超声造影引导在肝内非典型占位病变穿刺活检中的应用价值

尚国栋，刘军德，郭彩霞，王秀梅

（甘肃省武威肿瘤医院超声科 甘肃 武威 733000）

肝脏占位性病变是临床常见疾病之一，其发病率高，预后差别大，需早发现、早诊断、早治疗。在临床诊疗过程中，如何明确肝脏占位性病变性质，为临床治疗提供可靠的依据，是目前临床研究上的焦点。随着国内微创穿刺技术与超声新技术的快速发展，穿刺活检和超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）联合诊断肝脏非典型占位性病变的做法逐渐被临床认可[1]。尤其对超声表现图像各异，灰阶和彩色多普勒超声检查很难鉴别占位性病变的活性部分或观察内部的血管状态，导致部分病例取材不满意，有研究发现灰阶超声下肝脏组织活检取材不满意率达15%，从而导致结果假阴性[2]。通过两种方法之间的差异对比研究，来探讨CEUS 引导穿刺在肝内非典型性占位性病变诊断中的应用价值及优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年6 月—2022 年6 月甘肃省武威肿瘤医院收治的肝内非典型性占位性病变且接受超声引导下或CEUS 引导下经皮穿刺活检的136 例患者临床资料。根据不同诊断方式将患者分为两组：研究组85 例为CEUS 联合经皮穿刺活检；对照组51 例为单纯经皮穿刺活检。136 例患者中男性105 例，女性31 例，年龄32～76 岁，平均（58±11.9）岁。本研究对象表示自愿参加，并签署知情同意书，研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理准则。

纳入标准[3]：（1）肝功能指标异常；（2）CT示肝实质内出现异常密度区，需进一步明确诊断；（3）符合行穿刺活检适应证。排除标准：（1）凝血功能异常、有严重心肺功能不全者；（2）出血、黄疸、发热、腹水者；（3）对超声造影剂过敏者；（4）怀孕和哺乳期妇女。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 CEUS 及肝脏占位活检超声引导设备采用ACUSON S-2000型超声诊断仪，中心频率3.7 MHz，超声对比剂为意大利博来科公司SonoVue（六氟化硫微泡），使用前用5 mL 0.9%氯化钠注射形成悬浊液。

1.2.2 CEUS 检查 造影前先行常规超声扫查，了解病灶的位置、大小、边界、形态、回声。然后，在CEUS 模式下，采用团注法经左上肢肘部浅静脉注射SonoVuehu 白色悬浊液2.4 mL，再用生理盐水快速冲管，注射同时计时，动态观察占位病灶的造影剂充盈及增强特点，并储存图像。根据CEUS 结果选择最佳穿刺点及入路，精准穿刺活检。实施同时两针分步操作，第一针造影剂注射显示靶病变，并选择活性区域；第二针用于超声造影引导的活检。

1.2.3 经皮肝穿刺活检方法 术前常规检查结果无异常，可行穿刺活检术。告知患者及家属，并签署知情同意书。患者选择侧卧位，术前准备，局麻起效后，嘱患者平稳呼吸，选择一次性自动活检枪，配备18 G 活检针，超声引导下经部分肝脏实质进入占位活性部分内，进行穿刺活检，将组织样本用10%的福尔马林溶液固定，后送病理科进行检查。患者穿刺活检后无特殊不适，观察生命体征半小时后，安返病区。

