国医大师王庆国基于玄府理论运用荆防肾炎汤治疗蛋白尿经验

宋丹萍，柳红芳，陈佳慧，武怡平，李 婷，陈聪爱，王雪茜，王庆国*

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学，北京 100029）

蛋白尿是多种肾脏疾病的常见临床表现，也是慢性肾脏疾病筛查、分期、预后的金标准；蛋白尿的持续存在常提示疾病的持续进展及肾功能的受累，抗蛋白尿治疗可延缓肾脏疾病的进展，因此，控制蛋白尿成为多种肾脏疾病治疗中的重要环节[1-2]。针对蛋白尿，目前西医以控制原发病为主，具体有糖皮质激素、细胞毒类药物、免疫抑制剂及RAAS 阻断剂等，实际应用时存在药物禁忌及不良反应多、停药后易反复、部分药物价格高昂等劣势。从中医门诊实际情况看，多数门诊患者肾活检意愿低，对明确诊断原发病进而精准治疗蛋白尿造成了障碍。

王庆国教授是第四届“国医大师”，北京中医药大学终身教授，首届全国名中医，师承伤寒泰斗刘渡舟先生，尽得其传，开创“燕京刘氏伤寒学派”，从医五十余载，至今仍耕耘于临床一线。笔者有幸跟诊于王庆国左右，观察到王庆国提纲挈领，以简驭繁，从玄府理论分析多种疾病导致蛋白尿的病因病机，并运用燕京刘氏伤寒学派经验方荆防肾炎汤治疗蛋白尿患者，疗效常如汤沃雪。荆防肾炎汤经过燕京刘氏伤寒学派四代临床医家验证，疗效确切，但目前对于该方内涵的探讨尚不深入，应用也相对局限，因而本文致力于从玄府理论阐释荆防肾炎汤治疗蛋白尿的中医机理，以及王庆国对于该方的应用心得，以飨同道。

1 枢机运转弛废，玄府开阖失司，宏微结合识病机

刘渡舟认为，少阴包括手少阴心与足少阴肾，而少阴为三阴之枢，更是维持一身阴阳、水火之枢机[3]。“枢者主出入之间”，其出，可体现在司二便，排泄污浊，畅通气血津液；其入，即主封藏，涵养肾精，使精微物质不至外泄。刘渡舟在认识肾病时注重气机的调畅，认为水湿毒邪均可壅滞气机，影响气机表里上下升降出入，例如慢性肾小球肾炎、肾功能不全、氮质血症等病理状态，乃湿毒束缚少阴枢机，表里升降出入之机废弛，邪毒泛溢全身[4]。具体到蛋白尿产生的过程时，常有风邪参与[5-6]。风为百病之长，风邪侵袭，可与卫气相搏，致使少阴枢机运转不灵，出入之机废用，则气滞血停，水湿凝滞，郁而化热，精微外泄。

王庆国继承了刘渡舟少阴为枢的学术观点，进一步提出肾之玄府具有开阖之特性，是肾少阴枢机功能的具体实现部位，玄府理论可为少阴枢机不利的宏观视角提供微观层面支持。“玄府”概念初见于《黄帝内经》诸篇，《素问·水热穴论篇第六十一》载：“所谓玄府者，汗空也”，其含义与汗孔相同。金元时期，刘河间将汗孔、腠理、气门、玄微府等概念统归为玄府，并提出玄府为网络全身的微小孔洞样结构，是气液运行的通道，可渗灌气血，至此玄府理论形成，并为后世不断发展。如今，许多医家将玄府理论应用于临床多种疾病中，产生了脑玄府、肾玄府、肺玄府等概念[7-9]。

