儿童经皮肝脏活检术出血评估与预防的最佳证据总结

黄雨滟,余卓文,周壹文,缑兆阳,姜军妹,陆怡,谢新宝,顾莺

(1.复旦大学附属儿科医院 肝病科,上海 201102;2.复旦大学附属儿科医院 护理部)

肝脏活检是肝脏疾病诊断、预后和评估治疗效果的金标准[1],其中经皮肝脏活检侵入性小、性价比高,临床最为常用。随着超声引导和镇静技术的成熟,肝脏活检已成为评估和管理急、慢性肝病患儿的常用技术,但出血是最常见的并发症 。有研究[1-2]指出,每2500～10 000次肝脏活检中就有可能发生1次严重出血,是患者术后死亡的主要原因。儿童经皮肝脏活检出血的发生率高于成人,可达4.6%～18%[3]。加之,儿童自诉病情能力弱,病程进展较为隐匿,一旦发生严重出血,抢救难度大。因此,亟待制订儿童经皮肝脏活检出血评估与预防的流程。相关指南共识对于肝脏活检出血的评估与预防虽有所提及,但内容较为笼统零散。本研究拟通过系统检索,形成儿童经皮肝脏活检术围术期出血评估及预防的管理要点,以期为临床工作者提供指导。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 确定问题 采用PIPOST[4]结构化研究问题,目标人群(population,P)为接受经皮肝脏活检术的患儿;干预措施(intervention,I)是出血评估及预防措施;证据实施者(professional,P)为各医疗机构医务人员;结局指标(outcome,O)为出血相关并发症;证据应用场所(setting,S)为儿童专科医院或综合医院儿科病房;证据类型T(type of evidence)包括临床决策、指南、最佳实践、证据总结、专家共识、系统评价。本项目已在复旦大学循证护理中心注册(ES20220951)。

1.1.2 文献检索策略 按6S模型[5],由上至下系统检索BMJ、Up To Date、Cochrane Library、JBI(Joanna Briggs Institute)循证卫生保健中心图书馆、Pubmed、Web of Science、知网、中国生物医学文献服务系统、维普、万方、医脉通、欧洲肝病学会(European Association For The Study Of The Liver,EASL),美国肝病学会(American Association for the Study of Liver Diseases,AASLD)中英文数据库及指南网中有关经皮肝脏活检术出血的临床决策、指南、最佳实践、证据总结、专家共识、系统评价。中文检索式以CBM为例:(((“肝”[不加权:扩展]) AND “超声检查”[不加权:扩展]) AND “出血”[不加权:扩展]) OR ((“出血”[常用字段:智能]OR “低血容量性休克”[常用字段:智能]OR “休克”[常用字段:智能]) AND (“肝脏穿刺活检”[常用字段:智能]OR “经皮肝脏穿刺活检”[常用字段:智能]OR “超声引导下经皮肝脏穿刺活检”[常用字段:智能]OR “B超引导下经皮肝脏穿刺活检”[常用字段:智能]));英文检索式以PubMed为例:((“Image-Guided Biopsy”[Mesh]OR “Biopsy”[Mesh]OR “Biopsy,Needle”[Mesh]) AND “Liver”[Mesh]AND (“Hemorrhage”[Mesh]OR “Shock,Hemorrhagic”[Mesh])) OR ((“hemorrhage”[Title/Abstract]OR “bleeding”[Title/Abstract]OR “shock”[Title/Abstract]OR “Hypovolemic shock”[Title/Abstract]) AND (“Ultrasound-guided Percutaneous liver biopsy”[Title/Abstract]OR “liver biopsy under ultrasound guid*”[Title/Abstract]OR “percutaneous liver biopsy”[Title/Abstract]OR “percutaneous image-guided liver biopsy”[Title/Abstract]OR “liver biopsy”[Title/Abstract]))。检索时限为建库至2022年8月16日。

1.2 文献纳入排除标准 纳入标准:(1)研究对象为接受经皮肝脏活检术的患者;(2)内容涉及经皮肝脏活检术出血预防及评估的相关内容;(3)限定语种为中、英文。排除标准为:(1)翻译版指南、或指南解读版;(2)无法获得全文的文献。

1.3 文献质量评价标准 临床决策追溯原始文献,根据对应的文献类型进行质量评价[6-7]。采用指南的研究与评估(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE II)[8]评价指南。采用AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)[9]评价系统评价。采用JBI对应的专家共识评估工具评价专家共识[5]。除高质量证据外的文献在质量评价后经小组讨论决定是否纳入。

1.4 质量评价过程 2名接受过统一的循证方法学培训的研究人员对文献进行质量评价,如有异议则由第3方循证护理专家介入裁定。当来源不同的证据结论冲突时,遵循准入准则为:年限最新、来源权威、循证证据优先。采用2014版JBI证据预分级系统[10]对证据进行分级。

