浙江省县级医院医疗健康数据档案化治理浅析——以山区海岛医院智慧医院建设为例

肖红 林凯 / 浙江省医疗服务管理评价中心

信息技术的发展带动了档案管理工作对象、手段和环境的变化[1]。医院运营有关数据成为医疗健康领域最重要的档案资源。医院信息化建设为医疗健康档案积累了大量信息数据，有关智慧医疗、智慧服务和智慧管理“三位一体”的智慧医院建设是电子健康档案的重要应用场景[2-3]。浙江省依托卫生健康领域“山海提升”工程，将提高卫生健康领域数据档案化水平，应用现代技术做好卫生健康数据档案化治理作为山区海岛县级医院管理能力提升的重要内容，针对医院信息系统数据多源、数据规范不一致、数据不完整等问题[4-5]，探索实践了山区海岛医院的智慧医院建设，为实现医疗健康档案管理现代化，解决电子健康档案数据的归集、治理和供给提供了一定的经验和启示。

1 背景和意义

1.1 贯彻落实医疗健康档案管理“三个走向”的必然选择

档案管理“走向依法治理、走向开放、走向现代化”是习近平总书记在浙江工作期间对档案工作的重要指示批示精神，是推动档案管理工作高质量发展和创新发展的根本遵循。浙江省档案事业发展“十四五”规划进一步要求，加快档案科技创新和先进技术应用，推进数字化改革，推动档案工作智慧化。随着卫生信息化建设的逐步深入，数据流和业务流正在逐步融合，传统的疾病诊疗和医院管理档案资源正在以数据形态记录和生成，档案与数据之间的边界日益模糊。数据档案资源正在成为卫生健康档案的主要管理对象，探索卫生健康数据档案化治理，建设智慧医院特别是山区海岛地区智慧医院正在成为卫生健康档案落实“三个走向”要求的重要命题。

1.2 卫生健康和档案管理领域“两个先行”成果惠及公众的重要内容

推动优质医疗资源均衡布局，缩小城乡和区域差距，是浙江省共同富裕和省域现代化先行的重要内容和基础。纵深推进卫生健康数据档案化治理，利用大数据、云计算和人工智能等新技术，能够实现档案数据的智慧采集、智慧整理和智慧利用，助推医院运营管理精细化、科学化和规范化。山区海岛医院运营水平和医院能力相对较弱，加快医疗健康档案数据的智慧化应用，建立相对标准和同质化的管理标准，能够为医院管理和科学运营提供循证和数据支持，完善医疗质量控制体系，为高质量建设县级医院，实现一般疾病在县市解决的目标提供基础性支撑。

1.3 医疗健康档案从适应性向塑造性转变的有效路径

智慧医院建设能够带动档案管理理念和工作方式转变。医疗健康档案管理在逐步具备主体协同、内容系统、过程透明、循证决策和管理技术迭代等特征。加强医疗有关学科和档案管理学科的融合，能够破除专业藩篱，加强跨学科协作，增强医疗健康档案数据一体化程度，改变数据碎片化和低水平建设困境，解决数据烟囱和信息孤岛等难题。

2 主要做法

2.1 以电子病历分级评价和智慧服务分级评估为标准，促进数据互联互通

对照《电子病历系统应用水平分级评价标椎》和《医院智慧服务分级评估标准体系》要求，从完善技术架构、梳理业务流程、完善基础数据定义和明确规则引擎等维度，推进信息的交互共享，实现医疗健康数据档案化治理从业务信息化向数字业务化跃迁。一是梳理卫生健康技术标准。目前有关医疗健康档案的架构体系标准中，含国家标准1项，行业标准250项，国家卫生健康信息学会标准56项，覆盖了基础类、数据类、应用类、技术类、管理类及隐私数据安全等6大类别[6]。技术标准正逐步从简单通过前置机上传的表单要求转变到对前端系统数据元的逐项标准化。二是对完善数据库层、服务层和应用层等体系架构模式。其中数据库层包含了医用业务和管理系统，服务层处理数据交互，应用层设计权限和用户管理。体系机构模式是数据交互、对接和传输的基础领域，对推动档案数据共享等具有关键作用。三是依据架构梳理数据处置流程，配置基础数据，定义引用规则，设置不同角色处置权限和规则脚本。对有关数据库和表结构的增加、修改和删除等进行权限控制与反馈。以医院电子病历数据互联互通建设为例，应分别设置病房和门诊医生、护士，检验检查业务、手术和操作、病历管理等多个应用角色规则。

2.2 以PDCA为管理工具，持续提升数据质量

PDCA（plan-do-check-act）管理环是医院持续改进质量的经典管理工具之一，山区海岛医院对有关工具的准确应用是卫生健康领域山海提升工程中最关注的内容之一[7-8]。医疗健康档案重点关注数据的准确性、逻辑性、完整性及有关诊断治疗数据的合理性等。以电子病历数据为例，准确性关注的是不同系统中对同一事件的表述是否一致，即跨系统的数据校验。逻辑性关注是否有不合常理的数据存在，比如男性档案中存在月经等数据和记录。完整性则关注数据的闭环，比如档案中记录患者的危急值数据时，是否后续存在对应的医嘱处理和病例讨论。合理性则关注到了有关诊断和操作记录是否选择适当等。具体处置步骤包括：医院由信息部门牵头，成立由质量管理、信息档案管理和有关临床部门成立的跨学科改进小组，对发现的问题进行核验、分析（P）；进一步探讨事件背后的真因，商定解决方案并执行（D）；核验执行效果（C）；效果确认并纳入下一个PDCA管理环（A）。

