基于ISM的医疗挤兑危机驱动因素层级关系分析*

柳小玉 ,宁宁,张鑫,齐越,于冰艳,张璐澔

(哈尔滨医科大学卫生管理学院社会医学教研室,黑龙江 哈尔滨 150081)

21世纪以来,全球范围内重大突发公共卫生事件的发生频率呈现不断上升的趋势[1,2],国内外均出现了不同程度的“医疗挤兑”现象[3],医疗挤兑具有巨大的负面效应和破坏力,在危机演变中具有重要的影响[4]。大量具有紧急医疗需求的人员集中在同一时间内涌向二级及以上的公立医院,无序挤占医疗资源,致使医疗卫生系统失去卫生服务供给(兑现)能力则是医疗挤兑危机的集中表现[5]。医疗挤兑危机是高风险社会视域下多种风险因素耦合、叠加的最终呈现[6-12],探索直接或间接影响医疗挤兑危机的因素,揭秘医疗挤兑危机的形成机制,可以增强抵抗风险冲击的能力,防止危机事件的发生。本研究利用解释结构模型法,探讨医疗挤兑危机驱动因素间的逻辑层次,揭示各驱动因素间的结构关系,为防范化解医疗挤兑危机提供理论基础。

1 驱动因素的识别

1.1 ISM模型方法

解释结构模型(interpretive structural model ,ISM)是一种以分析一些因素众多且内部关系复杂的问题为目的的系统分析方法[13]。它可以将系统分解成清晰的、多阶级的结构形式,然后分析要素与要素之间的直接关联关系以及整个系统的结构。ISM模型的分析步骤为:(1)根据专家咨询,确定医疗挤兑危机各驱动因素间的逻辑关系;(2)建立邻接矩阵;(3)确定可达矩阵;(4)进行层级划分;(5)构建医疗挤兑危机驱动因素的ISM模型。

1.2 驱动因素的确认

本研究在中国知网上分别以“医疗挤兑”“资源挤兑”“恐慌性购买”为关键词和主题词进行检索,将搜集到的文献进行归纳分析,初步识别和提取医疗挤兑危机的驱动性因素。为提高研究结果的精准性,邀请33位卫生应急领域学者进行咨询,最终确定医疗挤兑危机的19个驱动因素,如表1所示。

表1 医疗挤兑危机的驱动因素

2 建立解释结构模型

2.1 构建邻接矩阵

为确定19个驱动因素之间存在的相互关系,向从事卫生应急领域研究的33位专家征询意见,将两因素之间存在直接影响关系的阈值定为60%,通过判断因素集合中的每两个因素之间是否存在二元关系,来构建邻接矩阵A=[aij]n×n,

n=19,得到医疗挤兑危机驱动因素的邻接矩阵A,见表2。

表2 医疗挤兑危机驱动因素的邻接矩阵A

2.2 可达矩阵的建立

利用解释结构模型在线计算平台,输入建立好的邻接矩阵,根据可达矩阵的计算公式,(A+I)K+1≠(A+I)K=(A+I)K+1=R,K≥2,计算出医疗挤兑危机的可达矩阵M。见表3。

表3 医疗挤兑危机驱动因素的可达矩阵M

续表3

2.3 驱动因素的层级关系划分

驱动因素的层级划分以可达矩阵为基础,通过可达矩阵M进行因素层次化处理,分析可得可达集R(Si)、先行集H(Si)和交集C(Si)。如果C(Si)=R(Si)∩H(Si)=R(Si),说明元素Si属于当前层级,当前层级所有因素确定之后将其从可达矩阵中剔除,按照此步骤继续拆解,直到所有元素找到其所处的层级,见表4。

表4 医疗挤兑危机驱动因素可达集迭代程序步骤1

根据层级关系划分结果可得医疗挤兑危机驱动因素的解释结构模型图,见图1。ISM模型结果显示,我国医疗挤兑危机的19个驱动因素存在一个四级阶梯结构,其中第一层级因素是表象层,第二层级、第三层级因素是中间层,第四层级因素是根源层。

图1 医疗挤兑危机驱动因素的ISM模型图

3 讨论

3.1 第四层与第三层的驱动因素关系分析

由ISM模型可知,处于第四层级的“风险防控体系构建水平”和“医疗卫生体系协同程度”是驱动医疗挤兑危机形成的深层根源因素,两者直接而又深刻的影响着危机监测预警能力这一中间层因素。面对类型各异的风险现实,建立完善的风险防控体系是减少危机事件衍生的关键步骤[14]。风险防控体系能在危机发生前对潜在的医疗挤兑风险进行监测预警,避免因医疗资源的不均衡分布导致医疗挤兑现象的发生;系统中各个部分和各个子系统之间的配合度是影响系统协作效率的重要因素[15],医疗挤兑危机的早期预警,离不开医疗卫生体系的高度配合和协同参与。创新医疗卫生体系的协同长效机制,加强医疗卫生体系协同机制的建设,理顺医疗挤兑危机早期风险识别和风险研判的具体工作机制,发挥各级医疗机构危机监测预警的哨点作用,进而规避医疗挤兑危机的发生。