1.2.4 CEUS 引导下穿刺活检法 对于较大的、容易发生出血、坏死的病灶或常规超声显示不清的肝脏非典型病灶，应用CEUS 引导穿刺，以降低肝脏局灶性病变活检的假阴性率。（1）穿刺前超声造影：应详细记录病灶的大小、位置和形态，确认病灶内的增强区和无增强区及毗邻关系，灌注时相变化及消退时间，周边血管分布情况等，供确定穿刺方案参考。（2）CEUS 引导穿刺方法：推荐选择实时双福模式，同时显示组织谐波成像和CEUS 成像，注射造影剂后显示病灶异常增强区域或造影剂消退区域，避开无增强区域，在CEUS 引导下行穿刺活检，对应的组织谐波成像可以更加清晰地显示病灶和穿刺针，实时观察穿刺过程[4]。根据实施步骤，第一针造影剂实时连续动态观察病灶三期造影剂灌注及充盈特点，显示靶目标，选择活性区域；第二针CEUS确定肝脏病灶活性区域后，嘱患者平静呼吸，选择活检枪及18 G 一次性活检针，超声引导下经部分肝实质进入病灶活性部分内进行穿刺活检1～2 次，活检组织固定后送检。

1.2.5 病理学检查 穿刺活检取得标本组织，超声介入护士用10%福尔马林液固定4 h 左右送病理科，病理科医生以石蜡包埋、连续切片及免疫组织化学法检查。

1.3 观察指标

（1）分析良恶性病理类型；（2）观察肝内占位性病变超声造影特征；（3）对比CEUS 及超声引导下穿刺活检的阳性预测值、阴性预测值、准确率、特异度和灵敏度以及同术后病理结果的一致性。

1.4 判定标准

取出的样本组织送至病理科行HE 染色及免疫组化检查。病理报告显示含病变组织并可作出诊断者视为取材成功；将两种方法穿刺病理结果同“金标准”术后病理结果比较。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。采用Kappa值评估不同检查方法同手术病理结果一致性情况，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4～＜0.75表示一致性尚可；＜0.4 则表示一致性较差。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种取材方式的成功率

研究组取材成功率98.82%高于对照组的86.27%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两种取检方式的成功率比较[n（%）]

2.2 CEUS 影像特征

85 例病例中，1 例取检未成功，观察84 例肝内占位性病变超声造影特征，73 例病灶在CEUS 图像中形态显示不规则，11 例形态显示规则；77 例边界显示不清晰，仅7 例显示清晰；病灶内见穿入血管有77 例；74 例病灶内造影剂分布不均匀（见表2 和图1）。

图1 CEUS 显示超声造影指导下徒手18 G 粗针穿刺情况

表2 CEUS 影像特征分析 单位：例

2.3 两组诊断结果

CEUS 引导穿刺精准安全、避免多次穿刺、成功率高（图1）。经病理诊断为原发性肝癌41 例，转移性肝癌20 例，胆管细胞癌10 例，混合型肝癌8 例，结核2 例，血管瘤3 例，未确定肿瘤细胞1 例；单纯经皮穿刺活检，多次穿刺，易发生针道转移，穿刺成功率较低，经病理学诊断为原发性肝癌21 例，转移性肝癌11 例，胆管细胞癌8 例，结节性肝硬化4 例，标本组织少无法判断7 例。

以术后病理结果为“金标准”，对穿刺病理结果进行比较，CEUS 引导穿刺结果恶性79 例、良性5 例、误诊1 例、漏诊1 例、未确定肿瘤细胞1 例；单纯超声引导穿刺结果恶性39 例、良性5 例、误诊5 例、漏诊3 例、标本组织少无法判断7 例，未明确诊断的病例不计入影像率计算。

CEUS 引导穿刺在肝内非典型占位病变良恶性诊断中的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均高于单纯超声引导穿刺方法，其中准确率、阳性预测值差异有统计学意义（P＜0.05），CEUS 引导穿刺活检同“金标准”一致性极高（Kappa值=0.787），见表3～表5。

表3 CEUS 引导穿刺诊断结果 单位：例

表4 单纯超声引导穿刺诊断结果 单位：例

表5 不同超声引导穿刺方法诊断效能比较[%（n/m）]

