多层螺旋CT 后处理技术在不完全性肋骨骨折中的应用价值

朱丽丽，郑玉飞，徐 辉

（1 句容市人民医院放射科 江苏 句容 212400）

（2 南京医科大学附属南京医院放射科 江苏 南京 210006）

肋骨骨折在胸部外伤中非常常见，及时、准确的诊断对于肋骨骨折患者的治疗方案的选择至关重要，如果骨折不能及时诊断，延误患者的治疗可能带来不良的后果[1]。肋骨骨折多涉及纠纷，肋骨骨折的数目、断裂的情况与责任认定及赔偿问题密切相关，肋骨骨折的漏诊会带来许多医疗纠纷[2]。肋骨骨折分为完全性及不完全性骨折，完全性骨折骨折线明显，断端常有移位，诊断相对容易。

但是临床工作中不完全性骨折也较多，其常常仅有一侧细小骨折线，甚至只有一侧骨皮质翘起或者内外板的凹陷，这部分肋骨骨折DR 摄影基本难以发现，需要进行CT 检查才能确诊，部分甚至还需要经过一段时间的CT 复查才能发现[3]。多层螺旋CT 扫描速度快，可见获得各向同性的任意方向的断面图像，利用容积再现（volume rendering，VR）、曲面重组（curved planar reformation，CPR）、薄层多平面重组（thin slice multiplanar reformation，TSMPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等多种后处理技术，能够有效地发现各种类型的肋骨骨折[3-4]。本文通过分析多层螺旋CT 多种后处理技术对不全性肋骨骨折诊断的准确率，探讨多层螺旋CT 后处理技术在诊断不全性肋骨骨折中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集句容市人民医院2020 年12 月—2022 年12 月收治的因胸部外伤疑似肋骨骨折行128 层螺旋CT 全肋骨扫描的患者100 例，其中男性60 例，女性40 例，年龄32～78 岁，平均（48±7）岁，所有患者均在1～3 个月内复查。临床主要表现为胸廓局部按压痛，吸气呼气时出现咳嗽疼痛等。病例均存在外伤史。

1.2 方法

仪器使用西门子Definition AS+128 层螺旋CT。患者取仰卧位，一次性屏气扫描，上臂上举（部分患者因不能配合，上臂置于身体两侧）。扫描范围自第7 颈椎至第2 腰椎水平。扫描参数：电压120 kV，管电流110 mAs，开启CARE DOSE 4D 自动调节管电流，螺距为1.2，旋转速度为 0.5 s/r，准直宽度为0.6 mm。

1.3 图像后处理及分析

常规重建5 mm 层厚横断位图像。薄层重建层厚0.75 mm，重建间隔0.6 mm。重建数据传到Syngo.Via 工作站，并于工作站进行后处理，包括VR、CPR、TSMPR、MIP。所有病例均由2 名高年资医师进行分析并记录各种后处理技术诊断不全性肋骨骨折的数目，两者意见不统一时协商决定。并于1～3 个月内复查全肋骨CT 进行比较，以复查随访及手术结果作为“金标准”。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；采用Kappa值评估不同后处理方法诊断同“金标准”一致性情况，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 则表示一致性较差。以P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT 影像表现

100 例患者经复查随访及手术结果确诊存在不全性肋骨骨折共计83 例（143 处）。首次诊断为不全性肋骨骨折者主要表现为肋骨内板或者外板凹陷、骨皮质翘起及细小骨折线。100 例患者复查CT 发现漏诊不全性肋骨骨折11 处，其中5 处首次诊断认为是呼吸或者运动伪影，其余6处CT多种后处理技术均未发现阳性征象（见图1）。

图1 不全性肋骨骨折CT 图像

2.2 VR、CPR、TSMPR、MIP 对不全性肋骨骨折的诊断效能

本组研究中复查随访及手术结果确诊83 例（143 处）不全性肋骨骨折，TSMPR 诊断骨折阳性85 例、骨折阴性15 例、误诊10 例、漏诊8 例；CPR 诊断骨折阳性86 例、骨折阴性14 例、误诊6 例、漏诊3 例；VR 诊断骨折阳性64 例、骨折阴性36 例、误诊12 例、漏诊31 例；MIP 诊断骨折阳性53 例、骨折阴性47 例、误诊15 例、漏诊45 例。见表1。

表1 VR、CPR、TSMPR、MIP 对不全性肋骨骨折的诊断情况对比单位：例

CPR 诊断的准确率、灵敏度、特异度均高于其他后处理方法，误诊率、漏诊率均低于其他后处理方法，且Kappa值较高。见表2。

表2 VR、CPR、TSMPR、MIP 对不全性肋骨骨折的诊断效能对比[%（n/m）]

