陈锐治疗脆性糖尿病经验

齐昊天，闫 淼，陈锦英，聂维辰，陈 锐

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春科技学院，长春 130600；3.北京中医药大学，北京 100029；4.长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

脆性糖尿病（brittle diabetes，BD）又称不稳定型糖尿病，主要临床表现为血糖波动较大，频繁出现急性并发症，反复酮症酸中毒、低血糖反应、过早出现慢性并发症等，影响患者生活质量。若不及时控制，严重危害到人体生命和身心健康。西医认为该病与胰岛功能衰竭相关，治疗上主要采取动态血糖监测系统和胰岛素泵结合的治疗方法[1]。仝小林院士认为脆性糖尿病属于中医的“虚劳”“消渴”范畴，中医治疗该病效果显著[2-4]。

陈锐通过多年临床实践认为脆性糖尿病病位主要在脾肾，涉及肺、心。并观察脆性糖尿病患者在不同阶段皆出现“阳气不足”的症状，以“去阴霾，温补脾肾之阳，兼顾养心固肺”为治疗原则。全程贯穿“重阳思想”辨治，自拟中药复方消肾方为治疗脆性基础方。笔者有幸跟诊学习，现阐释陈锐运用“重阳思想”论治脆性糖尿病，并整理验案1 则，以飨读者。

1 脆性糖尿病病因及病机

1.1 先天不充 先秦两汉时期，《黄帝内经》已有“五脏脆，易患消瘅”的理论思想，与现代因先天体质特征差异，某些体质人群易患消渴理论相符[5]。先天禀赋，受之父母，五脏不充，正气虚弱，气血阴阳，脏腑功能协调较差；或致病邪气作用过于强烈，超过人体防御能力，则致病因素易侵犯人体而易患脆性糖尿病。

1.2 饮食不节 喜食生冷之品，不加节制是脆性糖尿病重要病因。生冷之品入胃，损伤脾阳，致脾不散经，聚而为害，进一步损伤脏腑经络，故出现血糖波动较大、忽高忽低的典型脆性糖尿病临床症状[6]；痰瘀壅滞，内热自生，耗气伤阴，加重五脏虚损，正气虚损无以抗疾，从而变生百证，出现严重脆性糖尿病并发症。

1.3 寒邪内侵 寒为阴邪，易伤阳气。正常的机体阴阳平衡，阴平阳秘，精神乃治。原本充足的阳气可以制约阴寒，但若阴寒偏盛，则人体中的阳气不仅不足以祛除阴寒之邪，反而会被阴寒所制，加重阳气的消耗与损伤。寒邪常与他邪相合共同致病，可见兼有湿邪、痰饮、瘀血等各种因素[7]。

1.4 肾阳亏虚 赵献可云：“夫言阴阳者，或指天地，或指气血，或指乾坤，此对待之体，其实阳统乎阴，天包乎地，血随乎气”，阳气为机体生命活动提供了基础的原动力。肾阳充足，五脏六腑温煦，功能有序配合；肾阳亏虚，动力匮乏，功能受限，尤善影响“脾”“肝”两脏，甚至机体病变。影响及脾则出现脾肾阳虚，加重痰湿壅滞中焦，形成恶性循环；影响到肝则出现肝肾同虚，故脆性糖尿病患者易出现喜怒不定的临床表现。肾阳不足，则四肢、腰膝失于温煦，故患者出现腰膝酸冷，畏寒肢冷，下肢尤甚，尺脉寒的常见脆性糖尿病临床症状。若不及时治疗，该病进一步加重，则肾失于固摄，出现精微物质外泄，神疲乏力，夜尿频数，小便有泡沫等典型的脆性糖尿病临床症状。

