癌症患者居家化疗的研究现状*

王明珠，陶艳玲，胡思鸿，王琴，李汕山

519041 广东 珠海，遵义医科大学珠海校区 护理学系（王明珠、胡思鸿、王琴、李汕山）；518116 广东深圳， 深圳市龙岗中心医院 护理部（王明珠、陶艳玲）

全球癌症数据统计显示，2020 年全球新发癌症病例约1 930 万和近1 000 万死亡病例，其中我国新发癌症457 万，死亡约300 万，分别占全球病例的23.7%和30%，是我国居民死亡的主要原因之一，预计到2040 年全球癌症负担将增加2 840万例，比2020 年增加47%，癌症发病率和死亡率正在迅速增长，是世界公共健康卫生问题之一［1］。随着癌症患者数量增多，化疗需求也急剧增加，化疗可以有效减缓癌症转移和复发，增加患者预期寿命。目前癌症患者多反复住院进行化疗，住院时间较长且经济负担重，国外出现癌症患者居家进行化疗的家庭护理计划，可减少患者住院时间及经济负担，提高生活质量［2］。本文对居家化疗定义、分类、内容、现状、优势及影响因素进行梳理和总结，结合我国居家化疗现状，针对成立居家化疗多学科团队、安全管理、互联网管理方面提出建议，以期为我国医务人员安全有效开展居家化疗提供参考。

1 居家化疗概述

1.1 居家化疗定义

居家化疗暂无统一的定义，有文献将居家化疗定义为在有或没有护士的监督下，在家中经过静脉、肌内、皮下、口服或膀胱内注射等途径进行癌症化疗药物给药，或由专业医疗保健人员（通常是护士）提供一系列服务以支持患者在家中进行化疗［3-4］。

1.2 居家化疗分类

根据化疗地点将化疗分为住院化疗、门诊化疗和居家化疗，根据给药途径将居家化疗分为居家口服或注射化疗［5］。居家口服化疗由医生开具医嘱，患者在家中口服化疗药物进行化疗，居家注射化疗患者可直接在家中接受注射化疗或在医院进行药物输注装置连接和分离，在家中接受化疗药物持续输注［5-6］。消化道肿瘤患者使用氟尿嘧啶化疗时，药物半衰期短且代谢快，通常需持续输注超过24 小时，便携式化疗泵能够长时间、持续均匀地将药物输注到体内，患者在医院连接和分离输液泵，在家中进行药物输注［5］。此外，有膀胱癌患者居家进行卡介苗膀胱灌注化疗［7］。需要注意的是居家口服或注射化疗都需定期到医院复查，监测患者身体状况及化疗效果。

1.3 居家化疗内容

居家化疗包括化疗前评估、化疗全程管理、支持或姑息治疗和安全管理。化疗前评估包括生命体征监测、血样采集及静脉导管敷料更换；化疗全程管理包括中心静脉管道管理及化疗给药；支持或姑息治疗包括患者恶心、呕吐等症状管理、患者和家属心理支持护理；安全管理包括化疗药物配置、运输、核对及化疗过程不良反应监测和处理等［3］。

2 居家化疗现状

2.1 居家化疗国内外研究进展

居家化疗1980 年始于西方国家，2000 年初开始在亚洲广泛使用［5］。国外居家化疗主要在加拿大、意大利、美国、英国、法国、泰国等地开展，在欧洲应用更为广泛，开展了癌症患者居家口服、静脉及膀胱内灌注化疗等［4，7］。我国以住院化疗为主，门诊化疗为辅，居家化疗还处于起步阶段，主要是癌症和肺结核［8］患者居家口服化疗或使用便携式化疗泵静脉注射化疗［9］，可能是由于我国目前缺乏对居家化疗的认识、专业团队指导和患者自我管理等因素，未来可成立多学科团队进行管理，提升居家化疗安全性及患者自我管理能力，制定标准化居家化疗方案，建立居家化疗体系，逐步发展居家化疗。

