从“态靶结合”探讨中风病的辨治策略

黄 燕，王睿弘

（1.广东省中医院，广州 510120；2.广州中医药大学第二临床医学院，广州 510120）

中医学理论历来强调整体观，擅长从整体角度宏观认识人体的生理病理过程。随着现代医学对微观物质的探索，中医也呈现出从宏观辨证到微观辨证发展的趋势。在中医学走向微观辨证和精准化的过程中，仝小林院士提出了沟通宏观与微观辨治桥梁的中医临床辨治新模式——“态靶结合”，为中医的宏观理念与现代研究的微观标靶结合提供了新思路[1]。中风病是“风、痨、臌、膈”四大难症之首，以猝然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语不利或失语、偏身麻木为主要特征。“态靶结合”的辨治思路能够为中风病的诊疗提供精准化的中医用药策略，有效提高中医药治疗中风病的临床疗效。

1 “态靶结合”在中风病中的应用

中风在急性期经过治疗后常遗留多种后遗症，病程全程较长，在不同阶段有不同的病机特点。“态靶结合”的中医辨治处方策略运用动态思维从不同的环节进行针对性治疗，有较高精准性，“态”是对中风病的各个阶段时期进行划分，抓住每个时期的核心病机，确立“靶方”“靶药”；“靶方”“靶药”结合了传统辨证理论和现代药理研究，符合各时期的“态”和证候特点，并具有改善神经功能、促进脑功能恢复的作用，提高治疗中风病的靶向性和准确性。中风病根据其病理可分为缺血中风和出血中风两大类型，张锡纯在《医学衷中参西录》中结合西医观点探讨了缺血、出血中风的病理和病机。缺血中风是由于脏腑阴阳失调，气血郁滞，脑脉闭阻而发；出血中风是由于气血逆乱，血溢脉外而发。中医对缺血、出血中风的治疗有其独特优势，以下将根据“态靶结合”思路分别探讨缺血中风和出血中风的中医辨治策略。

2 缺血中风的“态靶结合”辨治策略

2.1 发病前：“郁”态 缺血中风是由于积损正虚，气血内伤，脏腑运化无力，气化失司，以致痰浊内生，瘀血内阻，痰瘀胶结，气血郁滞，在此基础上受到各种因素诱发，出现脑脉闭阻而发病。在发病前，患者多因气、血、痰、瘀郁滞不利，故属“郁”阶段，此阶段的患者多因气血痰瘀郁滞，脑脉不利，内风动摇，反复出现眩晕、肢体乏力、麻木、偏盲等症状，为发病前的先兆症状。调态可选用通脉解郁、豁痰化瘀、行气活血的治法，常用的靶药包括银杏叶、三七，常用靶方为化痰通络汤，能发挥解郁行滞，通经活络之功。

在靶药方面，银杏叶味甘、苦、涩，性平，归心、肺经，具有活血化瘀，通络止痛，化浊降脂，敛肺平喘之功，在中风的治疗中发挥疏通脑络，活血解郁的功效。银杏叶及其提取物具有扩张血管、调节血脂、抗血小板、保护缺血损伤等多种药理作用，在治疗心、脑血管疾病等方面具有确切的疗效。银杏酮脂分散片可降低血清中的总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇水平，保护血管内皮，防治动脉粥样硬化[2]。

三七性温，味甘、微苦，具有散瘀止血、通经活络的功效。三七祛瘀而不伤正气，正适用于缺血中风发病前正虚内伤，气血郁滞的情况，可以调治中风发病前的“郁”态。三七提取物人参皂苷Rg1和Rb1能应对脑缺血再灌注引起的氧化应激，抑制细胞的凋亡；三七总苷能够上调海马神经元内神经生长因子和神经营养性酪氨酸激酶受体水平 ，促进海马齿状回颗粒细胞下层细胞活化和神经再生[3]。

