基于NRS2002 TEN和SJS患者的营养风险筛查

戚国青 汤菊萍*

中毒性表皮坏死松解症（TEN）和Stevens-Johnson综合征（SJS）都属于药物过敏反应范畴，虽然发病率低，但是可以引起严重的皮肤损伤和黏膜损伤，累及多个器官或系统，并且易继发严重感染，是药疹最为严重的类型，也是临床皮肤科常见的致死性疾病。TEN 和SJS 一般认为是同一疾病的不同阶段［1］，可以简单按受累皮肤的体表面积（BSA）予以区分［2］，其中BSA＜10%体表面积为SJS，＞30%为TEN，介于两者之间的为SJS/TEN 重叠综合征，相对应的死亡率分别为5%、30%～40%、10%～15%［3］。营养风险的定义是指现存或潜在的营养不良导致患者出现不利临床结局的风险。TEN和SJS 患者由于其特殊的病理生理改变，诸如口腔黏膜损伤、皮肤大量渗出等，使其常存在营养不良，皮损无法修复，继发感染的可能性大增，与临床结局密切相关。所以，作者尝试研究TEN 和SJS 患者营养风险的发生率和临床特点，探讨相关危险因素，以期指导临床营养治疗工作，改善患者整体预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性调查2011 年1 月至2021 年3月在本院住院的TEN 和SJS 患者的临床资料。TEN 和SJS 诊断符合国际疾病分类会议制定的SJS/TEN 分型标准［2］。共纳入资料完整病例215 例，TEN 119 例、SJS 38例、SJS/TEN 重叠综合征58 例。其中，男137 例，女78例；年龄19～88 岁，平均年龄（42.42±6.35）岁；TEN疾病严重程度评分（Severity-of-illness Score for TEN，SCORTEN）平均（2.47±0.75）分，欧洲营养风险筛查工具（NRS2002）评分平均（4.36±1.12）分。

1.2 方法 专人通过查阅电子病历记录215 例患者的年龄、性别、合并慢性疾病、致敏药物、全身症状、皮肤损伤情况、黏膜受累情况、消化道症状、实验室检查指标［白蛋白、前白蛋白、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血尿素氮、血肌酐］、血液净化治疗、营养治疗处方、皮损恢复情况、治疗转归等情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件。正态分布计量资料以（±s）表示，非正态分布计量资料以［M（P25，P75）］表示；计数资料以n或%表示。连续变量的比较采用t检验（正态分布资料）和Mann-WhitneyU检验；分类变量比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。危险因素及预测因素筛查采用Logistic 回归模型进行分析。双侧检验P＜0.05 认为差异有统计学意义。Hosmer-Lemeshow 检验回归模型的拟合优度。

2 结果

2.1 TEN 和SJS 患者营养风险的发生率和临床特征分析 NRS2002 评分≥3 分视为存在营养风险，TEN 和SJS 患者营养风险的发生率为64.19%（138/215）。其中，年龄（χ2=7.198，P＜0.01）、SCORTEN（χ2=18.843，P＜0.01）、致敏药物（χ2=13.169，P＜0.01）、皮损面积（χ2=119.245，P＜0.01）、黏膜受累部位（χ2=8.241，P＜0.01）对于TEN 和SJS 患者发生营养风险有统计学意义，见表1。不同性别患者发生营养风险的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 TEN和SJS患者不同临床特征之间的存在营养风险发生率比较

2.2 TEN 和SJS 患者营养风险的影响因素分析 以营养风险为因变量，以性别、年龄、致敏药物、恶性肿瘤病史、糖尿病史、皮肤损伤情况、黏膜受累情况、发热、ALT、AST、血尿素氮、血肌酐、血液净化治疗为自变量，进行Logistic 回归模型分析，结果显示：年龄、皮损面积、黏膜受累部位、发热、血液净化治疗是造成TEN 和SJS 患者营养风险的危险因素（P＜0.05）。见表2。二次Logistic 回归模型分析调整，结果显示：年龄、10%≤BSA ≤30%、BSA＞30%、黏膜受累部位为口腔黏膜、血液净化治疗是造成TEN 和SJS 患者营养风险的独立危险因素（P＜0.05）。Hosmer-Lemeshow 检验显示P=0.05，认可该模型拟合数据。见表3。

表2 影响TEN和SJS患者营养风险的单因素分析

表3 二次Logistic回归模型分析

2.3 TEN 和SJS 患者的预后 本次研究共收集2011 年1 月至2021 年3 月期间在本院住院治疗的TEN 和SJS患者病历资料215 例，其中TEN119 例、SJS38 例、SJS/TEN 重叠综合征58 例，SCORTEN 平均（2.47±0.75）分。本组患者预后良好，死亡病例包含放弃治疗自动出院者5 例，死亡率仅2.33%，其余患者均皮损好转出院。