肾小球滤过膜是由肾小球内皮细胞、基底膜、足细胞裂隙隔膜组成的三层滤过系统，其通透性允许小分子物质通过，其孔径屏障、电荷屏障又阻止了大分子的血浆蛋白外漏，肾小管可重吸收原尿中的水、蛋白等物质。肾小球滤过膜、肾小管对血浆进行选择性滤过与重吸收，实现物质交换，符合玄府微不可见，具孔门、通道结构，畅通气液，渗灌气血的特点，因此可视为少阴肾枢机功能的具体体现部位，属肾玄府。玄府是门户，是通道，以通畅为贵，外邪侵袭，可与卫气相搏结，致玄府郁闭。正如《素问玄机原病式·六气为病》言：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也……皮肤不仁、肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入故也。”感染、环境、遗传等多种因素造成的肾小球滤过膜与肾小管的受损是蛋白尿发生的主要病理变化。因而王庆国认为多种疾病产生蛋白尿的相同病机为外邪侵袭，致肾玄府郁闭，开阖失度，使水液停聚，瘀血内阻，郁热内生，精微外泄，病理产物与邪气相纠结，最终成为血热挟风，湿阻血瘀的证候，患者出现蛋白尿、水肿、血尿等一系列肾病临床表现。

2 疏解枢机束缚，恢复玄府开阖，通平致和疗痼疾

针对少阴肾之枢机运转不灵，玄府郁闭核心病机，应以运转枢机，开通玄府为治则。刘完素在《素问玄机原病式》中提出“辛热之药……能令郁结开通，气液宣行，流湿润燥，热散气和而愈”，以辛味之品，引领气机，使玄府畅达。刘渡舟侧重宏观机之升降出入，肾为湿热邪气束缚，升降出入不利，治疗当调动肾之气机，使“大气一转，其气乃散”，捭废物外泄，恢复生机。古方荆防败毒散重用辛温风药，却能败湿热毒邪，乃辛温之品宣畅气机之功，受其启发，刘渡舟创立荆防肾炎汤，以荆芥、防风、羌活、独活、前胡、柴胡一组辛散走窜之风药，佐以枳壳、桔梗药对，引领气机一上一下，共同调动肾之升降出入与“大气一转”的动力；茯苓、百枝莲、白花蛇舌草、赤芍、川芎、茜草、生地榆、炒槐花清热活血，利水祛湿，解湿热对少阴肾枢机之束缚，最终使“气得上下，血脉和利”，用以治肾炎蛋白尿，效如桴鼓。王庆国在继承刘渡舟“辨证识机”的基础上进一步提出“凭证立法”，即根据病机立法，遣方用药。故而能在西医诊断不明确的情况下，打破疾病界限，对多种肾病所致蛋白尿进行治疗。王庆国认为仲景之语“若五脏元真通畅，人即安和”中蕴含治病活人之眼目，认为枢机贵在通畅，临证时常以畅枢机为应对繁杂证候的切入点。根据《黄帝内经》中“疏其血气，令其调达，而致和平”的原则，提出“通平致和”的治疗理念，强调“通闭解结”“反之于平”[10]。王庆国结合自己的长期运用实践，认为荆防肾炎汤疏风清热，活血祛湿，解湿热瘀血等邪气对少阴肾枢机的束缚，恢复玄府通畅，乃针对蛋白尿发生之机制而设，处方时可不拘于病种及有无表证，扩展了荆防肾炎汤的应用范围。笔者遂将王庆国对该方运用心得总结于下。

2.1 宜通不宜补 刘渡舟提出“辨证识机”“机”为机要，是提示病情的重要证候表现，王庆国认为临床蛋白尿患者常见舌苔厚腻或腐，乃该类疾病的机要，为辨奸之眼目，提示患者少阴枢机不利，肾玄府开阖废弛，气液不畅，壅塞周身，病性以实为主，或虚实夹杂，少见单纯虚证。少阴枢机、肾之玄府为郁滞之气血水所束缚，无通畅之力，邪不去则正难安，此时若不能识枢机玄府拥塞之机，而过早用补涩收敛之品，则助其壅塞，越补邪气越恋。因此使用荆防肾炎汤中辛温发散之风药调畅枢机，开通玄府。辛味风药虽然能通过畅达玄府间接起到利水祛湿、活血通络之用，使用时需要酌加利水药、活血药，如赤芍、地龙、车前子、茯苓等，增其活血利水之功，解除水湿瘀血等病理产物对枢机、肾玄府之束缚。包括肾病常见之血尿，此时虽有出血，也不宜过早止涩，正如《医学心悟》所说：“凡治尿血，不可轻用止涩药，恐积癌于阴茎，痛楚难当。”因此方中多用凉血活血散血之品。