常用靶方化痰通络汤主要功效为化痰逐瘀、祛风通络，适用于缺血中风“郁”阶段治疗。化痰通络汤可针对性上调GFAP、CD14、STAT3、H19、CXCL16等水平，下调NAT8F3、OLR59、GPR88 等水平，多途径介导脑缺血病变中的鞘脂信号通路、VEGF 通路、HIF-1 通路，减轻缺血损失，并有效调控血管内皮功能和血脂水平，有助于稳定颈动脉粥样斑块[4-5]。

2.2 急性期：“闭”态 在正虚内伤，痰瘀胶结，气血郁滞的基础上，患者受到劳倦内伤、忧思愤怒、起居不节、用力过度、气候骤变等因素诱导，以致气血阻滞，脑脉闭阻而突然发病。中风病发病突然，病情进展迅速，在急性期应该积极运用中西医结合治疗以免延误病情，对于符合适应证者尽快进行静脉溶栓、血管介入等治疗。在缺血中风急性期，患者以标实突出，表现为风、痰、瘀血闭阻脉络，故属于“闭”阶段。脑脉闭阻严重、病情危重者还可进一步发展至神窍闭阻，出现意识障碍、神志不清、昏迷。根据“态靶结合”辨治思路，针对缺血中风急性期的“闭”态，调态以息风涤痰、活血通脉、醒神开窍等治法为主，常用的靶药有川芎、麝香，代表性的靶方包括半夏白术天麻汤、安宫牛黄丸。

在靶药方面，川芎能化瘀通经，行气活血，为治疗中风病的良药。川芎活血通经，通利脑脉，是治疗“闭”阶段的重要药物。川芎的活性成分对神经系统、脑血管系统有较好的药理活性，具有抗血栓及抗脑缺血等作用。川芎提取物阿魏酸可抑制血小板中5-羟色胺释放，抑制血小板血栓素 A2 合成抗血小板聚集[6]。

麝香具有开窍醒神辟秽，活血通络散瘀之用，能够治疗热病神昏，中风痰厥，气郁暴厥等病。麝香具有改善神经功能缺损、抑制炎症反应、降低脑水肿、特异性开放血脑屏障等药理作用，可以通过抑制星形胶质细胞 OGD/R 损伤后相关炎性因子的表达和释放，发挥抗炎作用，并降低星形胶质细胞OGD/R 损伤后HMGB1、TLR4 蛋白的表达，调节HMGB1/TLR4/NFκB 信号通路，发挥神经保护作用[7-8]。

常用靶方半夏白术天麻汤具有熄风涤痰通络之功，可用于缺血中风急性期“闭”阶段风痰阻窍、脑脉闭阻者，能够降低血液黏稠度，提高颅内动脉血流速度，改善颅内缺血症状。半夏白术天麻汤通过调节神经递质浓度和活性异常、调节炎症因子的产生、抑制炎症反应等发挥药理作用，该方能调控自噬相关蛋白LC3-Ⅱ、Beclin-l 表达水平，降低炎症因子浓度，并抑制神经元微管蛋白增生，维持神经细胞形态正常，减少细胞凋亡，保证神经元结构完整，发挥改善神经功能的疗效[9-10]。

安宫牛黄丸能够醒神开窍、芳香化浊，治疗热邪内陷、传入心包引起的神昏、谵语，适用于在缺血中风急性期，神窍闭阻、神志不清并有热象的患者。安宫牛黄丸通过多个靶点治疗中风病，可以增加缺血后神经元内磷酸化 Akt 表达，抑制细胞凋亡发生，减轻脑组织损伤，改善神经功能。安宫牛黄丸中的麝香对脑缺血损伤具有保护作用，其机制与抑制兴奋性氨基酸毒性、下调基质金属蛋白酶-9 表达、降低血脑屏障通透性、减轻血脑屏障结构损伤以及缓解脑缺血后脑组织水肿等有关[11]。