2.3 以国家公立医院绩效考核为契机，促进数据开放利用

电子病历评级结果是国家公立医院绩效考核评级指标之一，具有较高权重，能较大程度的影响医院排名。电子病历评级涉及医疗数据的功能、质量和有效应用。加强智慧医院建设，提高山区海岛医院的信息数据开放共享和利用程度，能够在一定程度上弥补基层医院质量管理相对弱的状况，并强化对相关人员的培训，提高医疗质量和患者安全水平。电子病历评级对临床决策支持系统CDSS（Clinical Decision Support System）有明确要求，能够提取患者临床信息，创新了医疗档案的应用。数据通过与临床规范和术语的自动映射能在一定程度上实现临床治疗的预警，一定程度上做到事前提醒和事中干预。

3 建设现状

3.1 山区海岛医院医疗健康档案应用建设基本情况

调查11家山区海岛县级医院，其中三级综合性医院9家，专科医院2家，包括了浙西、浙东和浙南有关地区。山区海岛医院医疗档案信息量大，门诊年均1150491人次，出院年均34957人次。电子病历有关医疗档案应用水平为4级，与全省同等级医院平均水平相当。投入相对低，近五年信息化年均投入607.8万元、开展信息化建设以来医院信息化累计投入资金5794.50万元。在医院门诊和住院人次数略低于全省平均水平前提下，信息化有关投入约为平均水平的一半。院均自有信息维护12.3人，也低于省内平均水平。

3.2 智慧医院建设各角色功能水平

从现阶段智慧医院建设探索实践看，浙江省山区海岛县级医院在信息化建设和数字健康档案应用方面基本处于平均水平，初步实现了数据信息利用的均质化发展，为实现医院高质量发展和精细化管理奠定了基础。但数字档案的智能化应用方面与省内头部医院尚有差距。11家山区海岛医院中只有1家医院电子病历应用达到5级水平，而浙江省已有21家医院完成了5级及以上认证。

在数据应用的各功能模块及标准角色中，设备设置管理维度的效益分析和财务资产管理维度的预算管理角色上较大程度优于全省平均水平；医疗护理管理维度的护理质控管理和教学科研管理维度的科研管理与全省平均水平还有一定差距。药品耗材管理、运营管理、运行保障管理和教学科研管理等领域尚需进一步加强信息建设，提升数据开放利用水平。具体内容见表。

4 总结与启示

4.1 医疗健康数据档案化治理需要坚持以需求为导向，满足服务对象迫切需要

加强智慧医院建设，打造以医务人员和患者需求为导向的应用场景，能够让数据档案化治理更容易落地、各容易聚焦且更有获得感[9-11]。浙江省山区海岛医院以保障患者安全、提升医院管理能力等为改革切口，在具体功能设计上关注到了颗粒度更细的医疗护理管理、医院运营管理等，提升了用户体验，增强了用户使用粘度，初步实现了医疗业务流和数据流的逐步融合，是卫生健康领域共同富裕建设迫切需要解决的关键小事。下一步，浙江省山区海岛医院将继续锚定治理过程中暴露出的教学科研管理等薄弱环节，继续推进以数据驱动为核心的医院运营全流程治理。

4.2 医疗健康数据档案化治理需要坚持以问题为导向，合理利用好专有大数据

数据的合理利用是数字化改革的核心要素。医疗健康档案数据产生于为卫生健康服务的各个环节，具有专业性强、颗粒度细、全样本和数据即时等特点。有效整合和深度分析有关数据，能够及时发现医院管理过程中存在的待改进领域，增强管理的精准度。山区海岛医院医疗服务能力和管理相对较弱，亟需通过技术手段实现医院管理标准化、医疗服务同质化和管理过程可追溯等。在数据治理过程中，应避免不切实际的贪大求全，需因地制宜的以较低成本利用好医疗服务流程中存在的沉淀数据和医院运营中存在的痕迹数据，加强数据自循环和自巩固，让数据汇集更加结构化和标准化[12-13]。通过应用形成新的数据沉淀和回用，逐步形成数据中台。下一步，浙江省会及时总结“山海提升”工程中的可复制推广的经验做法，聚焦小切口，进一步完善山区海岛医院数据档案化治理的适宜路径。

浙江省11家山区海岛三级医院智慧医院建设角色功能建设与应用占比（%）

4.3 医疗健康数据档案化治理需要坚持以目标为导向，涌现人工智能技术特征

人工智能技术应用程度是评价医疗健康数据档案化治理先进程度的最关键标识。国家有关电子病历评级和智慧医院建设要求大致将有关治理分为了四个不同的阶段目标：一是信息化初级阶段。主要特征是工作流程信息化，通过搭建业务系统，把线下工作转为线上处置，做到有迹可循。目前山区海岛医院的办公管理尚在此阶段。二是数据可视化阶段。利用好已有大量业务数据沉淀，将各类数据汇集梳理，实现可查询和可视化分析，通过大屏展示等方式，为使用者提供决策辅助。此阶段有一定的人工智能技术，医院运营管理尚在此阶段。三是一定的治理智能化。其重要特征是应用了自然语言处理技术NLP（Natural Language Processing），对医疗行为逻辑进行数学建模，通过计算预测和监测对比，反向指导诊疗行为，具备自适应、自校正、自协调等能力[13]。此阶段已较多应用人工智能，医院电子病历中的临床辅助决策技术就初步应用了此项技术。四是社会智慧化阶段。需人机共融和泛在智能等特点。下一步，浙江省将进一步解决数据治理过程中各条跑道人工智能技术应用参差不齐的问题，以打造更多第三、四阶段应用场景为目标，进一步增强人工智能的应用程度。