2.2 居家化疗成为趋势

居家化疗是医院化疗的新型替代疗法，可减少住院病床需求、缓解医疗资源紧张并降低化疗费用［10-12］。研究表明炎症性肠病患儿居家和住院静脉化疗效果相同［13］，多发性骨髓瘤患者居家口服化疗也安全有效［14］。87.81%的癌症患者表示居家化疗疗程耐受性较好［4］。另外，Rawal 等［15］发现用于肺癌化疗的多西紫杉醇表面修饰纳米颗粒，可以将静脉化疗转向口服化疗，为医院化疗转变为居家化疗提供可能。Roug 等［16］通过循证护理的方法制定了父母对儿童和青少年的居家静脉化疗干预方案，但实施效果有待进一步研究。同时，癌症患者希望能够接受专科随访和心理社会服务等高质量护理，也希望能够在家中进行化疗［17］。越来越多的研究表明居家化疗安全有效，化疗场所有逐渐从医院转向居家的趋势。

3 居家化疗优势

3.1 减少住院时间，降低家庭负担

反复住院化疗对癌症患者身体和心理产生严重的负担。研究发现居家静脉化疗能减少急性淋巴细胞白血病患儿门急诊就诊次数，降低化疗费用［18］，也能减轻急性髓系白血病患者家庭照顾者的负担［19］，还能减少恶性肿瘤患儿住院时间和经济负担，提高患儿及其家庭生活质量［11］。另外，多发性骨髓瘤患者门诊联合居家静脉化疗，每次化疗可减少16%的化疗费用［20］。与住院化疗相比，结肠癌患者使用便携式化疗泵居家化疗可节省1 513.37 美元［12］。综上，居家化疗能够缓解医疗资源紧张，优化医疗资源配置，减少患者住院时间和家庭负担。

3.2 提高生活质量

患者在家中化疗感觉更加安全和舒适，对治疗和疾病的控制感增强，家属能更多参与患者的治疗［21］。与住院化疗相比，使用便携式化疗泵居家静脉化疗的结直肠癌患者贫血、中性粒细胞和血小板减少等不良反应发生率更低，社会幸福感更高，患者满意度和生活质量更好［22］。荷兰一项儿科肿瘤执业护士对白血病患儿居家静脉注射化疗研究表明，患儿和家属生活质量较好，社会负担更低［23］。癌症患者由于身体虚弱，前往医院较为困难，居家化疗更方便［24］。未来可开展患者对居家化疗需求的研究，针对患者需求制定干预措施，也可增加对居家化疗患者及其照顾者心理感受和居家化疗远期结局的研究，提升患者生活质量。

3.3 减轻不良反应、提高治疗依从性和自我管理能力

研究通过化疗日记管理使用便携式化疗泵居家静脉化疗的消化道肿瘤患者，可降低患者恶心、呕吐和腹泻等不良反应，提高治疗依从性和自我管理能力［9］。与住院化疗相比，使用互联网管理平台管理的结直肠癌居家化疗患者总体健康状况较好，疲倦、恶心、呕吐、疼痛和腹泻等不良反应评分较低［25］。丹麦一项多中心队列研究表明，急性髓系白血病或高风险骨髓增生异常综合征患者居家使用静脉输液泵化疗，患者治疗参与度、社交和身体活动能力更好，满意度更高［26］。综上，居家化疗可减少患者化疗不良反应，提高化疗依从性、自我管理能力和社会交往能力，未来研究可制定不同的干预措施管理居家化疗患者，减少患者居家化疗不良反应的发生，提高化疗依从性和自我管理能力。

4 居家化疗影响因素

4.1 患者因素

4.1.1 居家化疗患者准入标准 尽管居家化疗具有诸多优势，但并非适合所有化疗患者，研究常通过癌症类型、部位及分期、是否合并多种慢性病、健康状态是否稳定、患者身体和言语功能、患者和照护者态度及对化疗所需技能的学习能力、化疗方案及不良反应、家庭环境和距离医院路程等情况综合评估患者是否合适居家化疗［3］。未来可制定居家化疗患者准入标准，由患者和专业多学科团队共同决策是否进行居家化疗。建议患者居家化疗前在医院至少完成一次化疗且未发生严重化疗反应，保证居家化疗安全。

