产妇产褥期乳房胀痛危险因素分析及风险预测模型构建

邢春凤，李国新，张广清，刘雅鑫，孙晓伟

（ 1.南方医科大学护理学院，广东广州 510100；2.深圳市光明区人民医院，广东深圳 518106；3.南方医科大学南方医院，广东广州 510515）

国内外调查研究显示[1-2]，目前产妇产后乳房胀痛的患病率呈逐年上升趋势， 有大约15%的产妇会在产后出现乳房胀痛等症状， 亟需找到一种早期识别的研究工具，便于早期对其进行风险干预，以促进产妇身体健康，提高其生活质量。 而目前，国内关于产褥期的研究多关注产妇心理及泌尿系统等方面的研究[3-4]，针对产妇产褥期乳房胀痛的研究较少。 基于此，本研究通过构建风险预测模型，在产褥期乳房胀痛发生之前筛选出高危人群， 以便临床护理人员及时实施干预措施，预防或防止胀痛发生，改善产妇生活质量，提升母乳喂养率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样方法，选取2022 年1月—2023 年1 月在深圳市某三级甲等综合医院产科分娩的产妇资料403 例。 纳入标准：（1）产后4 周内的产妇；（2）有完善的围产期产检记录；（3）征得产妇及家属同意；（4）具备阅读、沟通以及理解能力，可以独立完成本研究问卷填写；（5）知情同意且产妇自愿参与研究调查。 排除标准： （1）资料不齐全产妇；（2）患有精神类疾病；（3）合并患有内科疾病，如心脏病、贫血、高血压、肝炎、糖尿病等；（4）合并患有乳房疾病者，如乳腺增生、乳房外伤、乳腺炎及其他乳腺疾病者。

1.2 样本量计算 本研究采用自变量事件数法（Event Per Variable，EPV）计算样本量[5]，选择因变量较少的一类，将该类别的数值除以EPV 值，就得到预测模型中可分析的自变量， 因为EPV 取值≥5才能保证稳定性， 本研究基于前期调研预计纳入有意义的风险因素17 个，EPV 取5， 所以得出本研究所需发生乳房胀痛的产妇至少为17×5＝85 例。 本研究乳房胀痛预期发生率取30%，失访率取20%，因此建模集所需样本量至少为85÷30%÷0.8＝354 例。

1.3 研究方法及过程 本研究主要采取问卷调查、临床观察、查阅病历等方法。结局指标为患者发生乳房胀痛。本研究基于查阅文献[6-9]和专家咨询（共咨询6 名专家，其中包括1 名研究生导师、教授、1 名产科主任医师、2 名产科护士长、1 名10 年产科经验专科护士、1 名护理部主任）筛选了年龄、孕周、学历、产次、生产方式、产后过早进补、喂养方式、母乳喂养次数、每次哺乳时间、睡眠质量、产褥期心理状态、产后乳汁分泌量、乳头基础喂养条件不良、新生儿口腔情况、早吸吮、母婴分离、产妇乳房皮肤温度等17 个预测变量。为了确保问卷调查的准确性和有效性，对调查员进行统一的培训，使其掌握统一的语言规范、问卷填写方法和问卷核查等技能。 培训合格后开展调查，分析可能导致产褥期产妇乳房胀痛的相关因素，并运用Logistic 回归法分析导致产妇发生产褥期发生乳房胀痛的独立危险因素，建立风险预测模型。