3.2 第三层与第二层的驱动因素关系分析

研究结果发现,危机监测预警能力在受到根源层因素影响的同时,也直接影响着中间层因素危机风险评估能力来间接驱动医疗挤兑危机的形成。对医疗挤兑危机可能存在的风险进行监测、评估并采取措施来减轻或规避风险是将风险管理理论由理论指导转向实践应用的价值过程[16]。危机监测预警能力是实施危机评估的第一道程序,建立科学有效的预警体系,可以提升危机整体评估能力,将危机事件发生的可能性降到最低。当危机监测预警的第一道防线无法有效发挥作用时,及时确定危机事件的种类和性质,测定医疗挤兑危机潜在的危害性风险点,发挥危机风险评估的基石作用,及时弥补第一道防线的缺陷,筑牢第二道防线的地基,防止危机事件进一步恶化。医疗卫生体系要根据自身医疗资源保障能力,多渠道跟踪监测医疗资源占用情况,及时监测判别医疗资源供需失衡危机苗头的潜在信息,建立危机监测预警机制,对异常数据进行实时监测,规避医疗挤兑危机的发生。

3.3 第二层和第一层的驱动因素关系分析

由ISM模型可知,驱动医疗挤兑危机形成的第一层因素是事件危害程度、事件可控程度等14个因素。第一层因素对医疗挤兑危机的形成具有最直接的驱动作用[17]。卫生应急知识储备这一中间层因素驱动多个顶层因素,容易导致医疗挤兑危机事件的形成。重大突发公共卫生事件的发生对社会的危害程度一旦超出公众卫生应急知识的储备能力,事件不可控范围将持续扩大,遭到首波冲击的医疗行业极易出现医疗挤兑危机。充足的卫生应急知识的储备不仅能够提高对谣言的识别能力,降低自身的恐慌情绪,明晰自身的医疗服务利用偏好,不盲目从众,而且还能够防止危机事件负面影响的扩散,提高政府公信力,及时阻断医疗挤兑危机的形成路径,防范和化解医疗挤兑危机。促进医疗挤兑危机应急知识科普的常态化,对专业人员和公众以不同手段来丰富其应急知识的储备,才能保证用理智的心态去化解突如其来的医疗挤兑危机。

风险评估理论能量化和测量某一事件带来的危害或损失的可能程度[18]。评估潜在的医疗挤兑风险,可以防止危机事件的发生或减轻危机事件的危害程度,总结和分析风险评估的阶段性工作,将风险评估等级控制在可控范围之内,不仅能够缓解公众的恐慌情绪,而且能够提高政府的公信力,防止各种风险不断累积恶化从而诱导医疗挤兑危机事件的发生。建立智能化危机预案触发机制,通过互联网等智能化平台对医疗挤兑危机的风险源进行精准监测,正确评估和研判危机风险,防范和化解医疗挤兑危机。

3.4 第一层因素之间的驱动关系分析

研究结果发现,顶层因素之间的互相作用也会驱动着医疗挤兑危机的形成,医疗卫生服务利用的偏好和分级诊疗制度的完善度之间存在互相驱动关系。Andersen医疗服务利用模型理论注意到人们对医疗卫生服务的利用和自身的倾向特征、医疗服务需求有关[19]。重大突发公共卫生事件的发生使患者就医行为的选择出现了“顶端聚集”的就医结构失衡现象,患者出于对优质医疗资源的偏好主动“向上就医”,医疗卫生服务的利用出现了“倒金字塔”结构[20],分级诊疗制度无法有效发挥作用,医疗挤兑危机应时而生;大规模公共卫生事件危机中的分级诊疗制度致力于缓解大医院的就诊压力,基层医疗机构无法充分发挥守门人的作用,资源配置不均衡等问题仍然突出,医疗资源供给和需求之间矛盾激化,催化医疗挤兑危机的发生。

医疗资源应急增量配置水平和应急医疗资源储备水平影响医疗机构的收治容量。医疗资源是医疗机构救治的基础,突发公共卫生事件的防控与医疗救治需要调动大量的应急医疗资源,医疗机构作为医疗卫生服务的供给方,其医疗资源应急增量配置水平和储备水平无法满足突发公共卫生事件发生时医疗机构的医疗服务供给,在各种复杂因素的作用下容易演化成为医疗挤兑危机。

医疗挤兑危机的治理需要政府、医疗机构、媒体和公众等多元主体之间的功能耦合。政府作为最基本的治理主体,发挥其领导作用,进行社会控制和资源调配,及时公布权威信息。医疗机构充分了解现有医疗资源的缺口,提升医疗资源的冗余性建设,夯实医疗保障的基础。媒体应宣传可靠信息,缓解公众恐慌情绪,防止医疗资源挤兑现象的发生。

4 结语

医疗挤兑危机的破坏力度极大。因此,寻求医疗挤兑危机的化解之法是应对未来重大灾难的关键议题所在。本文通过构建解释结构模型揭示出医疗挤兑危机各个层级之间的驱动关系,为医疗挤兑危机的预防和恰当处理提供了可借鉴的理论依据。