团体认知行为治疗对广泛性焦虑障碍的临床疗效及其对患者执行功能的影响

吕龙琴，穆敬平，廖 恒，刘丽珠，王 熙*

（1. 十堰市太和医院，湖北医药学院附属医院，湖北 十堰 442000；2. 十堰市中西医结合医院，湖北 十堰 442010

广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）主要表现为持续的担忧以及对不确定性事件的夸大反应，并伴有非特异性的生理和心理症状，如烦躁、疲劳、注意力不集中、易激惹、肌肉紧张、出汗、心慌或睡眠障碍等［1］。GAD 终生患病率约为4.1%～6.6%，12 个月患病率为1.7%～3.75%［2］，然而，研究表明，仅三分之一的GAD 患者被正确诊断，且约60%被诊断的患者未得到相应治疗［3］。GAD患者执行功能受损，且执行功能和其他认知功能受损是GAD的远期危险因素［4-5］。对于焦虑障碍的治疗，目前主要包括药物治疗及认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）［1，6］。在GAD 的药物治疗方面，存在起效缓慢、缓解率有限和药物副作用等，患者常擅自减药或停药，影响药物治疗效果［1］。而CBT 主要通过直接干预失调的思维方式和行为模式，使用各种认知技术（如认知重组）和行为技术（如暴露疗法），改变患者对预期伤害和客观事实的不匹配信念，以减少心理痛苦［7-8］，改善GAD 患者的焦虑情绪，帮助其恢复社会功能［9-11］。相比于个体CBT，团体CBT有多位成员共同参与，成员之间可通过经验分享、彼此观察和讨论等，提高自我理解能力，减轻病耻感；治疗师有方向的引导与示范也有助于团体成员自我反省、互相帮助、增强自信心，改善其不合理的认知与行为［12-13］。本研究假设：团体CBT有助于改善GAD患者的执行功能。故本研究通过考查团体CBT 对GAD 的效果以及对患者执行功能的影响，以期为GAD患者的康复治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2021年3月—2022年8月在十堰市太和医院睡眠心身医学中心住院治疗的GAD 患者为研究对象。纳入标准：①符合《精神障碍诊断与统计手册（第5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）［14］中GAD 诊断标准；②年龄18～65 岁；③自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①既往或目前诊断为其他精神疾病者；②合并严重的器质性疾病者；③两年内已接受4 次及以上CBT 者；④过去1 年内有酒精、药物滥用者。中止/脱落标准：①出现较严重的不良事件影响继续参与试验者；②撤销知情同意书者；③缺席两次以上团体治疗者视为脱落。符合纳入标准且不符合排除标准共80例，采用随机数字表法分为研究组和对照组各40例。研究过程中，因未能坚持团体治疗而脱落4 例，其中对照组1 例，研究组3 例，共76 例患者完成本研究。本研究通过十堰市太和医院医学伦理委员会批准，批件号：科研会审（202030）号。

1.2 干预方法

所有患者均接受常规药物治疗和疾病健康教育。由两名有经验的临床医生制定药物治疗方案。药物均为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）艾司西酞普兰（启程，湖南洞庭药业有限公司，2012213），根据患者对药物的反应逐渐调整剂量至20 mg/d。在治疗开始2周内，可适当联用苯二氮䓬类药物改善睡眠。

研究组在此基础上接受为期6 周、每周1 次、每次60～90 min 的团体CBT［15-17］。治疗开始前，由一名心理治疗师对每位患者进行单独访谈，了解患者具体情况，说明团体CBT 将如何开展，介绍治疗的时间、地点，并告知其享有随时退出研究的权利。6 次团体CBT 治疗内容如下。第一次，团体建立和焦虑相关知识健康宣教；每位成员自我介绍，分享促使他们加入团体的个人经验，表达自己对治疗的期待，心理治疗师解释团体的结构和会谈安排，并讲解团体规则，进行GAD 健康知识宣教，介绍GAD的CBT 治疗模式。第二次，继续团体建设和焦虑中的认知探索；团体成员共同阅读焦虑相关书籍，明确自动思维的重要性及其在情绪中的作用，回顾常见的焦虑相关的认知歪曲案例。第三次，继续学习认知策略；学习控制躯体感觉与对抗歪曲的认知。第四次，认知策略的进一步深化；从暴露中进行练习，学会处理身体紧张，控制身体。第五次，内部感觉暴露练习，情境暴露练习；通过冥想，引导团体成员练习呼吸与想象放松，缓解焦虑。第六次，通过自我交谈，掌握焦虑相关的认知识别及矫正方法，小结分享，并学习预防复发的策略。在每次治疗结束时布置相应的家庭作业，下次治疗开始时团体成员之间进行作业分享。

1.3 评定工具

采用自编调查表收集患者的基本信息，包括性别、年龄、受教育年限、婚姻状况和病程。

采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）［18］评定焦虑症状。该量表共14 个条目，采用0～4 分5 级评分，总评分范围0～56 分。总评分越高表明焦虑症状越严重。总评分≤7 分为无焦虑症状，7～14 分为可能存在焦虑症状，15～21 分为肯定存在焦虑症状，21～29 分为存在明显焦虑症状，≥29分为存在严重焦虑症状。本研究中，该量表Cronbach’sα系数为0.914。