4.1.2 患者出院准备度及依从性 患者出院准备度、化疗依从性及不良反应等可影响居家化疗效果。药物或治疗不良反应、日常生活活动、饮食和睡眠等生活方式、家长对口服化疗的态度等都会影响白血病患儿居家口服化疗［27-28］。与出院时依从性较好、居家期间无肢体麻木不良反应的患者相比，有不依从经历和肢体麻木不良反应的患者不坚持口服化疗的可能性分别高5.4 倍和6.6 倍［29］，出院准备度较低的患者居家化疗症状更严重［30］。当居家口服化疗患者缺乏化疗药物不良反应的识别能力时，患者易产生焦虑和恐惧心理，进而影响化疗效果［31］。医务人员在患者出院前应对患者及家属进行居家化疗相关健康教育，以减少患者化疗不良反应，提高化疗效果。可应用口服化疗患者自我管理量表对患者的日常生活、症状、药物、情绪认知管理和社会支持进行评估［32］，并给予针对性干预措施。目前暂未发现有关居家静脉化疗患者自我管理的评估工具，未来研究可开发针对居家静脉化疗患者的出院准备度和自我管理评估工具，为更好地评估患者，给予干预措施提供参考。

4.2 居家化疗管理困难

居家化疗患者在自我管理、静脉通路管理等方面存在困难，缺乏医务人员的监督和与病友的交流，会担忧化疗安全性［5，33］。研究表明患者使用便携式化疗泵时，化疗泵会对患者日常生活活动产生影响，患者感觉不舒适，且化疗泵的温度、与注射部位高度差等会影响药物输注时间，另外静脉化疗通路也可能发生堵塞，导致患者不能准确判断药物输注完成的时间［5，34］。使用便携式化疗泵的患者期望能够准确预测化疗输注完成时间，及时到医院拆除化疗装置［5］。未来研究可对化疗泵进行改良，如减少化疗泵的体积、增加化疗泵的柔软度和药物剩余剂量监测装置，以减少化疗泵对患者的影响。另外，医务人员要加强对居家化疗患者的健康教育，与患者保持良好的沟通交流，有效解决患者居家化疗过程中遇到的困难。

4.3 化疗药物处理困难

癌症患者化疗过程复杂，对药物质量、配置、处理、用药时间等要求较为严格，患者及其家属和护理人员如果接触到通过唾液、汗液和尿液等途径排出或在配置、输注等环节泄漏的化疗药物会对身体产生危害，但目前对居家化疗药物的配置、储存、运输及污染物处理尚无标准方案［35］。居家环境中患者和护理人员缺乏化疗药物处理的安全知识和正确的行为实践，研究调查癌症患者及其护理人员在家中处理、储存和处置口服抗癌药物做法，只有5%的人会一直戴手套，24%的人会在处理抗癌药物后洗手，有29%的患者将化疗药物丢弃在垃圾桶，仅有27%的患者将其退回医院，且有34%的患者表示医务人员没有告知化疗药物安全储存和处理知识［33］。虽然医院对化疗药物储存和污染物品有标准处置方案，但家庭环境有所差异，要制定居家化疗药物存储、泄漏管理和废物处理方案，对患者和照护者进行培训，准备手套、防护服、医用垃圾袋等物品，做好居家化疗防护措施，降低化疗药物暴露风险［36］。

5 开展癌症患者居家化疗对策

5.1 成立多学科团队进行管理

5.1.1 多学科团队设置 居家化疗患者与医务人员相处时间较少，且患者生理及心理情况更加复杂，医务人员要全面且准确评估患者情况并采取相应干预措施，建议成立医生、护士、药师、心理咨询师和营养师的多学科团队进行管理，明确团队角色和职责，与患者及其照顾者合作进行评估、教育和管理［24，37］。医生负责把控患者病情、开具医嘱等；营养师负责营养管理；药师负责监测和管理化疗实验室指标，对患者进行实验室指标监测重要性等健康教育［38］。护士可作为团队协调者，与团队其他成员联系和沟通，确保治疗和护理连续性，负责患者及家属的培训，化疗过程和症状管理，化疗药物运输、管理和处置，与心理咨询师共同负责患者及家属社会心理支持等［38］。相对于综合医院管理患者居家化疗，社区管理居家化疗可能更加便利，未来可设置社区居家化疗管理团队，使医疗资源下沉到社区，也可缓解综合医院医疗资源紧张的压力。