2 治则

2.1 温补肾阳，为治病之本 陈锐认为，脆性糖尿病症情较为复杂，在临证之时，须根据患者脉象的寒温与舌诊进行仔细辨证。肾阳不足的患者，脉象沉迟，尺脉无力。若疾病日久不愈，肾阳虚衰，不能气化，导致病理产物日久蕴结成毒，脉象黏涩。陈锐认为，脆性糖尿病在不同阶段皆出“阳气不足”症状，故以温补肾阳为治疗脆性糖尿病之本。并以附子、淫羊藿、黄芪三药为先，三药俱为甘温之品，配伍相须可加大补肾温阳之功，附子性大热，命门主药，引火归元，补火助阳之力甚强，凡属阳虚阴极之候，有起死之殊功；黄芪[8]益元气而补三焦，温阳益气得附子之助效更佳；淫羊藿主入肝肾，为补肾之要药，可引余二药入肾。三药配伍，不仅达到温肾振阳，保护肾功能之功，并有“去阴霾”，改善患者情志不遂之效。肾脏主水属阴，在用大量补阳药同时，少量配伍填精养阴之品，阴阳并举，往往能收获良好效果。若因阳气不足，不能濡养血脉，出现四肢麻木、冷痛等症状，选用黄芪、川桂枝、鸡血藤、大血藤，取黄芪桂枝五物汤之意。黄芪补气升阳，补经络之气；川桂枝辛温，行经络之气，祛经络之寒，温经络而散寒凝，二者配伍共达温阳通络之效；鸡血藤、大血藤有养血舒筋通络之效。

2.2 化痰降浊，为治病之基 脾肾为先后天之本，相互影响，肾阳虚弱，先天不能濡养后天，导致脾阳不足，加之现代人喜食大量生冷之品，加重脾阳虚衰，故出现痞满，呕恶，腹型肥胖，大便黏腻不爽，舌苔白腻之症，陈锐认为此属脆性糖尿病“痰态”，故“助脾土，去痰湿，通脾络”，以恢复脾气散精功能。选用清半夏、茯苓、大腹皮三药配伍，清半夏和胃燥湿化痰，茯苓健脾祛湿和胃，大腹皮理气化痰，调节胃肠功能。若患者痰湿壅盛，茯苓的用量可至60 ～120 g。大便不通者可改用瓜蒌子润肠通便，以祛痰浊。痰湿重者加用生薏苡仁60 ～120 g，以达健脾利湿，以化痰浊之效。选用黄芪、大枣益气补血，补中焦脾胃，气虚重者黄芪用量可至60 ～120 g。脆性糖尿病在发展过程，由于阳气不足，湿浊不化，痰浊不运，壅滞血脉，出现血脂异常，选用红曲为其靶药，红曲中分离得到的莫纳可林类化合物可以调节血脂[9]；阳虚不运，体内所生浊物不能及时运化，致血尿酸升高，选威灵仙、土茯苓、绵萆薢为其治疗靶药。现代药理学研究表明，三药均为治痛风之要药，可以通过促进尿酸排泄降低血尿酸水平[10-11]。若阳虚不能化痰湿，体内痰湿壅滞甚至阳虚水泛形成的高血压，用茺蔚子45 ～90 g 以利水降压。

2.3 解毒通络，为治病之要 随着脆性糖尿病病情逐渐加重，阳虚更甚，血液运行无力，寒凝血瘀，瘀血痰浊附着于脉壁，导致脉管弹性减弱，出现血压增高；舌紫暗有瘀斑，甚至舌下络脉瘀滞，脉涩或结、代，均为瘀血之象。故在脆性糖尿病治疗中要以解毒通络为要，同时预防并发症的发生发展，以达延缓病情之效。瘀伏经脉日久，致络脉闭塞不通，因瘀血日久，寻常化瘀活血之品力难及此，非虫药剔骨入络之效不可，故选用水蛭与酒大黄相配伍使用，活血化瘀效果更佳[12]。酒大黄[13]为肾经的引经药，小剂量引药入肾络；若要保持二便通畅，给邪以去路，酒大黄改用大黄，可用至15 g，以达通腹泄浊之效。若因阳虚更甚出现胸痹、真心痛，可用土鳖虫、桂枝，土鳖虫破血逐瘀，据药理学研究表明土鳖虫具有抗凝血、抗血栓形成的作用，对于心血管疾病效果显著[14]。

