重复经颅磁刺激治疗慢性失眠障碍的效果及影响因素

陈晓娅，何佳蔚，刘 妍，王 怡，姚 静*，黄晓琦

（1. 川北医学院精神卫生学院，四川 南充 637000；2. 四川省精神卫生中心·绵阳市第三人民医院，四川 绵阳 621000；3. 四川大学华西医院，四川 成都 610000

失眠障碍是最常见的睡眠障碍，患病率为6%～10%［1］，主要表现为入睡困难和睡眠维持障碍，并伴有对日间功能的显著影响［2］。慢性失眠障碍会对患者身心健康产生不良影响，目前临床上改善失眠主要采用药物治疗，但其往往存在副作用［3］。

重复经颅磁刺激（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）是一种安全有效且副反应较小的非侵入性物理治疗方法，将携带脉冲电流的刺激线圈施加到目标区域，产生磁场穿透颅骨，从而无创的调节神经功能［4］。既往研究表明，低频（≤1 Hz）rTMS可以通过抑制神经元放电［5］、降低皮层兴奋性，调节神经递质的合成和分泌［6-8］，从而改善睡眠质量。同时，前额叶皮质区参与执行控制，经颅磁刺激前额叶可能有助于调节情绪、抑制负面信息等［9-10］。然而，不同个体的rTMS治疗效果存在差异，其影响因素有待进一步研究。

人格特征是一种相对稳定的思想、情感和行为模式［11］，有学者提出rTMS的部分疗效源于安慰剂效应［12-13］，安慰剂效应中的心理暗示可能有助于病情改善［14］，而心理暗示的强弱可能与患者的人格特征有关。由于失眠对患者造成困扰及伦理问题，故本研究采用自身前后对照，探索rTMS 治疗慢性失眠障碍的效果，并分析人格特征对其疗效的影响，揭示rTMS存在个体差异的部分原因，以期为慢性失眠障碍的治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2022年9月—2023年9月于绵阳市第三人民医院就诊的慢性失眠障碍患者为研究对象。纳入标准：①符合《精神障碍诊断与统计手册（第5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）慢性失眠障碍的诊断标准，且匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）评分＞7 分；②受教育年限≥6 年；③年龄18～60 岁；④自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①合并躯体疾病或其他精神疾病者；②汉密尔顿抑郁量表17项版（Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17）评分≥17分；③汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）评分≥14 分；④存在体内植入型仪器者如心脏起搏器、除颤器等；⑤癫痫病阳性或目前癫痫发作症状尚未控制者；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦既往或目前服用助眠药物者。符合纳入标准且不符合排除标准共55例，因交通不便、个人因素等脱落9 例，最终共46 例患者完成本研究。本研究已通过绵阳市第三人民医院伦理委员会审批，审批号：2022年审（14）号。

1.2 治疗方法

采用依瑞德CCY 经典型磁刺激仪（武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司）进行rTMS 治疗，治疗仪使用“8”字线圈，治疗前嘱患者保持安静坐位，确定患者静息运动阈值（Rest Motor Threshold，RMT）水平，将“8”字线圈中心对准对侧初级运动皮质区，刺激强度从20%强度逐渐增加，每次增加5%，直至10 次连续刺激中至少有5 次能诱发拇短展肌运动，诱发电位波幅＞50 μV 的强度即为该患者的RMT。治疗时嘱患者仰卧位，将磁刺激线圈中心对准右侧背外侧前额叶皮质区，磁刺激频率为1 Hz、强度为80% RMT 水平，每刺激8 s 间歇3 s。连续治疗2周，每周治疗5天，每天1次，每次20 min。

1.3 评定工具

采用自编调查问卷收集患者的基本信息，包括性别、年龄、受教育程度和失眠病程。

采用艾森克人格问卷（Eysenck Personality Questionnaire，EPQ）［15］评定人格特征。该问卷共88个条目，包含精神质、内外向和神经质3个人格维度和1 个效度量表。精神质、内外向和神经质维度以及效度量表评分越低，分别代表自我控制能力越强、越内向、情绪越稳定、结果越可靠。本研究中，该量表Cronbach’sα系数为0.740。

采用PSQI［16］评定睡眠质量。该量表共18 个条目，包含主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物以及日间功能障碍7个因子。各因子采用0～3分4级计分，总评分范围为0～21分，总评分越高表明睡眠质量越差。因不涉及用药，本研究未进行催眠药物因子评定。采用PSQI评分减分率评估疗效，PSQI评分减分率=（rTMS治疗前评分－rTMS 治疗第2 周末评分）/rTMS 治疗前评分×100%，减分率≥30%判定为有效［17］。本研究中，该量表Cronbach’sα系数为0.785。

采用HAMD-17［18］评定抑郁症状。该问卷共17 个条目，大部分条目采用0～4 分5 级评分，少数条目采用0～2分3级评分，总评分范围0～53分，总评分≤7 分为无抑郁，8～17 分为可能有抑郁，18～24 分为肯定有抑郁，＞24 分为严重抑郁。本研究中，该量表Cronbach’sα系数为0.723。

采用HAMA［18］评定焦虑症状。该问卷共14个条目，采用0～4分5级评分，总评分范围0～56分，总评分≤7分为无焦虑，8～14分为可能有焦虑，15～21分为肯定有焦虑，22～29 分为有明显焦虑，＞29 分为严重焦虑。本研究中，该量表Cronbach’sα系数为0.818。

1.4 评定方法与质量控制

由2名经过一致性培训的精神科住院医师在安静独立的心理测量室进行量表评定。治疗前，采用EPQ、PSQI、HAMD-17 和HAMA 进行评定，量表评定耗时约60 min；分别于治疗第2 周末和治疗结束1周后再次进行PSQI评定，量表评定耗时约15 min。由2名研究者对数据进行录入和核对。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0 进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，治疗前与治疗第2 周末比较及治疗第2周末与治疗结束1周后PSQI评分比较采用配对样本t检验，使用多元线性回归分析考查rTMS疗效的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 基本资料及各量表评分