3 讨论

近年来肝癌发病率、病死率呈现升高趋势，肝癌早期诊断成为提升其临床疗效的有效途径。在保障患者安全的同时获取有效肝脏占位病变活检组织结果，超声引导下穿刺活检成为临床诊断的重要选择。超声引导下穿刺活检便可获得病理学诊断，是肝脏良、恶性占位病变鉴别的金标准，具有价廉、微创、实时全程检测穿刺针路径、精准、安全、灵活、多点获取标本等特点，临床价值高，应用广泛[5-7]。但是，常规超声显示肝内较小等回声病灶、有脂肪肝、肝硬化背景下的小肝癌，肝脏占位尚未液化的坏死组织，尤其位于肝脏扫查盲区，不易分辨或显示不佳。以上诸多因素都可能导致肝穿刺活检结果不准确，影响临床诊疗计划和延误病情。CEUS 技术的出现可指导穿刺活检，引导穿刺血流灌注区，引导穿刺灰阶超声难以显示的病灶，如果造影后发现病灶是典型的良性结节或者HCC，可避免穿刺，CEUS 和融合成像技术相结合能提高病灶显示率等诸多优点[8-10]。

CEUS 是一项新技术，经静脉将超声造影剂以团注方式注入体内，通过实时动态观察三期肝内病灶的组织结构及微灌注信息，根据病灶的增强模式、增强程度、判断病灶性质，引导超声介入、评价介入疗效等优势。随着CEUS 技术逐渐在临床的应用，在腹部应用已较为成熟，弥补了常规超声的不足，尤其对于肝脏局灶性病变中的诊断准确性可达到90%以上。

对136 例肝内非典型病灶行CEUS 引导穿刺活检研究，发现CEUS 联合经皮穿刺活检取材成功率为98.82%（84/85），诊断准确率为97.62%、灵敏度为98.73%、特异度为80.00%；单纯经皮穿刺活检取材成功率为86.27%（44/51），诊断准确率为81.82%、灵敏度为91.89%、特异度为28.57%；患者均无出血、针道种植、胆漏、大血管损伤等并发症发生。CEUS 实时引导下穿刺活检更加提高活检成功率，引导穿刺血流灌注区，避免坏死组织；引导穿刺灰阶超声难以显示的病灶。CEUS清晰显示了肝脏占位性病变内部微血管分布情况，判断灶性癌变、癌灶残留及肝癌复发，可有针对性对高增强区进行靶向定点活检，对于病灶准确定位穿刺具有重要指导意义[11-14]。

CEUS 引导肝脏占位性病变穿刺活检的显著特点是造影剂属纯血池造影剂，不能透过血管内皮进入组织间隙，CEUS 可清晰地反映肝脏非典型占位性病变的微灌注和病灶内部活性组织。肝脏非典型占位性病灶穿刺活检前CEUS 靶向定位，选择活性区域，CEUS 引导穿刺活检，对活性区定点靶向取材，获得满意的活检组织，可明显提高穿刺活检诊断符合率及病变确诊率。比如具体工作中常规超声发现肝脓肿可疑，建议超声引导置管引流术，经CEUS 逐帧分析，实时回放，观察三期灌注特征，考虑肝恶性病灶，遂行CEUS 引导穿刺活检，病理回报肝内胆管细胞癌，CEUS 指引穿刺活检或置管引流，指导临床诊疗思路，达到治疗目的，避免漏误诊；常规超声显示不清的病灶，在CEUS 引导下穿刺活检可清晰显示目标区域，提高活检的准确率，减少穿刺次数；通过CEUS 确认恶性肿瘤的活性区域，变性坏死区域及发现微小肿瘤，继而引导活检，获得有病理诊断价值的组织。

综上所述，CEUS 技术可实时动态观察，三期逐帧分析造影特征表现，明确需要穿刺活检的肝内病灶，确定病灶活性靶点，避免液化坏死成分。CEUS 引导精准穿刺可明显提高肝内非典型病灶的穿刺活检诊断符合率，病变确诊率，减少穿刺次数，防止针道转移，避免漏误诊，进一步指导临床诊疗计划及提高患者生存质量，具有较高临床应用价值。