尿液细胞学巴黎报告系统在诊断尿路上皮肿瘤中的应用价值

朱立强 赵利 黄荣

(1.徐州医科大学附属医院检验科,江苏 徐州 221002;2.徐州市肿瘤医院检验科,江苏 徐州 221000;3.徐州市贾汪区人民医院检验科,江苏 徐州 221011)

尿液细胞学是尿路上皮细胞肿瘤筛查和术后监测最常用的检查方法[1-3]。但在尿液细胞学巴黎报告系统(The Paris System for Reporting Urinary Cytology,TPS)颁布之前,尿液细胞学诊断术语无统一标准。其中多达30%的报告会因为细胞病理学医生的措辞不规范而被临床医生曲解[4]。尿液细胞学TPS是2015年由世界细胞病理学会与泌尿科专家共同制定的统一的报告系统[5]。该报告系统将尿液细胞学的诊断报告简化为7个诊断类别,每个类别有规范化的诊断标准和相对应的临床处理方法。但TPS在国内并未得到广泛实施和评价。为了推广和实施这一诊断系统,本文通过比较传统报告系统(original reporting categories,ORC)和TPS的诊断结果,以相应的手术病理(活检)诊断(surgicalpathology (biopsy) diagnoses,SD)为金标准,来确定哪种报告系统具有更强的相关性。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性研究2017年5月至2021年2月间徐州医科大学附属医院及贾汪区人民医院泌尿外科送检的尿脱落细胞学标本110例,无组织病理诊断、尿液样本不足以及非尿路上皮恶性肿瘤的病例被排除在外。由细胞病理学医生分别用ORC和TPS进行盲目评审和重新分类。所有病例均有6个月内的手术病理(活检)诊断结果。

1.2 仪器与方法

1.2.1 液基细胞学制片将>30 mL的晨起第2次尿液或新鲜尿液标本,装入50 mL的刻度离心管中3 000转/min,离心5 min,弃去上清,剩余的沉渣采用美国SurePathTM PrepStain全自动液基薄层细胞制片染片机及相关耗材,严格按照操作规范程序进行制片。制备液基薄片,巴氏染色,无水酒精脱水,二甲苯透明,中性树胶封片用于细胞学诊断。

1.2.2 液基细胞学诊断

1.2.2.1 传统尿液细胞学诊断标准由1名有多年传统尿液细胞形态学诊断经验的副主任医师根据《细胞病理学诊断图谱及实验技术》[6]对制备的涂片进行诊断和分类,参与实验的医生不知道实验的目的和手术病理(活检)诊断结果。诊断结果分为5个级别:1级:标本无法诊断;2级:未查见恶性肿瘤细胞;3级:非典型细胞;4级:查见可疑恶性肿瘤细胞;5级:查见恶性肿瘤细胞。

1.2.2.2 尿液细胞学TPS诊断标准TPS诊断系统分为7个级别,1级:标本无法诊断。有2 600个以上细胞或连续观察10个高倍视野,每个高倍视野可见2个清晰的尿路上皮细胞,可以作为标本满意的客观衡量标准;2级:未见高级别尿路上皮癌(NHGUC)。由良性因素引起(如照射、治疗后效应、结石和病毒细胞病变效应)的良性/反应性细胞(尿路上皮细胞、鳞状细胞和腺状细胞)、组织碎片等;3级:非典型尿路上皮细胞(AUC)。非浅表和非变性的尿路上皮细胞N∶C比值增加>0.5,且有下列特征之一:细胞核染色质浓染,染色质粗团或核膜不规则;4级:低级别尿路上皮肿瘤(LGUN)。具有纤维血管轴心的尿道上皮细胞的三维乳头状簇是一个明确的特征,其它的提示LGUN的发现:尿道上皮细胞的三维乳头状簇纤维血管核或单细胞增多;5级:可疑高级别尿路上皮癌(SHGUC)。非浅表和非变性尿路上皮细胞N:C比值增加至少0.5～0.7和中度至重度色素过多,并具有以下特征之一:不规则染色质团块或明显不规则的核膜;6级:高级别尿路上皮癌(HGUC)。至少5～10个异常尿路上皮细胞,N:C比值≥0.7,中度至重度细胞核染色质浓染,染色质粗糙,核膜明显不规则;7级:其它恶性肿瘤及病变(Other)。原发性非尿路上皮肿瘤,直接延伸至膀胱和转移性肿瘤。