在46 例慢性失眠障碍患者中，男性15 例（32.61%），女性31 例（67.39%）；年龄18～60 岁［（39.39±13.18）岁］；受教育程度：初中及以下21 例（45.65%），高中及专科16 例（34.78%），本科及以上9 例（19.57%）；失眠病程：3～6 个月17 例（36.96%），6 个月～3 年13 例（28.26%），3 年以上16例（34.78%）。

HAMD-17评分为（9.52±1.72）分，HAMA评分为（8.09±2.07）分。EPQ中精神质维度、内外向维度、神经质维度和效度量表评分分别为（5.61±3.50）分、（9.20±5.40）分、（18.09±4.13）分、（12.11±4.82）分。

2.2 慢性失眠障碍患者各时间点PSQI评分比较

治疗第2 周末，患者PSQI 总评分及各因子评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（t=12.222、13.361、7.361、9.404、5.957、4.755、11.166，P均＜0.01）。治疗第2 周末与治疗结束1 周后，患者PSQI 总评分及各因子评分差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 慢性失眠障碍患者各时间点PSQI评分比较（±s，分）Table 1 Comparison of PSQI scores at different time points in patients with chronic insomnia disorders

表1 慢性失眠障碍患者各时间点PSQI评分比较（±s，分）Table 1 Comparison of PSQI scores at different time points in patients with chronic insomnia disorders

注：PSQI，匹兹堡睡眠质量指数量表；t1、P1，治疗前与治疗第2周末比较；t2、P2，治疗第2周末与治疗结束1周后比较

时 间治疗前治疗第2周末治疗结束1周后t1 P1 t2 P2 PSQI评分主观睡眠质量2.98±0.15 1.57±0.69 1.52±0.66 13.361＜0.01 0.813＞0.05睡眠潜伏期2.98±0.15 2.24±0.67 2.28±0.72 7.361＜0.01-1.000＞0.05睡眠持续时间2.91±0.29 1.83±0.83 1.85±0.79 9.404＜0.01-1.000＞0.05睡眠效率2.98±0.15 2.13±0.93 2.13±0.91 5.957＜0.01 0＞0.05睡眠障碍1.37±0.57 0.93±0.33 1.02±0.26 4.755＜0.01-1.430＞0.05日间功能障碍2.93±0.25 1.80±0.69 1.72±0.81 11.166＜0.01 1.159＞0.05总评分16.17±0.85 10.50±2.97 10.54±3.31 12.222＜0.01-0.362＞0.05

治疗第2 周末，患者PSQI 总评分及各因子评分均较治疗前下降；治疗结束1 周后，PSQI 总评分及各因子评分与治疗第2 周末相比均无明显变化。见图1、图2。

图1 慢性失眠障碍患者各时间点PSQI总评分变化Figure 1 Changes in total score of PSQI at different time points in patients with chronic insomnia

图2 慢性失眠障碍患者各时间点PSQI各因子评分变化Figure 2 Changes in each factor score of PSQI at different time points in patients with chronic insomnia

治疗第2周末，25例（54.35%）患者治疗有效。

2.3 多元线性回归分析

以治疗前和治疗第2周末PSQI总评分的差值作为因变量，以性别、年龄、受教育程度、失眠病程、治疗前PSQI总评分、EPQ各维度评分作为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，回归模型无明显共线性且不存在自相关（VIF均＜5，DW=0.687），残差服从正态分布，满足方差齐性（F=18.802，P＜0.01）；仅EPQ 中的内外向维度进入回归方程（B=0.317，P＜0.01），可解释总变异的29.90%（R2=0.299）。回归方程：Y=2.738+0.317×内外向。见表2。

表2 多元线性回归分析Table 2 Multiple linear regression analysis

3 讨 论

本研究采用rTMS 治疗慢性失眠障碍，结果显示，治疗第2 周末，患者PSQI 总评分低于治疗前，治疗有效率为54.35%，提示rTMS 治疗可能有助于改善患者的睡眠质量。既往研究显示，rTMS治疗慢性失眠障碍的有效率为61%～96%［19-21］，本研究中的有效率较低，可能与样本量较小及疗程较短有关。另外，治疗结束1 周后的随访结果显示，与治疗第2 周末相比，患者PSQI总评分及各因子评分差异无统计学意义，说明rTMS疗效较稳定。

多元线性回归分析结果表明，EPQ 中的内外向维度或许可正向预测rTMS 治疗慢性失眠障碍的效果。内外向维度评分越高表明外向性人格特征越明显，外向性的个体对奖赏的敏感性更高，积极情绪体验更高［22］，在遭遇不良生活事件时，更愿意寻求帮助。Berlim 等［23］研究结果显示，外向性与高频rTMS治疗中重度抑郁障碍的效果呈正相关，其部分原因是个体对积极生活事件的参与程度不同，高外向性的个体参与积极生活事件的可能性更高［24］。提示外向性人格特质越明显的慢性失眠障碍患者，越能从rTMS中获益。

综上所述，rTMS治疗可能有助于改善慢性失眠障碍患者的睡眠质量，其疗效可能与内外向人格特征存在关联。在临床治疗慢性失眠障碍时，若患者内外向评分较高时，可考虑使用rTMS治疗。本研究存在一定局限性：采用自身前后对照，未设置平行对照组，对混杂因素的控制不足，治疗效果是否完全为rTMS 的干预作用，判断依据略显不足，未来研究可增加对照组进一步考查rTMS 对慢性失眠障碍的治疗效果及影响因素。