1.4 研究内容和观察指标 研究内容：具体为产妇年龄、孕周、学历、产次、生产方式、产后过早进补、喂养方式、日母乳喂养次数、单次哺乳平均时间、睡眠质量、产褥期心理状态、产后乳汁分泌量、乳头基础喂养条件不良、新生儿口腔情况、早吸吮（产后2 h内新生儿吸吮）、母婴分离、产妇乳房皮肤温度（采用红外线皮温仪测量）。 观察指标，（1）产后过早进补：观察产妇产褥期营养摄入情况[10]，采用24 h 膳食调查法进行调查， 由有资质的营养师来计算出膳食营养摄入及营养物质摄入量，3 日内超过计算摄入量，且种类有催乳成分食物，按过早进补统计。 （2）乳汁分泌情况[11]：乳汁的分泌量可以满足新生儿所需，哺乳后产妇仍然感觉乳房饱满未排空， 挤压乳晕时乳汁会喷射状喷出，为量多；乳汁的产量满足大部分哺乳需求，但需要少量添加母乳替代品，挤压出的乳汁呈清亮状态，哺乳后产妇无乳房饱胀感，为量中；乳汁的产量仅能满足小部分需求，或完全不能满足，主要依赖母乳替代品喂养， 挤压乳晕时仅有少量或无乳汁，为量少。（3）睡眠质量：通过匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）[12]评估产妇产褥期的睡眠质量， 该量表Cronbach α 系数为0.83。（4） 产妇心理状态： 采用爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS）[13]评估产妇产褥期的心理状态， 该量表共包括10 个项目，得分范围为0～30 分。得分＜9 分大多数情况为正常；9～13 分属于产后抑郁症高危人群；＞13 分， 考虑为产后抑郁症，该量表Cronbach α 系数为0.759。 （5）乳房肿胀程度[14]：根据触摸感受分级，I 度触摸感受类似嘴唇，表示乳房肿胀正常或轻度；II 度触摸感受类似鼻尖， 表示乳房中度肿胀；III 度触摸感受类似额头，表示乳房重度肿胀。 （6）疼痛评分[15]：采用疼痛数字评分（Pain Numerical Score，NRS）评分方法对产褥期产妇乳房胀痛情况进行评估。（7）本研究纳入的乳房胀痛病例标准：符合《临床诊疗指南-妇产科分册》[16]中关于产后乳房胀痛的诊断标准，乳房肿胀程度II 度以上，且NRS 评分＞3 分。

1.5 质量控制措施 本研究实施前，通过查阅大量文献，咨询相关专家意见，确定研究方案及确定危险因素及量表。在实施研究时，遵照纳入排除标准对研究对象进行筛选， 严格遵循知情同意和匿名原则指导完成问卷， 并确保研究对象在没有任何干扰的情况下完成问卷，立即回收，以确保问卷的真实性和完整性。收回的问卷进行编号，并采取双人录入和双人核对的方式，确保数据的准确性，并删除无效的问卷。

1.6 科研伦理 本研究经过医院伦理委员会和护理部同意，伦理号：LL-KT-2022094。 产妇在自愿情况下签署知情同意书，严禁泄露产妇隐私信息。

1.7 统计学方法 本研究采用SPSS 26.0 和R 软件进行数据分析。 符合正态分布的计量资料采用±S（平均数±标准差）描述，组间比较采用独立样本t 检验；对于非正态分布的计量资料，采用中位数和四分位间距来进行描述，组间比较则采用秩和检验。计数资料采用频数和百分比来进行表述， 组间比较则采用卡方检验。 采用二分类Logistic 回归分析各变量与乳房胀痛的关系， 总结诱发产妇产褥期乳房胀痛的独立危险因素，构建预测方程；通过受试者操作特征（ROC）曲线来检验模型的区分度。 以P＜0.05 为差异具有统计学意义。 再通过R 软件“rms”程序包构建列线图预测模型和校准图，评估模型准确度。

2 结果

2.1 产妇产褥期发生乳房胀痛的单因素分析 本研究根据产褥期是否发生乳房胀痛将患者分为胀痛组和无胀痛组，发生率为25.1%。 2 组在年龄、学历、产次、生产方式、新生儿口腔情况的比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；2 组在孕周、喂养方式、单次哺乳平均时间、日母乳喂养次数、早吮吸、产后过早进补、乳房皮温温度、睡眠质量、心理状态、乳汁分泌量、乳头基础喂养条件、母婴分离的比较差异有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 产妇产褥期发生乳房胀痛的单因素分析