1.2.3 手术病理(活检)诊断标准以随访的手术病理(活检)诊断结果为金标准。随访手术病理(活检)样本包括相对应活检和切除标本。手术病理(活检)诊断是根据2004年世界卫生国际泌尿学学会病理学家共识指南。本研究将手术病理(活检)诊断结果分为三部分主要组别:良性(良性、腺性膀胱炎、反应性)治疗/放疗改变),尿路上皮非典型增生(AUC),HGUC(原位移行细胞癌,侵袭性和非侵袭性HGUC)和LGUN(乳头状瘤,乳头状尿路上皮肿瘤呈低恶性潜能,低级别移行细胞癌)。

1.3 统计学方法使用适当的公式计算了TPS和传统报告系统对HGUC检测的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)、诊断准确性以及AUC的报告率。采用SPSS22.0软件对数据进行统计学分析,方法的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病例统计资料有手术病理(活检)诊断随访结果的尿液细胞学标本110例,其中自然排尿101例,尿道液及膀胱、输尿管冲洗液9例。年龄35～91岁,平均58.8岁。男性占80.9%(89例),女性占19.1.0%(21例),男女之比为4.2∶1。

2.2 TPS与传统报告系统诊断结果手术病理(活检)诊断:HGUC 60例(54.5%),低级别尿路上皮细胞癌(LGUC))30例(27.3%),尿路上皮非典型增生2例(1.8%),炎症或阴性18例(16.4%)。TPS诊断:NHGUC 23/110(20.9%),AUC 7/110(6.4%),SHGUC 10/110(9.1%),HGUC 53/110 (48.2%),LGUN 17/110(15.4%),见表1。与传统报告系统(见表3)相比,AUC的报告率从23.6%下降到6.4%。其中,传统尿液细胞学诊断为AUC或可疑恶性肿瘤的21例病例被TPS明确诊断为LGUN。但有2例TPS将LGUN误诊为HGUC。此外,传统诊断系统和TPS均将3例由于尿路结石引起的细胞形态学改变及2例腺性膀胱炎引起细胞的异型性改变归类于AUC或可疑恶性肿瘤的分类中,TPS 将1例由于膀胱肿瘤术后治疗相关的良性变化归类于LGUN中。

表1 巴黎报告系统(TPS)病例的手术病理(活检)诊断[n(%)]

表2 传统报告系统病例的手术病理(活检)诊断[n(%)]

表3 诊断性能(%)

2.3 传统报告系统和TPS系统对高级别尿路上皮癌的诊断准确性TPS对HGUC及SHGUC的检测灵敏度从78.3%提高到96.7%,诊断准确率从80.8%提高到93.6%(χ2=4.61、4.09,P均<0.05);特异性差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨 论

尿路上皮细胞肿瘤的诊断方法多种多样。膀胱镜检查和活检是诊断尿路上皮肿瘤的最可靠的方法,但因其具有侵入性、检查相对不便且价格较为昂贵,患者不易接受。尿液细胞学检查是筛查、诊断和随访泌尿系统肿瘤的一项重要的无创技术。但在一些病例中,传统的制片和诊断模式仍然会遇到困难,如何准确解释尿液中的非典型细胞是细胞病理学家面临的主要挑战[7-8]。TPS报告系统的制定和应用使尿液细胞学诊断有了更规范化的诊断标准和相对应的临床处理方法。