5.1.2 居家化疗对护士的要求 护士作为居家化疗管理团队的协调者，必须掌握必要知识和技能且具有丰富经验，能够有效处理患者在居家化疗时遇到的困难，在储存、配制、使用和处置居家化疗药物时必须严格遵守相应规定，同时要关注患者自我护理技能和心理社会功能，及时、准确和可靠地追踪患者情况，保证患者化疗安全［39-41］。国外医院和社区护士在居家化疗中扮演不同角色，两者合作能够有效改善患者生活质量［42］。未来研究可借鉴国外管理经验，医院和社区护士加强联系与合作，安全有效地开展居家化疗。目前肿瘤专科护士可作为居家化疗团队的协调者，未来可培养社区肿瘤专科护士，成立相应的社区管理团队，更好地进行居家化疗管理。

5.2 居家化疗全程管理

国内癌症患者居家化疗相关研究较少，要制定患者纳入标准、居家化疗病历和流程、护理路径、安全管理评估工具等保证患者安全。居家口服化疗护理规范化流程管理可降低患者服药不良事件发生率，提高服药依从性［43］。Mason 等［44］研究认为口服抗癌药物自我管理包括依从性、副作用自我管理、患者与医务人员沟通、药物安全存储、处理和管理实践，Huff 等［36］也开发了口服抗癌药家庭安全教育框架，包括口服抗癌药存储、安全及泄漏管理和废物处理的安全处理清单和反馈工具，为医务人员了解居家化疗患者自我管理支持需求和健康教育提供了参考。目前居家静脉化疗管理研究较为少见，未来研究可参考现有口服化疗患者自我管理评估工具的基础上，了解患者居家化疗管理需求，针对静脉通路管理、静脉注射管理等居家静脉化疗特点，制定更加全面的包括居家口服和注射化疗的安全管理评估工具。

5.3 利用互联网技术进行管理

《全国护理事业发展规划（2021-2025 年）》［45］指出，要创新护理服务模式，积极提供“互联网+护理服务”，为患者提供便捷、专业的医疗护理服务。癌症患者居家化疗时间较长，医护上门服务不便，患者和医务人员利用互联网进行及时有效的沟通和化疗指导及监测可提高工作效率，也能增加居家化疗安全性。目前有基于短信、电话随访和系统软件管理居家化疗［37］，研究使用癌症治疗动态监测互动程序管理居家化疗患者，该程序对于轻微不良反应可给出针对性建议，在严重或长期不良反应情况下由专职护士进行电话指导，结果表明79% 的患者认为该程序有助于与医务人员沟通，75%的患者感觉对化疗更具控制力［46］。对使用便携式化疗泵静脉居家化疗的结直肠癌患者进行家庭信息化4C 模式培训，可提高患者自我护理能力，减少导管相关感染、导管堵塞、皮肤过敏等不良反应的发生［47］。研究者要考虑患者对互联网技术的喜好和需求，把握患者心理状态，帮助和推动患者准确及时地向医护人员表达诉求，将互联网作用最大化［48-49］。未来研究可针对患者需求，开发提供居家化疗指导、症状监测、自我管理指导、心理指导、与医务人员反馈和交流等功能的互联网技术，给予居家化疗信息化支持，加强对居家化疗患者的管理。

6 展 望

国内居家化疗还处于起步阶段，目前多集中在居家化疗对患者经济负担、生活满意度的调查研究，其护理有效性和广度未得到充分研究。未来可开展高质量、多中心的随机对照试验比较居家和住院化疗安全性，制定居家化疗效果评价标准。也可对化疗患者进行质性研究，了解患者对居家化疗的看法、体验、需求和建议，或开展居家化疗对医务人员心理和情感影响的调查研究。同时，也需要相应政策支持，在门诊或社区进行居家化疗试行，逐步完善和规范居家化疗管理，建设居家化疗体系，促进居家化疗发展，缓解医疗资源紧张，为广大化疗患者提供安全便利的服务。

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