3 讨论

TEN 和SJS 是临床少见的严重急性皮肤黏膜反应，本质上是药物诱导的免疫反应，导致角质形成细胞发生广泛的凋亡和坏死［4-6］。其临床表现为水疱、表皮剥脱和多部位黏膜炎，可以伴有系统功能紊乱。TEN 和SJS患者因为得不到专业的及时治疗、高龄、皮损面积增加、血行感染和免疫功能低下等导致病情加重，出现急性系统功能损害或多脏器功能衰竭，甚至死亡。所以，《2016 年英国成人Stevens-Johnson 综合征/中毒性表皮坏死松解症管理指南》［7］建议BSA＞10%的TEN 和SJS患者应该立即转入有治疗经验和设备的ICU，进行多学科管理。遗憾的是，上述唯一关于TEN 和SJS 的指南对于营养相关的指导非常有限，甚至未提及营养风险筛查的内容。可能是截至2016 年缺乏相关文献报道，仅有文献提及此类患者代谢性增高，需要补充足够的能量［8］。但是近年来仍然缺乏对于TEN 和SJS 患者营养风险评估、营养治疗方案的高质量研究。所以，对TEN和SJS 患者进行营养风险筛查，研究TEN 和SJS 患者营养风险的发生率，探讨此类患者发生营养风险的危险因素有较好的临床意义。

基于上述想法，作者回顾性调查了2011 年1 月至2021 年3 月在本院住院治疗的TEN 和SJS 患者病历资料，共收集临床资料完整病例215 例，时间跨度10 年。其中TEN 119 例、SJS 38 例、SJS/TEN 重叠综合征58 例，SCORTEN 平均（2.47±0.75）分，死亡包含放弃治疗自动出院者5 例，死亡率仅2.33%。本院皮肤科为国家级重点学科，多年门急诊及住院人数均稳居区域第一，常年收治区域内TEN 和SJS 患者，治疗规范，临床资料可信度高。近年来成立皮肤科重症监护病房集中统一管理皮肤危重症，TEN 和SJS 患者死亡率低于临床报道［9］，从侧面也印证了资料的可信度。调查结果：TEN 和SJS患者NRS2002 营养风险筛查评分平均（4.36±1.12）分，营养风险的发生率为64.19%（138/215），近2/3 患者存在营养风险，亟需营养支持治疗，然而经营养科会诊或多学科管理规范营养治疗的比例较低，尤其是2018 年之前病例，几乎均存在热卡摄入不足或蛋白质补充不足。造成的后果虽然未明显增加死亡率，但是可能增加了住院天数、感染几率、治疗费用，本文未作统计学分析，拟另做文表述。本次研究方向主要是TEN 和SJS 患者发生营养风险的临床特征和影响因素，结果显示：年龄、SCORTEN、致敏药物、皮损面积、黏膜受累部位对于TEN 和SJS 患者发生营养风险有统计学意义。而性别对于患者发生营养风险的差异无统计学意义。可能因为不同的致敏药物导致的皮肤黏膜反应严重程度不同。TEN 和SJS 疾病严重程度主要表现为皮损面积、SCORTEN 的不同，换言之病情愈重，发生营养风险概率愈大，而年龄则本就是NRS2002 组成部分。所以TEN 和SJS 患者临床特征中的年龄、SCORTEN、致敏药物、皮损面积或与发生营养风险相关。作者进一步以营养风险为因变量，以性别、年龄、致敏药物、恶性肿瘤病史、糖尿病史、皮肤损伤情况、黏膜受累情况、发热、ALT、AST、血尿素氮、血肌酐、血液净化治疗为自变量，进行Logistic 回归模型分析，结果显示：年龄、10%≤BSA ≤30%、BSA＞30%、黏膜受累部位为口腔黏膜、血液净化治疗是造成TEN 和SJS 患者营养风险的独立危险因素。随着年龄的增加，人体热卡的生理需求确实在减少，但是机体合成能力也大幅度下降，尤其是在应激状态下，分解代谢增高，而相应的合成则无法匹配。同时，营养支持不仅包含热卡的补充，还涉及氨基酸、脂肪的摄入。TEN 和SJS 患者表皮剥脱，黏膜炎症渗出显著，伴随严重的低蛋白血症，这一点与烧伤患者相仿。一方面是大量的渗出消耗，一方面是皮肤黏膜的修复需要，两者叠加说明白蛋白的补充在影响疾病预后上的重要性［10］。皮肤损伤面积与低蛋白血症水平密切相关，所以也成为营养风险的独立危险因素。本研究结果显示BSA ≥10%即可导致营养风险影响预后。TEN 和SJS 患者黏膜受累部位为口腔黏膜时严重影响经口进食，也增加了留置胃管、鼻肠管的风险，结果是营养支持达标率不足，风险增加。血液净化治疗是临床治疗TEN 和SJS 重要手段之一［11］，本院选择血浆置换和血液灌流两种模式。尽管上述两种治疗模式每次治疗时间有限，但是仍然丢失大量氨基酸等营养物质。同时使用血液净化治疗的TEN 和SJS 患者多为BSA ≥10%的严重病例，所以血液净化治疗也是TEN和SJS 患者营养风险的危险因素。