然玄府易虚易萎，临床中确有久病体虚或正气本弱者，可见肾之玄府虚萎，开阖无权。此类患者常表现为大量蛋白尿或尿蛋白顽固难消，或伴有自汗，乏力，易外感，劳累后易复发等临床表现。此时当于祛邪同时使用补益之品以补虚固玄，如防己黄芪汤、黄芪赤风汤在治疗蛋白尿中黄芪的运用，仍需注意肾玄府此时开阖功能虚弱，难以扶植，补益之剂不宜滋腻，可运用菟丝子、桑寄生、杜仲、怀牛膝等平和补肾之品，助其封藏，固摄玄府。

2.2 宜寒不宜温 刘完素认为，在玄府郁闭的病理基础上，易出现“阳气怫郁，不能通畅，则为热也”变化。肾之玄府郁闭，少阴枢机不利，气血津液停滞，郁而化热，可见舌红，苔黄腻，口渴，小便短赤，气味重，或皮肤斑疹隐隐、疮疡等热象。遵《黄帝内经》“火郁发之”之旨，法当以辛味药治之，使“结散热退，气和而已”。虽然“发表不远热”，辛温风药开通玄府之力强，但病性本热，还应使用荆芥、防风、蝉蜕、僵蚕等辛凉之品与辛温药相伍，并酌加清热凉血药物，使全方除辛温发散风药之外，整体偏凉，以清其郁热，佐制辛温。

2.3 宜变不宜守 王庆国认为虽然荆防肾炎汤是围绕蛋白尿产生的机制而立，提纲挈领，但也应兼顾不同疾病、不同患者的差异，随症加减。刘渡舟创立荆防肾炎汤已久，但部分中医同道未了解此方中风药开通玄府，调畅枢机的作用，使得对本方的使用常局限在表证之时。但本方用风药不必拘泥于表证，有无表证用之皆效。肾病患者常有镜下或临床血尿，多为热迫血妄行，或伴瘀血，若舌质紫、暗，偏重于血瘀者，可酌加活血药如三棱、莪术、丹参，桃仁，大黄、水蛭；偏重于血热出血可搭配白茅根、生地黄、生地榆、赤芍，牡丹皮，水牛角等，或根据张大宁经验使用茵陈失笑散；仙鹤草收涩止血，其性平，药性温和，故不论寒热虚实之出血，均可取效。水肿也是肾脏疾病的常见临床表现，下肢水肿可以甘松水煎外洗，内服可酌情使用大腹皮、茯苓、车前草、土茯苓、泽泻等利水渗湿药。除根据常见症状加减用药，还应重视“辨病论治”，注意到不同病种致病特点，如急性肾小球肾炎患者常有链球菌感染的前驱症状，是风邪客于玄府，可增加清热疏风药物；狼疮性肾炎患者伴见皮肤疮疡，或者过敏性紫癜性肾炎患者伴有皮肤斑疹隐隐，为热邪伏于血分伴有瘀血，应清热凉血解毒，同时注意活血散血，可选用石膏、水牛角丝、大蓟、墨旱莲、徐长卿、白花蛇舌草、地榆、茜草、赤芍；糖尿病肾病若血糖控制不佳，可合以葛根芩连汤，酌加黄芪、天花粉、泽泻、茯苓、鬼箭羽、山萸肉等；肾为胃之关，肾病影响饮食者，酌加消食药如神曲、鸡内金等，此类药也可梳理三焦气机。王庆国应用荆防肾炎汤，除风药针对病机而设，不可取代，其余利水、活血、清热药物组合，可权衡水停、血瘀、郁热之偏盛，灵活调整。