2.3 恢复期和后遗症期：“虚”态 经过急性期抢救治疗后，缺血中风的病程逐渐进入恢复期和后遗症期。此时邪气逐渐消退，由于素有正虚之本，加之久病卧床，正气更虚，气血不足，脑脉失荣，故此时以正气亏虚为主要特点，即进入“虚”阶段，表现为气虚血瘀，常遗留一侧肢体乏力、麻木等症状。调态应以补虚为主，运用补气养血治法，并随证兼用豁痰、化瘀、通脉之法，并重视开展缺血中风的二级预防，即对已经发生缺血中风的患者采用相应的干预措施，运用益气、养阴、活血治法，降低再次发生缺血中风风险，预防疾病再发，“既病防变”。常用的靶药有黄芪、天麻，代表性的靶方为补阳还五汤，在二级预防方面常用的靶方为灯盏生脉胶囊。

在靶药方面，黄芪具有益气养血，通利血脉之功，是缺血中风恢复期和后遗症期的要药。黄芪提取物对多种原因导致的神经损伤均具有保护作用，其主要成分黄芪甲苷可上调缺氧诱导因子信号通路，增强氧糖剥夺鼠海马神经干细胞增殖与分化能力，从而促进脑缺血损伤的结构和功能的修复，并通过抑制炎症反应，改善能量代谢，抗氧化，清除氧自由基，抑制细胞凋亡，保护血脑屏障及缓解细胞内钙超载等多种机制起到对缺血性脑卒中神经保护作用[12-13]。

天麻通过抑制神经元损伤以及抗凋亡，促使神经元修复，天麻素保护星形胶质细胞免受Zn2+诱导的毒性和氧化应激，抑制脑缺血诱导的细胞凋亡，可在脑缺血后进行神经保护；天麻多糖可显著增加 BDNF 和干细胞因子（SCF）阳性细胞数及降低平均灰度值，上调缺血性病变周围脑组织中BDNF 和SCF 的表达具有神经保护作用[14]。

常用靶方补阳还五汤具有补气活血、化瘀通脉之功，常用于气虚血瘀、脑脉闭阻之证，治疗半身不遂、口眼歪斜、言语不利、口角流涎等症。临床上可根据患者症状特点随证加减，如熄风通络之天麻、白蒺藜、钩藤，化痰之法半夏、胆南星、浙贝母、僵蚕等。对于肢体拘挛者可加水蛭、桑枝活血通络，言语不利者加石菖蒲、远志豁痰利窍，下肢瘫软无力者加桑寄生、续断、怀牛膝、熟地黄、山萸肉、肉苁蓉等补益下元。补阳还五汤能降低血液黏稠度，降低三酰甘油、胆固醇、纤维蛋白原、血浆黏度、全血黏度，抑制血小板活化因子活性，提高局灶性脑缺血大鼠缺血周边区微血管密度和血管内皮生长因子表达，促进血管新生，增加脑血流量，改善脑侧支循环[15]。

灯盏生脉胶囊具有益气养阴，活血通脉功效，在临床上常用于缺血中风的二级预防。灯盏生脉胶囊能够稳定缺血中风二级预防患者的TIMP-2/MMP-2比值，升高患者血清HDL-C 值，保持MMP-2 降解细胞外基质能力的稳定，改善脂质代谢，有利于稳定动脉粥样硬化斑块，发挥预防缺血中风复发作用[16]。

3 出血中风的“态靶结合”辨治策略

3.1 发病前：“亢”态 出血中风是由于脏腑阴阳失调，情绪不节，五志过极，以致阴虚阳亢，肝郁化火，气血逆乱，在此基础上受到各种因素诱发，出现脑脉破裂、血溢脉外而发病。在发病前，患者多因阴虚阳亢、气血亢逆、脑府不安，故属“亢”阶段，此阶段的患者多因肝阳上亢，阳化风动，反复出现烦躁易急、眩晕、头痛、肢体乏力、麻木等症状，为出血中风发病前的慢性发展过程。调态方面，可用平肝熄风、滋阴潜阳、宁心安神的治疗方法，并注重调控血压，保持血压稳定，降低发病风险。常用靶药有珍珠母、珍珠末、石决明等，常用靶方以天麻钩藤饮为代表。