在本研究回顾性分析的110例尿液细胞学病例中,患者年龄35～91岁,平均58.8岁,男女之比为4.2:1。表明中老年男性泌尿系统肿瘤的发病率远高于女性。传统的尿液细胞学诊断主要根据肿瘤细胞核的增大、深染、异型程度及核浆比失调等方面来判断肿瘤的良恶性。但该诊断模式由于未给出具体的细胞形态学诊断指标,导致了诊断结论具有较大的主观性和“AUC”诊断的滥用。本研究中,传统报告系统诊断AUC的报告率为23.6%。而TPS对AUC报告率仅为为6.4%。这主要是由于TPS将细胞学诊断分为7个级别,并分别对每个级别的诊断标准有明确的诊断指标。而且这些指标更有利于细胞病理学医生的理解和使用。由于HGUC的临床行为比LGUN更具侵袭性[9],所以TPS诊断的重点主要集中在HGUC的诊断上[10-11]。本研究中,两种诊断系统对HGUC及SHGUC诊断的特异性分别为88.9%和83.3%(P>0.05)。但TPS在诊断高级别尿路上皮病变的敏感性上有较大的优势,可以将诊断敏感性由78.3%提升为96.7%(P<0.05)。

低级别尿路上皮细胞癌是细胞学诊断的难点,造成尿液细胞学对低级别尿路上皮癌的诊断仍存在一定的争议。由于细胞异型程度小,传统诊断系统很难将LGUN诊断出来并单独分类,因此增加了假阴性、AUC或可疑恶性肿瘤的报告率。TPS经过细胞病理学和临床泌尿外科医生的沟通,统一将尿路上皮乳头状瘤、低恶性潜能的乳头状尿路上皮瘤、低级别尿路上皮细胞癌归类于LGUN中,使LGUN得到更明确的诊断。本研究在TPS的对LGUN诊断标准的基础上,更强调细胞团乳头状排列、细胞团中细胞数量大(可达几百个细胞)、细胞团中心拥挤挤压等特点,并根据以上特征将传统尿液细胞学诊断为AUC或可疑恶性肿瘤的21例病例明确诊断为LGUN。但有2例出现误诊的现象,即将LGUN误诊为HGUC。这可能是由于这2例LGUN尿液标本标本中出现了明显的核深染,使LGUN与HGUC细胞形态学存在一定的交叉,造成诊断的错误。

本研究中,传统诊断系统和TPS均将3例由于尿路结石引起的细胞形态学改变及2例腺性膀胱炎引起细胞的异型性改变归类于AUC或可疑恶性肿瘤的分类中,TPS将1例由于膀胱肿瘤术后治疗相关的变化导致归类于LGUN中。这主要是由于以上这些因素均可造成尿路上皮细胞的损伤、增生、化生、修复等细胞学表现,与AUC、LGUN的细胞形态学改变具有一定的交叉,给诊断带来困惑。但本研究通过后期的对比分析发现,LGUN最显著的形态学特征是纤维血管轴心的存在,大量具有单一性的核轻微增大拉长的尿路上皮细胞紧密排列在纤维血管轴心周围,构成较大型的细胞团,这种形态有别于尿路结石引起的无纤维血管轴心的小型细胞团,也有别于腺性膀胱炎引起的腺腔样排列的细胞团。而膀胱肿瘤术后治疗相关的细胞形态变化往往具有更丰富的嗜多色染色的胞浆。

除了明确的HGUC、LGUN和阴性的诊断之外,仍有一部分病例无法做出准确的诊断,主要由于缺乏足够数量的肿瘤细胞或缺乏典型细胞形态或乳头状的排列方式,因此仍有部分病例被诊断为AUC[13-14]。除了原发于尿路上皮来源的恶性肿瘤外,还会有继发性的恶性肿瘤,发生率低。本研究未将转移的病例纳入研究中。

综上所述,泌尿细胞学巴黎报告系统通过规范性的诊断标准和术语提高了细胞学在尿路上皮细胞肿瘤的诊断效能,值得推广应用。

利益冲突说明/Conflict of Intetests

所有作者声明不存在利益冲突。

伦理批准及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究通过徐州医科大学附属医院医学伦理委员会(科学伦理委员会)批准,研究对象均知情同意。