采用额叶功能评定量表（Frontal Assessment Battery，FAB）［19］评定执行功能。该量表包含相似性测验、思维灵活性、运动控制、对干扰的敏感度、Go/No-Go 测验和抓握行为6 个子测验，每个子测验采用0～3 分4 级评分，总评分范围0～18 分。将FAB总评分≤15 分定义为执行功能受损。本研究中，该量表Cronbach’sα系数为0.853。

1.4 评定方法与质量控制

由2名经过一致性培训的心理治疗师全程参与团体CBT 和疾病健康教育，并分别于治疗前和治疗6 周后在安静的治疗室进行量表评定，问卷填写耗时约20 min，填写完毕后由专人核对并录入数据。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0 进行统计分析。计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，采用重复测量方差分析比较两组治疗前后HAMA和FAB评分。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组基本资料比较

两组患者的年龄、性别、受教育年限、婚姻状况以及病程差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 两组基本资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups

2.2 两组HAMA评分和FAB评分比较

治疗前，两组HAMA 和FAB 评分差异均无统计学意义（t=0.521、-0.719，P均＞0.05）。

重复测量方差分析结果显示，治疗前和治疗后，HAMA评分的时间效应有统计学意义（F=1 870.320，P＜0.01），组间效应以及时间与组间的交互效应均无统计学意义（F=1.254、0.293，P均＞0.05）；FAB评分的时间效应、组间效应以及时间与组间的交互效应均有统计学意义（F=311.190、4.399、7.021，P＜0.05或0.01）。

进一步分析结果显示，治疗后，研究组和对照组FAB 评分均高于治疗前（t=200.569、115.401，P均＜0.01），且研究组FAB 评分高于对照组（t=-3.211，P＜0.01），差异均有统计学意义。见表2。

表2 两组治疗前后HAMA和FAB评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of HAMA and FAB scores before and after treatment between two groups

表2 两组治疗前后HAMA和FAB评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of HAMA and FAB scores before and after treatment between two groups

注：HAMA，汉密尔顿焦虑量表；FAB，额叶功能评定量表

组 别研究组（n=37）对照组（n=39）时 间治疗前治疗后治疗前治疗后HAMA评分31.97±4.94 10.73±2.53 32.56±4.96 11.85±2.58 FAB评分11.68±1.67 14.73±1.41 11.41±1.55 13.67±1.48

3 讨 论

本研究结果显示，治疗前两组HAMA 评分差异无统计学意义，治疗后，两组HAMA 评分均降低，但组间效应无统计学意义，表明团体CBT 联合药物治疗可能有助于改善GAD 患者的焦虑情绪，但其作用与单纯药物治疗相当。既往研究显示，团体CBT 可能在GAD 治疗的早期阶段发挥重要作用，有助于改善药物起效慢的问题，更快地减轻患者的痛苦，且其有效性在治疗后6 个月的随访中仍是显著的［20-21］。也有研究显示，干预组在治疗4 周后焦虑症状明显改善，但治疗8周后，干预组与对照组焦虑症状差异无统计学意义［22］。本研究结果与既往研究结果不一致［22-23］，可能与本研究治疗时间短有关，也可能与本研究缺少治疗过程中的评估，未能及时发现团体CBT的作用有关。

本研究结果显示，治疗前两组FAB 评分均低于15 分，表明GAD 患者执行功能受损。这可能与GAD 患者外周血白细胞介素-1α、白细胞介素-6、C 反应蛋白和纤维蛋白原浓度升高有关［24-25］。过量的细胞因子可能穿过血脑屏障，阻碍或减少神经发生，改变突触可塑性，并对执行功能相关大脑区域的神经元产生不利影响。既往研究表明，焦虑障碍患者执行功能受损会影响其接受药物治疗和CBT治疗的依从性［26］。执行功能可以预测焦虑患者对CBT 的治疗反应［27］，临床医师可针对患者执行功能的特点制定个体化治疗方案。本研究中，接受团体CBT 后，两组FAB 评分仍低于15 分，但均高于治疗前，且研究组FAB 评分高于对照组，表明团体CBT可能有助于提高GAD 患者的执行功能，与既往研究结果一致［11，28］。Afshari 等［11］研究结果显示，CBT有助于改善GAD 患者的焦虑抑郁情绪及执行功能。其机制可能与大脑网络连接性改变有关，短期团体CBT 可以下调异常的前额叶-杏仁核网络高连通性［28］。

综上所述，GAD 患者存在执行功能受损，团体CBT 可能有助于改善患者的执行功能，缓解焦虑情绪，但其对焦虑情绪的改善作用与药物治疗相当。本研究局限性：样本量小、未进行随访、执行功能评定方法单一，未来需进行大样本的随访研究，进一步探索团体CBT对改善GAD患者执行功能的效果。