3 病案举例

患者，男，21 岁，2021 年9 月28 日初诊，血糖升高10 个月。患者10 个月前因口干、口渴自行测空腹血糖最高16 mmol/L，诊断为2 型糖尿病、糖尿病肾脏疾病，遂进行中药治疗，未服用西药降糖药，治疗期间因1 次感冒后自行处置不当出现血糖波动较大。刻下症：偶有口干渴，偶有乏力，腰膝酸软，自汗出，头汗多，胃中嘈杂，偶有心悸，夜尿0 ～1 次，大便每日1 行，质稀，不成形，BMI：27.0 kg/m2。舌红，苔白腻，脉沉涩。血压：128/90 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。辅助检查示：MALB 32.9 mg/L，MALB/Ucr 14.69 mg/mmol，Ucr 2.24 mmol/L，HbA1C 16.1%，GLu 5.46 mmol/L，LDL-C 3.47 mmol/L，HDL-C 0.88 mmol/L，中医诊断：消渴（肾阳亏虚证），消渴肾病（肾阳亏虚证）；西医诊断：2 型糖尿病，糖尿病肾脏疾病。方药组成：清半夏15 g，茯苓60 g，黄芪120 g，丹参30 g，烫水蛭6 g，金樱子240 g，炒芡实180 g，酒大黄3 g，黄连24 g，赤芍45 g，红曲12 g，瓜蒌仁45 g，知母30 g，煅龙骨60 g，煅牡蛎60 g，龙骨30 g，茵陈45 g，炒白术15 g，防风15 g，黄柏20 g，生地黄30 g，生姜15 g，大枣9 g。嘱患者按照要求进行饮食、运动，并进行24 h 动态血糖监测。

10 月5 日复诊，连续1 周24 h 动态血糖监测显示单日血糖波动最高达22.8 mmol/L ，每日23 时至次日4 时，血糖值最高；13 时至16 时次之；6 时至12 时血糖最低，偶有低血糖。舌淡红，苔白腻，脉沉涩。补充西医诊断：脆性糖尿病。上方酒大黄改为6 g，黄连改为30 g。嘱患者每日13 时、23 时服用。治疗后连续6 h 24 h动态血糖监测血糖波动为5.1～15.7 mmol/L，单日血糖波动最高为10.6 mmol/L。血糖波动情况较上诊明显好转，1 周内未出现低血糖情况。

患者10 月14 日就诊于长春中医药大学附属医院院士工作站由仝小林院士进行诊治。方药组成：知母45 g，黄柏15 g，生地黄30 g，黄芪24 g，当归15 g，淫羊藿9 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，茵陈15 g，黄连15 g，赤芍45 g，红曲6 g，烫水蛭4.5 g。

11 月16日复诊，提检相关检查，MALB 由32.9 mg/L降至15.6 mg/L，MALB/UCR 2.79 mg/mmoL，HbA1C由16.1%降至9.9%，UA 514。血糖3.8 ～11.9 mmol/L，自汗，乏力。舌淡红，边尖红，苔白腻，脉弦滑。血压：126/90 mm Hg。上方去知母45 g，黄柏15 g，生地黄30 g；加炒白术15 g，防风15 g，五味子15 g，白芍15 g，延胡索20 g，清半夏15 g，改黄芪45 g，煅龙骨60 g，煅牡蛎60 g，烫水蛭6 g。

12 月14 日复诊， HbA1C 7.2%。自测血糖3.8 ～9.8 mmol/L，汗出，偶有腹胀，二便调。舌淡红尖红，苔白腻，脉沉涩。上方去当归15 g；改黄芪75 g，淫羊藿30 g，五味子20 g，茵陈30 g；加麻黄根30 g，莱菔子30 g，水红花子30 g，鸡内金15 g，人参3 g，茵陈30 g，金樱子30 g，炒芡实30 g。更改服药时间早餐前服用1/4，午餐前服用1/2，晚餐后服用1/4。陈锐在上方基础上加减继续治疗，后患者多次复诊病情平稳，现继续随诊治疗中，血糖正常，波动平稳。

2022 年5 月24 日复诊：因疫情原因已停药1 个月，辅助检查示HbA1C 4.85%，余指标未见明显异常。嘱患者继续停药，定期随诊复查。

按：此案属肾阳亏虚，因患者先天不充，素体阳虚，又喜食生冷，致腠理阳气失于固密，引发脆性糖尿病。陈锐基于“重阳思想”辨治，治疗以去阴霾，温补脾肾之阳，兼顾养心固肺为治疗原则。根据该患者初诊症状、舌脉及西医辅助检查指标可确诊为脆性糖尿病，病机为肾阳亏虚。方中黄连、知母、赤芍、淫羊藿为君药，淫羊藿温补元阳，陈锐认为其为温肾阳之要药，现代药理学研究证明黄连、知母、赤芍均有显著降糖作用；清半夏、茯苓、黄芪合为臣药，辅助君药补气化痰降浊。并合用煅龙骨、煅牡蛎、龙骨、茵陈、白术、防风等药物共为佐使，针对兼症靶向治疗。治疗过程中患者的肝肾功能均未出现异常，说明中医药治疗糖尿病具有较高的安全性。