3 讨论

肋骨骨折在外伤患者中非常常见，肋骨骨折准确诊断不仅关系到患者治疗方案的选择，而且对于部分存在纠纷的患者还涉及伤残鉴定，处置不当易导致医疗纠纷。肋骨骨折的诊断主要依靠DR、多层螺旋CT 等影像学检查方法。DR 是诊断肋骨骨折的常用手段，对于完全性肋骨骨折，特别是有移位的肋骨骨折多能明确诊断，但是DR 显示肋骨的同时常常受到其他胸部结构的干扰，对于没有移位的完全性肋骨骨折及不全性肋骨骨折容易造成漏诊及误诊[5-6]。因此对于胸部外伤的患者如果临床症状明显，即使DR 检查未见明显肋骨骨折，CT 检查也可能是必要的。多层螺旋CT 的多种后处理技术可以不受肋骨特殊解剖特点的影响，清晰显示每一根肋骨，对于肋骨骨折的诊断明显优于DR。另外多层螺旋CT 在检查肋骨骨折的同时，可以发现肺部、纵隔及肝脏、脾脏等脏器的损伤，对于存在的危急值情况能够及时处置避免发生严重的后果[7]。

不完全性肋骨骨折常没有明显的骨折线，其常常表现为一侧骨皮质细小透亮线影或者骨皮质翘起、肋骨内外板的凹陷。多层螺旋CT 常规横断位图像对于一侧骨皮质的断裂、翘起，肋骨内外板的凹陷均能够显示，但是其缺陷在于不能显示肋骨的全貌，特别对于肋骨骨折的部位与横断位平行时常显示效果不佳。多层螺旋CT有多种后处理技术，其可以弥补常规横断位图像诊断不全性肋骨骨折的不足。目前多层螺旋CT 诊断不完全性肋骨骨折常用的后处理方法有VR、TSMPR、CPR 及MIP。VR 图像直观显示肋骨全貌，在不全性肋骨骨折中其对于肋骨外板骨皮质断裂、翘起及凹陷显示效果好，但是其对于肋骨内侧的细微骨折及内板凹陷骨折显示效果欠佳。TSMPR 可以选择较薄的层厚任意平面重组观察肋骨骨皮质的断裂、翘起以及肋骨内外板的凹陷情况，弥补常规横断位及较厚扫描层厚导致的细微肋骨骨折的漏诊。CPR 技术能够让每一根肋骨都在一个层面上显示，这样每一根肋骨的骨折情况就能清晰显示。但是CPR技术需要操作者在肋骨的中轴线上做曲线来显示每一根肋骨，操作较繁琐且费时，在目前CT 检查工作任务较繁重的情况下，其常规应用受到了影响，而且操作时一旦曲线偏离可能造成肋骨影像失真，影响不完全肋骨骨折的显示。MIP 主要显示密度信息，高密度的肋骨掩盖了细微骨折的显示，因此其对不全性肋骨骨折显示效果不佳。

与赵晓波等[8]研究结论对比，其研究组中薄层横断面图像对于不完全性肋骨骨折的诊断率为96.4%，薄层曲面重建法重建图像对于不完全性肋骨骨折的诊断率为100.0%，薄层多平面重建法诊断率为98.2%，容积再现法诊断率为92.8%。本组研究中TSMPR 诊断骨折阳性85 例、骨折阴性15 例、误诊10 例、漏诊8 例；CPR 诊断骨折阳性86 例、骨折阴性14 例、误诊6 例、漏诊3 例；VR 诊断骨折阳性64 例、骨折阴性36 例、误诊12 例、漏诊31 例；MIP 诊断骨折阳性53 例、骨折阴性47 例、误诊15 例、漏诊45 例。虽然分析诊断效能方法存在差异，但都能得出薄层曲面重建法对不全性肋骨骨折的重要价值。

本研究局限性：仅对四种后处理技术逐一分析，未研究多层螺旋CT 多种后处理技术联合应用与单独运用时诊断准确率。本组有11 处不完全性肋骨骨折在首次检查时漏诊，分析原因可能是因为部分患者配合不佳，呼吸及运动伪影干扰了对细微肋骨骨折的显示，另外部分老年患者存在骨质疏松情况，骨密度降低影响了细微骨折线的显示。为了明确诊断这部分漏诊的肋骨骨折最好的办法可能就是经过一段时间再次复查[9]。但是对于患者的重复检查会让患者增加辐射次数，复查时间过早没有形成骨痂仍然不能确定是否骨折，复查时间太晚则细微的肋骨骨折已经完全愈合，骨质结构及密度已经恢复正常，无法显示病变。为了减少辐射，并准确显示病变，准确的复查时间至关重要。本组不完全肋骨骨折复查时间在3～4 周时骨痂显示明显，利于不全性肋骨骨折的显示，这与文献报道相似[10-11]。

综上所述，多层螺旋CT 后处理技术在不完全性肋骨骨折诊断中具有重要价值；CPR 在不完全性肋骨骨折诊断中效能优于VR、TSMPR、MIP，可作为不完全性肋骨骨折的首选后处理方法。