2.2 产妇产褥期发生乳房胀痛的多因素分析 将单因素分析中有统计学意义（P＜0.05）的12 项危险因素作为自变量， 以患者是否发生产褥期乳房胀痛作为因变量，纳入到Logistic 回归中进行分析，结果表明，孕周、产后过早进补、乳房皮温、睡眠质量、心理状态、产后乳汁分泌量、乳头基础喂养条件不良、母婴分离是产妇产褥期发生乳房胀痛的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 产妇产褥期发生乳房胀痛的多因素分析

2.3 产褥期乳房胀痛风险预测模型的构建 通过回归分析纳入的8 个影响因素及其回归系数， 以方程法法构建产褥期产妇发生乳房胀痛的预测模型，最终公式如下：logitP=ln（P/（1-P））=-41.399+0.231 孕周+1.304 产后过早进补-0.235 睡眠质量（PSQI）评分+0.951 心理状态（EPDS）评分-1.735 产后乳汁分泌量+1.506 乳头基础喂养条件不良+1.614 母婴分离+0.876 乳房皮温，并以此绘制出列线图（见图1）。根据列线图中的危险因素， 可以得到各个因素对应的分数，将分数相加后，总分对应概率则为产褥期产妇发生乳房胀痛的概率预测。 进一步进行拟合优度检验并绘制校准图，评估列线图模型校准度，拟合优度检验结果为χ2=5.956，P=0.763， 校准曲线为接近斜率为1 的直线，见图2。

图1 产褥期乳房胀痛风险预测模型列线图

图2 预测模型的校准图

2.4 ROC 曲线对产妇产褥期乳房胀痛风险预测模型的验证 以Youden 指数最大值为预测模型的最佳临界值，最佳临界值为0.24。 最终测得ROC 曲线下面积为0.842[95%CI（0.794～0.891），P＜0.001]；此ROC 曲线的Youden 指数为0.547，灵敏度为0.752，特异度为0.795，见表4、图3。

图3 产妇产褥期乳房胀痛风险预测模型的受试者操作特征曲线

表4 ROC 曲线下方区域

以Youden 指数最大值为预测模型的最佳临界值，Youden 指数为0.547，灵敏度为0.752，特异度为0.795。

3 讨论

3.1 产妇产褥期乳房胀痛风险预测模型的预测性能较好 本研究通过分析产褥期乳房胀痛的危险因素， 建立识别早期危险因素的预测模型， 形成Nomogram 列线图，结果表明：母婴分离、乳头基础条件不良、 产后过早进补是乳房胀痛影响因素的前3位，此结果研究有助于制定有效的干预策略，以预防产妇在产褥期出现乳房胀痛。本研究中ROC 曲线下面积为0.842，拟合优度检验P=0.763＞0.05。 校准曲线接近斜率为1 的直线，这表明预测值与实际值之间没有显著差异，趋势基本一致，说明模型具有良好的校准性。 该预测模型采取ROC 曲线进行检验，本研究ROC 曲线下面积为0.842，拟合优度检验P=0.763＞0.05，校准曲线接近斜率为1 的直线，表明预测值与实测值之间无显著差异，趋势基本一致，具有良好的校准度，说明该模型有较好的预测价值，能够较好地筛查高危人群，具有良好的预测能力。医护人员可以将该模型作为产褥期产妇乳房胀痛风险预测的常规工具，以提供更全面的临床护理。

3.2 产妇产褥期乳房胀痛预测模型相关危险因素分析

3.2.1 孕周 本研究结果显示， 产妇的孕周是影响乳房胀痛的独立危险因素。 孕周引起乳房胀痛的机制是[17]：女性在怀孕后由于胎盘分泌的绒毛膜促性腺激素水平升高，还会分泌大量雌激素和孕激素，激素作用下往往会出现一系列的临床表现， 这些激素会作用于双侧乳房导致腺体增生，致使乳房发撑、发胀。 随着孕周增加，乳房在激素水平下出现充血、乳腺增生等变化，对乳腺的影响逐渐增大，所以造成产褥期乳房胀痛风险加大。因此，临床护理人员可嘱孕妇适当按摩乳房，热敷缓解症状，如乳房胀痛明显，剧烈难忍应及时就医处理。