5 小结

此病发病较为隐匿，患者自身不易察觉，一些糖尿病患者，由于监测血糖时间的影响，可能会认为是普通的糖尿病，而不能及时发现本病；同时本病存在血糖波动较大的特点，容易出现低血糖、高血糖的情况，如果不能发现可能危及生命；且由于血糖的大幅度波动，也加大并发症发生的概率。

根据现有文献报道发现，对于脆性糖尿病的治疗多以胰岛素泵配合动态血糖监测为主，但是由于治疗只是通过胰岛素的注射调节体内胰岛素水平从而达到降糖的目的，并未从胰岛功能本身进行改善。同时在治疗中如果对于胰岛素注射剂量调整的不及时，不能很好地控制血糖，剂量过高可能增加低血糖出现的风险，剂量不足则不能达到很好的降糖作用。

中医药治疗脆性糖尿病，通过改善患者自身的胰岛功能，使自身胰岛功能发挥作用，进而达到调节血糖波动过大的目的，以减少糖尿病反复酮症酸中毒、低血糖反应等急性并发症的频繁出现，并延缓慢性并发症的发生发展。脆性糖尿病的发病既有“五脏脆”的先天禀赋因素，又有后天嗜食生冷，中阳受损，痰瘀中生郁久化热的病机，同时寒邪内侵和肾阳不足又互相影响，故治疗宜温补肾阳、化痰降浊、解毒通络诸法并用以兼顾脆性糖尿病本虚标实的病理特点。

清代叶天士云“《内经》有遗热、遗寒之分，上、中之消主气热，下消以摄肾蒸阳，以运津液。”在上则心肺焦脆，故治疗须养心固肺；在中则寒伤中阳，痰瘀中生郁久化热，故治疗宜寒温并用，既温中健运以治伤阳之本虚，如明·陆祖愚在《陆氏三世医验》中言：“消为火症，清火生津，滋阴补肾，壮水之主，治法之正者；殊不知久服滋补殢滞之品，中气难以运转，盖津由气化而生，不治下而治中，从古人之法也”，又化痰降浊以治病理产物之标实，更兼清热以兼顾消渴燥热之病机；在下则肾阳不足，命门火衰，气不化津，津不上潮，故治疗当温补肾阳，助阳化气，使津液上潮，明代孙文垣在《孙文垣医案》中提道：“今大补下元，使阳气充盛，熏蒸于上，口自不干。譬之釜盖，釜虽有水，若底下无火，则水气不得上升，釜盖干而不润。必釜底有火，则釜中水气升腾，熏蒸于上，盖才湿润不干也。”

陈锐根据中医药理论指导，传承仝小林院士、国医大师南征教授学术思想，根据脆性糖尿病的病因病机变化，将“重阳思想”贯穿疾病治疗的始终，认为本病由先天不充，饮食不节、寒邪内侵、肾阳亏虚等原因所致，将脆性糖尿病的态主要分为寒态、痰态、虚态和毒态，病位主要在脾、肾，涉及心、肺，治疗上以温补肾阳为主，兼以化痰降浊、解毒通络，提出本病以“去阴霾，温补脾肾之阳，兼顾养心固肺”为治疗原则；根据患者病情变化加减运用症靶药、标靶药，以达标本兼顾之功；治疗全程药兼顾疾病发生的因态和疾病预后的果态，达到“未病先防，已病防变”的目的。

本研究通过对脆性糖尿病临证的剖析，从一定程度上证明了中药可以独立治疗脆性糖尿病，且效果颇佳。该病血糖波动较大，易产生失治、误治，要加以鉴别。但对疾病发展的纵横态势全面认识，把握疾病特征，审视病因、病机，并多靶点精准用药，临床可获良效。