在靶药方面，珍珠母入心、肝经，具有平肝，潜阳，定惊功效，在出血中风发病前的“亢”阶段能够潜肝阳，宁心神，减轻血压波动，有效改善阴虚阳亢所致头眩、耳鸣、心悸、失眠诸症。在标靶方面，珍珠母富含钙、铁、钠、钾等微量元素，可抑制神经和骨骼肌兴奋，珍珠母通过调节肾上腺皮质激素含量，调节脑内5-羟色胺合成酶抑制剂 PCPA，提高5-羟色胺浓度，发挥镇静作用[17]。

石决明具有平肝潜阳，清热明目之效，主要成分是碳酸钙，包含镁、铁、锌、铜、铅等元素，能影响血清钙离子浓度及钙通道，调节血管平滑肌收缩，发挥降血压作用[18]。

常用靶方天麻钩藤饮具有平肝熄风，补益肝肾功效，能够调治“亢”态，具有较强的靶向性，常用于阴虚阳亢、肝风上扰所致的头痛、眩晕、烦躁、失眠多梦等病症，也用于高血压病和急性脑血管病的防治。在标靶方面，天麻钩藤饮具有降压作用，通过干预RASS 系统，阻滞血管平滑肌细胞钙离子通道，防止血管内皮细胞脂质过氧化，改善血管内皮功能，并能减轻胰岛素抵抗，降低血清儿茶酚胺浓度，发挥降压作用[19]。

3.2 急性期：“火”态 在阴虚阳亢、阳化风动的基础上，患者受各种因素诱导，而致猝然气机逆乱，阴不制阳，阳热亢动，亢之极则为火，风火上逆，迫血妄行，使脑脉破裂，溢出脉外而发为出血中风。对于出血中风的患者，在急性期应首先判断有无手术指征，包括针对脑内出血的脑血肿清除术、去骨瓣减压术、脑室外引流术，以及针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的脑动脉瘤栓塞术。出血中风急性期的患者以风火上逆、风火相煽等为表现，常有火、热证候，故属于“火”阶段。在调态方面运用清热泻火、平肝潜阳治法，代表性靶药为冰片、羚羊角，常用靶方有羚角钩藤汤、醒脑静注射液。此外，中风病患者多有痰瘀内蕴的病史，在出血中风发生后血溢脉外，离经之血即为瘀血，加重痰瘀之患，故治疗常合用涤痰化瘀之法。病情较重者，可致神窍不利，神志不清，并因气机否塞而见腑气不通，故在出血中风急性期应随证予醒神、开窍、通腑治法。

在靶药方面，冰片可开窍通关，醒神复苏，清热散毒，常用于治疗热病神昏，中风惊痫，目赤肿痛等病。冰片可以通过提高血脑屏障通透性促进药物在脑内的运输传递，并能在一定程度上保护血脑屏障的正常生理功能，其主要成分冰片脂可以保护神经细胞免受H2O2氧化，有着较好的抗氧化作用，可减少神经损伤[20-21]。

羚羊角具有清热平肝熄风之效，具有镇静、解热、降压、抗菌、抗病毒、中枢抑制和抗惊厥等作用，羚羊角制剂能促进出血性中风大鼠脑血肿的吸收，减轻血肿周围的水肿，减少脑组织神经细胞的缺氧损害；并减少脑出血患者合并感染的发生概率，明显降低脑出血后血清炎症因子，减轻炎症反应，从而发挥脑保护作用[22]。