3.2.2 产后过早进补 产妇的乳汁状况与其营养摄入、遗传等因素有关。 3 d 内超过营养摄入范围的营养补充是过早进补，研究报道[18]，产后3 d 内补充催乳汤水是导致产褥期乳房胀痛的危险因素之一，这与本研究结果一致。过早催乳使泌乳量增加，却与新生儿的进食需求产生不平衡，容易造成乳汁堆积，是产生乳房胀痛的主要原因。 根据过往研究显示[19]，随着现代社会物质水平的增高以及受到传统家庭思想的影响， 部分产妇会在分娩后会过早进食大量高蛋白以及高脂食物，这不仅会造成产妇体质量增加，更会导致脾胃难以消化，从而增加乳汁淤积的发病率，甚至被迫终止母乳喂养，乳汁淤积导致细菌滋生，进而引发乳房胀痛。而想要预防此类疾病的发生，则需科学补充营养， 产妇饮食宜清淡为主， 加强饮食调护，以免影响产妇机体健康[20]。

3.2.3 产后乳房皮肤温度 本研究结果显示， 产后乳房皮肤温度越高，乳房胀痛发生风险越高，皮肤温度过高导致胀痛的机制是[21]：产妇在产后泌乳素分泌增加，从而为新生儿提供充足的营养，乳房内乳汁较多，乳房涨满，哺乳期婴儿经常吮吸乳头会导致乳头破裂，细菌或病毒进入乳房内部会出现感染症状，还会引发其他的并发症反应，进而出现化脓、乳腺组织破坏，而造成发热、胀痛。此时一般不需特殊处理，婴儿断奶后症状可逐渐缓解， 临床护理人员应指导产妇将多余乳汁排空，促进乳房通畅、并保持乳头清洁，防止乳头损伤。

3.2.4 睡眠质量 本研究采用采用匹兹堡睡眠质量指数量化评估产妇产褥期的睡眠质量。 产妇睡眠质量差会导致产妇产褥期乳房胀痛， 此研究结果与Liu 等[22]的研究结果一致。 过往研究报道[23]，不少产妇在分娩后会出现睡眠障碍如中断睡眠、 昼夜节律紊乱，引起严重疲乏，从而对产妇机体恢复造成了极大的危害，产妇睡眠质量受体内雌孕激素影响，孕周数越高，产妇的睡眠质量的受影响程度越大，而睡眠则是维持人体正常生理功能及身体健康的重要因素[24]，是人类生存所必需的条件，因此，保持良好的睡眠至关重要。为延长产妇睡眠，提升产妇提高睡眠质量，应当提供人性化护理，促进产妇产后恢复及缓解疲劳， 医护人员可适当进行心理护理及为产妇营造一个舒适、安全、温暖的休息环境，使其睡眠状态得到改善及提高，促进产妇机体恢复和健康[25]。

3.2.5 产妇心理状态 本研究结果发现， 产妇产褥期爱丁堡产后抑郁量表评分越高， 乳房胀痛发生风险越高， 产后抑郁与产后乳房胀痛具有高度相关性（OR=2.587）。 产妇在分娩后，受到激素、环境以及情绪的综合影响，会经历生理和心理的明显波动。相关研究[26]指出，不良情绪对产妇的影响可能导致她们体内激素水平的混乱，从而引发大脑皮质异常兴奋，对乳汁分泌产生不利影响。同时，产妇的乳汁产量与她们的情绪密切相关，如果产妇长时间处于抑郁、焦虑等负面情绪状态下，可能会导致乳腺管阻塞，从而乳汁排泄受阻，乳汁分泌量减少，形成“淤乳”，继而会导致乳房胀痛的发生。因此，医护人员与家属应密切关注产妇的心理状态和健康， 使产妇保持心情愉快，给予家庭和社会支持，促进产妇产褥期身体恢复。