2 结果

2.1 纳入文献一般特征 初步检索获文献1712篇,剔除重复、阅读文题和摘要筛除后获得28篇,进一步阅读后纳入10篇文献,其中3篇临床决策、2篇指南、1篇证据总结、3篇专家共识、1篇系统评价,见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 纳入文献质量评价结果 纳入2篇指南的评价结果见表2;纳入3篇专家共识,各条目评价结果均为“是”;纳入1篇系统评价除“是否提供前期设计方案”评价结果为“否”外,其余条目均为是。

表2 指南质量评价结果

2.3 证据汇总 见表3。

表3 证据汇总表

3 最佳证据总结分析

3.1 知情同意及团队准备 第1～3条证据描述了术前应向患儿家属做好解释工作,做到充分知情同意,同时列出参与肝脏穿刺操作的团队成员需具备的理论知识及实践操作能力。研究[14]显示,操作人员资质也是影响肝脏活检出血的重要因素,建议加强对活检团队的培训,规范经皮肝脏活检术前准备流程以保证并改进临床质量。

3.2 危险因素识别 第4～5条证据指出,术前应早期识别经皮肝脏活检术出血的危险因素并进行对症干预,早期识别危险因素有利于医护人员更为科学、严谨地选择适宜人群及制订活检方案,采取针对性措施从而降低出血发生率。建议术前进行全血细胞计数、肝功能指标,凝血功能等相关实验室检查[2,18]。纤维蛋白原<1.0 g/L或血小板<50×109/L等无经颈静脉活检条件者、活化部分凝血活酶时间延长者、维生素K缺乏者,建议补充缺乏物质后再行手术,以提高围术期安全性[2,11,14,17-18]。

3.3 术前停药及膀胱准备 第6条证据提出术前应停用可能增加出血风险的药物及中草药,研究[11]建议一般抗血小板药物停7～10 d,华法林停5 d,低分子肝素停12～24 h,华法林可以在肝脏活检后的第2天重启。建议各医疗机构参考本研究汇总证据,根据患儿情况制订临床规范化术前停药流程,避免因凝血功能异常引起肝穿术后出血等不良并发症,从而保证患儿用药安全。肝穿术后需卧床休息,绝对卧床时间视患儿病情而定[17],因此第7条证据建议术前排空膀胱以减少术后卧床休息期间不必要的活动从而预防出血发生。

3.4 规范执行操作程序 第8～10条证据指出由于儿童年龄的特殊性,多数患儿因为害怕、焦虑不能配合,因此操作人员应根据患儿合作程度选择相应的镇静或麻醉方式。此外,大量研究[20-21]表明,床旁超声不仅可用于术前标记最佳活检部位,还可用于术中识别血管、实时引导以及术后监测腹腔内游离液体。超声引导下实施肝脏活检可大幅提高操作的有效性并降低患者发生出血、动静脉穿透伤及误伤胆囊等并发症的概率。建议将超声贯穿于围术期以预防及早期识别出血。

3.5 术后卧位及生命体征的监测 第11～13条证据指出经皮肝脏活检术后卧位应个体化实施。此外,需严密监测患儿生命体征[14,16],及时识别出血征象,为抢救争取宝贵时间。本研究提供了切实可行的术后监测要求,监测强度根据患儿病情由高到低,保证患儿住院安全的同时减轻临床负担,有益于早期、及时识别患儿并发症,保证患儿医疗安全,提高服务质量,建议医疗机构将其纳入肝穿出血预防的日常管理条例中。

3.6 出血征象的识别及处理 第14～20条证据指出由于群体的特殊性,患儿常无法明确表达主诉,可通过脉搏、收缩压、呼吸、口腔黏膜、前囟门,眼睛,眼泪(在婴儿中评估)、皮肤弹性、皮温及外观、尿量、全身体征等不同指标评价患儿血容量不足的程度[13]。医疗机构应定期培训低血容量性休克识别的相关内容,建立早期预警系统。此外,活检后的“明显特征性针道痕迹”[22](即活检完拔针5 min内在超声上显示的沿针迹的线性色流信号)是术后出血的危险因素,一旦发现,需引起重视并对患儿进行超声标准化随访。对怀疑出血的患儿可进行相应的实验室指标及影像学检查的测定以进一步评估。

3.7 健康教育 第21～22条证据指出为出院患儿提供详细指导信息十分必要,医疗机构可以口头联合相关书面或电子媒体等多种形式的材料开展住院及出院健康宣教服务,有利于提高患儿家属掌握相关知识并增强其出院后识别延迟并发症的能力。

4 小结

对于儿童经皮肝脏活检术出血的管理,早期识别及预防是重中之重。本研究可为开展肝脏活检术的医护人员提供循证依据。本文的局限性在于纳入文献多源于国外,由于人种及文化的差异,各机构在既定证据的基础上应结合本机构医疗资源、医院决策者意见及当地政策选择性使用。此外,目前关于儿童经皮肝脏活检方面的原始研究较少,未来可以进一步探索。