3 病案举例

王某某，男，87 岁，2020 年11 月13 日初诊：患者3 年前出现尿中带泡沫，多次查尿常规提示尿蛋白阳性，未系统治疗，间断发作，2 个月前再次出现尿中带泡沫，尿黄，气味重，无尿频尿急尿痛，双足凹陷性水肿，晨起轻，下午夜间重。畏寒，体力尚可。偶有头晕、咳嗽，纳可，眠可，大便调。舌红，苔白腐，脉沉。血压159/106 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），尿常规示：尿蛋白（+++），红细胞（++）。患者年高，家属不同意行肾活检。方药组成：羌活10 g，独活10 g，荆芥10 g，防风10 g，蝉蜕10 g，生地榆10 g，白茅根30 g，茜草10 g，玉米须20 g，黄芪30 g，白术10 g，土茯苓20 g，猪苓15 g，泽泻15 g。30 剂，口服。

2020 年12 月12 日二诊：患者服上方1 个月，尿中已无泡沫，精神状态佳，畏寒、咳嗽缓解，双下肢水肿程度减轻，每周发作2 ～3 次。血压136/84 mm Hg，尿常规示：蛋白（+ -），红细胞（++）。处方：上方加茵陈20 g，炒蒲黄10 g，五灵脂10 g，30 剂，口服。

按：该患者双下肢水肿，朝宽暮急，畏寒，似为肾阳虚水泛证，但古人谓“大实有羸状”，但还应关注到患者舌红，苔白腐，尿黄，有泡沫，气味重，此乃湿热内蕴之象。水饮上犯清阳故头晕，水饮射肺遂咳嗽。水热互结，阻滞气机，阳气抑郁不能伸展，故有畏寒，水肿朝宽暮急，非肾阳虚衰证，此时若投温补之品，如同抱薪救火，导致病情加重。该病本质为湿热瘀血束缚少阴枢机，玄府开阖失度，以致精微外泄，气血津液更滞。投以荆防肾炎汤，少阴枢机恢复转腾，肾之玄府又可升降出入，湿热瘀血得散，精微复得封藏，原本看似是肾阳虚表现的畏寒、水肿朝宽暮急也得到了缓解，更加验证了疾病多热多瘀的本质，同样为“通阳不在温，而在利小便”作了注解。二诊时，尿蛋白明显减少，仍有潜血，酌加张大宁经验方茵陈失笑散，即茵陈、蒲黄、五灵脂，用治血尿，药简效捷。

4 小结

蛋白尿是现代检验手段检出的肾脏病常见临床表现，传统中医没有与之对应的病名，临床中常有患者以尿检发现尿蛋白阳性为唯一主诉就诊，且门诊患者普遍肾活检意愿低，西医难以对该类患者的原发病做到明确诊断，进而采取有针对性的治疗。中医界也对蛋白尿的治疗进行过广泛深地的探讨，但多限定在具体疾病中，如糖尿病肾病、急慢性肾小球肾炎、膜性肾病等。王庆国提倡中西医结合，立足玄府理论，洞见临床指标异常背后的病机证候，再凭证立法，从中医微观视角重新审视荆防肾炎汤，乃通过辛味风药开通肾之玄府，清热药清其郁热，利水、活血药清理病理产物，从而达到启其郁闭，复其开阖之功，因此对于多种肾脏疾病所产生的蛋白尿、水肿、血尿等能屡奏效验，此即刘渡舟言本方“执一通百”之故，也符合临床患者实际就诊需求，为多种疾病导致的蛋白尿的治疗提供了更为广阔的思路。