3.2.6 产后乳汁分泌量 本研究结果显示， 产后乳汁分泌量是影响乳房胀痛的重要因素之一， 乳房分泌量越少，乳房胀痛发生风险越大。 可能机制是[27]：新生儿未能及时吸吮乳头， 致使乳汁在乳腺管中积聚，引发乳房胀痛，对乳汁分泌不利；产妇产后可能会因各种原因，选择放弃母乳喂养，致使乳汁分泌障碍；产后乳房周围细胞间质肿胀、乳腺导管堵塞等，无法排出，引发乳汁出现淤积及胀痛。产后早期促进产妇乳汁分泌是保证母乳喂养的关键， 因此提前做出预测从而采取有效的护理干预至关重要。

3.2.7 乳头基础喂养条件不良 产褥期产妇的乳头基础喂养条件不良包括乳头皲裂、 乳头扁平及凹陷等情况。乳头扁平及凹陷是常见的乳房畸形种类，乳头皲裂在母乳喂养过程中较为常见。 本研究结果发现， 乳头基础喂养条件不良是造成乳房胀痛的重要因素之一。 据1 项调查研究显示[28]，有大约15%的产妇会因为乳头凹陷、 扁平或乳头出现皲裂等症状而导致乳房胀痛发生， 这其中将近82%的婴儿无法正常食用母乳，造成母乳喂养困难，母乳喂养对母子双方及家庭都有着至关重要的作用[29]。 但临床研究发现[30]，部分产妇因缺乏相关喂哺经验，对母乳喂养及乳房胀痛相关知识了解程度不够，以至于喂养不当，发生皲裂等症状，致使产妇抗拒母乳喂养，乳汁分泌不畅，造成乳房胀痛。 有证据表明[31]，乳头扁平及凹陷是可以通过孕期积极的干预得到矫正的。 在临床上由于部分产妇缺乏认识和指导错过了纠正的最好时机，医护人员应当加强对产妇的健康宣教，并应该在孕期对孕妇的乳头喂养进行提前的评估及针对性的干预和指导，以降低哺乳期乳房胀痛的风险，有利于产妇的身体恢复，提高母乳喂养率，促进母婴关系。

3.2.8 母婴分离 母婴分离[32]是指新生儿或产妇因某种原因而导致不能同住一室。 母婴分离的产妇因新生儿的分离，缺乏新生儿及时的吮吸刺激乳房，会导致乳汁分泌减少，不能及时疏通乳腺管，造成乳汁积滞，形成胀痛和硬块，严重时可引起急性乳腺炎，不利于母乳喂养的顺利进行。 本研究结果表明，母婴分离是引起产后乳房胀痛的独立危险因素，其OR 值为5.022，显著高于其他影响因素，说明母婴分离是引起产褥期乳房胀痛的最重要因素。 因此，临床上需要严格掌握母婴分离的指证， 尽量减少母婴分离的机会，对必须实施母婴分离的产妇实施必要的护理干预。

4 结论

本研究的风险预测模型具备较好的预测效果，能够提前筛查高危人群，具有良好的预测能力，临床应用可以提高产妇护理个性化程度， 促进产褥期女性的身心健康，提高母乳喂养的成功率；通过该模型可以识别产褥期乳房胀痛的高危人群，护理人员针对高危因素对其进行提前干预，实施个性化护理措施及健康宣教，以达到减少产褥期乳房胀痛，促进产褥期女性身心健康的目的。 但本研究仍存在以下问题：本研究为一项单中心研究，结果可能出现一定的偏倚风险，因此得出的结论需要多中心进一步验证并且需更多的样本量支持；本研究缺乏外部临床验证，未来仍需进一步深入探讨与研究。

[致谢]感谢北京师范大学认知神经科学与学习国家重点实验室张立强博士对本研究统计学方法的指导。