常用靶方羚角钩藤汤具有清热平肝息风的作用，对于出血中风急性期的“火”态有较强靶向性，常用于火热亢动所致的高血压病和急性出血中风。标靶方面，羚角钩藤汤的主要成分羚羊角含有蛋白质、氨基酸、 脂类、无机元素等多类物质，具有镇静、降压作用，羚羊角组方能降低实验性脑出血大鼠的脑含水量，促进血肿吸收，减轻神经细胞损伤等，羚羊角还可通过作用于迷走神经系统发挥降压作用[23-24]。

醒脑静注射液是在安宫牛黄丸的基础上，以麝香、冰片、栀子、郁金配伍而成，具有清热解毒、凉血活血、开窍醒脑之功，适用于出血中风急性期“火”阶段风火阳亢、神窍不利、瘀血内生者，是“态靶同调”的代表性用药之一，可改善患者意识水平和神经功能预后。醒脑静注射液可以抑制脑出血后诱导的神经元凋亡，降低脑水肿，还通过抑制炎症因子，直接作用于血脑屏障，改善其通透性，醒脑静中的冰片对血脑屏障具有双向调节作用，生理状态下增强血脑屏障的通透性，病理状态下降低其通透性，配伍麝香后还能降低不同大脑疾病模型血脑屏障的通透性[25]。

3.3 恢复期和后遗症期：“虚”态 在恢复期和后遗症期，出血中风也转变为“虚”阶段，主要表现为肝肾亏虚、阴虚阳浮，与缺血中风相似地常遗留一侧肢体乏力、麻木等症状。调态以补益肝肾，滋阴潜阳为主要治法，常用靶药为天麻、熟地黄，靶方为镇肝熄风汤。出血中风因肝风挟痰、瘀上扰，血溢脉外成为瘀血，治疗上也应配合豁痰化瘀之品，如法半夏、胆南星、浙贝母、川芎、赤芍等药；对于阴虚阳亢、血压波动明显者，可加入山萸肉、牛膝、煅牡蛎、石决明等药；对于痰瘀阻滞经络，肢体不利者可加入桑寄生、豨莶草、徐长卿等活血通经。

在靶药方面，天麻具有平肝、熄风、潜阳之效，并有较明确的控制血压作用，研究显示其降低血压的机制与促进一氧化氮（NO）生成，抑制血管紧张素转化酶（ACE）活性、血浆内皮素（ET）和血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）释放有关[26]。天麻素还可促进新生大鼠脑内小胶质细胞沉默信息调节因子3（Sirt3） 的表达，缓解甲基苯丙胺介导的神经元毒性，发挥其神经保护作用[11，27]。

熟地黄功效为滋阴补血、补益肝肾，《景岳全书》称其为“精血形质中第一纯厚之药”，出血中风患者素有肝肾不足、阴虚阳亢，故调态应注重补益肝肾，养血育阴。熟地黄可降低脑内Al3+的含量，维持脑内γ-氨基丁酸（GABA）与谷氨酸（Glu）的正常水平，从而改善中枢胆碱能神经系统功能，改善脑功能[28]。

常用靶方镇肝熄风汤具有镇肝熄风，滋阴潜阳功效。标靶方面，镇肝熄风汤可通过促进低氧诱导因子-1α提前表达，拮抗脑细胞缺氧，从而减轻脑出血造成的损伤。镇肝熄风汤还能发挥降压作用，能显著降低血浆、心脏、肾脏组织中血管活性物质血管紧张素和内皮素的含量[29]。

4 小结

“态靶结合”辨治思路将传统中医的宏观思想和现代药理学的微观概念有机结合起来，是中医学发展的重要方向。中医对中风病的论治有上千年的历史，全程参与了中风病发病前期、急性期、恢复期和后遗症期的治疗，在对中风病的预防、诊断、治疗、康复、护理等方面具有独特的技术优势。运用“态靶结合”辨治思路能够明确中风各期的“态”，并根据现代药理研究明确靶方、靶药，以精确地打靶，实现中医精准化治疗。