）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，以术后是否发生SUI 作为因变量，将差异具有统计学意义的单因素纳入Logistic 回顾分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分析 109 例患者术后6 个月随访，术后新发压力性尿失禁患者27 例，占24.8%，对照组82例，占75.2%，两组患者在绝经年龄、绝经年限、产次及血清FSH 值差异均无统计学意义（P＞0.05）。在脱垂程度方面，术后新发压力性尿失禁组在Aa 点及Ba 点均大于对照组（P＜0.05）。

表1 两组患者一般资料分析（±s）

表1 两组患者一般资料分析（±s）

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2.2 阴道壁神经的分布与术后新发压力性尿失禁发生之间的关系 对于阴道前壁的免疫组化切片进行光学显微镜下观察，可见阴道前壁PGP9.5 染色丰富，图1为不同浓度阴道前壁PGP9.5 染色图片，随机选取10 个高倍视野，计算平均每个视野内神经纤维数目。POSUI组阴道前壁神经纤维数目为（3.19±1.27），对照组为（4.03±1.66），对照组神经纤维的分布数量大于术后新发压力性尿失禁组（P＜0.05）。见表2。

图1 不同浓度阴道前壁PGP9.5染色

表2 两组患者阴道前壁神经分布及盆底表面肌力分析（±s）

表2 两组患者阴道前壁神经分布及盆底表面肌力分析（±s）

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2.3 盆底肌力与术后新发压力性尿失禁发生之间的关系 术后新发压力性尿失禁组快肌肌力最大值为（27.58±2.84）μV，慢肌耐力平均值为（11.36±1.32）μV，均小于对照组（28.97±2.55）μV及（12.13±1.47）μV，均P＜0.05，慢肌肌力平均值两组之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.4 术后新发压力性尿失禁多因素Logistic 回顾分析 以术后是否发生压力性尿失禁作为因变量，将上述分析中差异有统计学意义的5 个影响因素纳入多因素Logistic 回归分析，即Aa 点、Ba 点、阴道前壁神经分布、快肌肌力最大值及慢肌耐力平均值，结果显示术前Ba 点值与术后新发压力性尿失禁的发生关系密切，OR值为4.111，术前Ba 值越大，术后新发压力性尿失禁发生概率越大，阴道前壁的神经分布、会计肌力最大值以及慢肌耐力平均值与POSUI 的发生亦有关系，阴道前壁神经分布越密、盆底肌力量越强POSUI 发生率越低。见表3。

表3 术后新发压力性尿失禁相关影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

POSUI 指盆腔脏器脱垂患者术前无尿失禁症状，但盆底修复术后出现增大腹压漏尿的相关症状，其发病率波动在16%～51%，隐匿性压力性尿失禁（occult stress urinary incontinence，OSUI）是指无SUI 症状的POP 患者将盆腔脱垂的脏器还纳复位后行Valsalva 等增大腹压动作时出现的尿失禁症状，研究表明其是POSUI 发生的最重要的危险因素［2-3］。本研究中POSUI 的发病率为24.8%，低于相关的研究报道，可能与本研究在纳入研究对象时已通过放置子宫托或者徒手复位等方法排除了大部分OSUI 患者有关，但是也有研究表明不管采取哪种复位手法均不能完全模拟盆底重建术后的解剖结构改变，均不能完全准确的预测OSUI［4-5］。

压力性尿失禁严重影响患者的生活质量，POP 术后出现POSUI 是难以接受的，发现POSUI 的相关危险因素，尽早干预阻断十分必要。目前关于POSUI 的相关预测因素的研究具有一定的局限性，本研究在常规临床资料研究的基础上纳入了阴道壁神经的分布及盆底肌力量的评估。本研究显示POSUI 患者和对照组患者在绝经年龄、绝经年限、产次及血清FSH 值方面无明显差异，在脱垂程度方面，本研究中无论Aa 点还是Ba点，POSUI 组值均大于对照组（P＜0.05），Logistic 回归分析显示Ba 点值意义更大，其与术后新发压力性尿失禁的发生关系密切，OR 值为4.11，术前阴道前壁膨出严重、尤其是伴有膀胱膨出的患者术后POSUI 的发病率升高。盆底神经的损伤与盆底功能障碍性疾病的发生关系密切已得到证实，神经发生损伤和功能障碍时可进一步导致其支配的肌肉发生结构及功能的改变［6-7］。PGP9.5 是一种存在于细胞浆内的蛋白，目前是研究神经纤维分布的首选检测蛋白［8］，本研究通过对阴道前壁组织进行PGP9.5 免疫染色，发现POSUI 患者阴道前壁神经纤维分布较疏，通过Logistic 回归分析也表明阴道壁神经分布越密，术后POSUI 的发生概率越低，阴道壁神经的分布与压力性尿失禁的发生有关已被研究证实［9］，本研究显示阴道壁神经的分布对POSUI 也具有一定的预测价值，临床中较少单独对阴道前壁进行神经染色，所以本研究的意义在于从侧面显示改善阴道壁神经的功能一程度上能缓解POSUI 的发生。另一方面，盆底肌肉是盆底最重要的支持结构，其中肛提肌是主要肌群，肛提肌有力的收缩能够使尿道腔隙关闭，抑制尿液的排出，如果肛提肌损伤收缩功能不全则会导致尿道关闭不全从而出现SUI 症状［10-12］。本研究采用无创肌肉康复治疗仪（麦澜德）进行盆底肌肉评估，插入阴道的探头与信号处理系统相连，在患者肛门阴道收缩放松的过程中将收集到的肌肉收缩的机械信号以动作电位振幅变化的形式反映于仪器上从而评估盆底肌肉的功能状态。本研究中，POSUI 患者快肌肌力最大值及慢肌耐力平均值均小于对照组，表明POSUI 组患者盆底肌收缩力量较弱，Logistic 回归分析表明POSUI 的发生与快肌肌力最大值及慢肌耐力平均值呈反比，肌力越强术后新发压力性尿失禁的发生概率越低，该结果从侧面也提示对于POP 患者术后通过盆底肌康复训练增加盆底肌力量一定程度上能减少POSUI 的发生。

本研究显示对于阴道前壁膨出严重并伴有膀胱膨出的患者需警惕POSUI 的发生，盆底重建术后进一步改善盆底肌肉及阴道壁神经的功能可预防术后新发压力性尿失禁的发生，因而，对于POP 患者术后适时进行盆底康复治疗，如对盆底肌肉神经进行磁电治疗，提升盆底肌肉力量，在一定程度上能预防术后新发压力性尿失禁的发生，从而提高患者术后的生活质量。