清代寒温论辩视野下江南“感证”的医学知识生产与调适

徐晓聪，郑 洪，张 星,

（1 浙江中医药大学基础医学院，杭州 310053；2 浙江省哲学社会科学重点培育研究基地…浙江中医药大学浙江中医药文化研究院，杭州 310053）

伤寒学说与温病学说是中医临证中最基本的理论，历来也是医家争论的焦点。张仲景《伤寒杂病论》将温病学说依附于伤寒体系中，以至宋以前，中医多以仲景之法治温热病[1]31。到金代刘完素，倡温病与伤寒异治，温病逐渐脱离伤寒学理体系而独立发展[2]305。自明末吴又可《瘟疫论》以来，温病学家从病因、发病方式、用药特点等方面展开了一系列伤寒与温病的学理论辩，将两者相区隔[3]166-173。学界对明清寒温论辩的回顾，如寒温论争史的梳理，以范行准为代表[4]299-330。也有学者认识到寒温论争在客观上推动学术的进步，在诊断知识、辨证理论、论治方药、传染病研究等方面丰富了临床医学的内容[5]。

20 世纪50 年代以来，中医界密集地提出寒温统一论，经历了由消除寒温斗争向用新辨证方案统一寒温的发展[6]①参见章巨膺《统一伤寒温病学说的认识》（《上海中医药杂志》1959 年第3 期，第4-9 页）；张学文《伤寒与温病关系的探讨》（《陕西中医学院学报》1980 年第2 期，第20-27 页）；裘沛然《伤寒温病一体论》（《上海中医药杂志》1982 年第1 期，第2-7 页）；方药中《评伤寒与温病学派之争》（《中医杂志》1984 年第2 期，第4-10 页）；万友生《万氏热病学》（北京：中国中医药出版社，2016 年）；万友生《寒温统一论》（北京：中国中医药出版社，2016 年）。。这当然是伤寒、温病学说相对成熟之后，现代中医学家作出的高屋建瓴的理论指导。但回到清代医学的现场，寒温论辩的背后，温病学与伤寒学的发展并非截然两端。如有学者关注到以俞根初、何廉臣等人为代表的“绍派伤寒”对寒温统一作出的贡献[1]209-211，是时伤寒学说相对成熟，而温病学说仍在不断完善。因此，两者要达到互为羽翼的效果，势必先要消除门户之见，如何形成统一的路径也需要探索。在医家处理新、旧理论，实现中医学术创新的方式上，张田生[7]、刘鹏[8]的研究都提到，在温病知识生产过程中，医家通过追溯仲景的方式确立自身学说的正统性。

吕留良、董采、茅钟盈等清代江南医家则尝试对外感热病另立“感证”一说，统论四时六气之外感②关于“感证”及其在寒温统一中的意义，景月华在其硕士论文《清代寒温论辩之研究》也有关注，但未进一步申述。参见景月华《清代寒温论辩之研究》（中国中医科学院硕士学位论文，2007 年）。其他针对俞根初论治“感证”，参见沈钦荣《俞根初辨治感证理论初探》（《中华中医药学刊》2011 年第12 期，第2725-2726 页）；吴文军、刘业方、党思捷等《俞根初感证舌诊理论撮要》（《中华中医药杂志》2017 年第12 期，第5326-5328 页）。。沿用伤寒的学理体系，面对新兴的温病学知识，积极地吸收、再生产，以适应江南气候所带来的疾病谱特点。本文以此为中心，考察清代江南伤寒与温病学说之间继承、转化与融合的取向。

一、清代江南医家“感证”类医籍及对“感证”的定义

明末清初至清末民初，江南地区出现了部分以“感证”③部分医籍作“感症”，如《西塘感症》《感症宝筏》。证，通症。本文为行文统一，书名及所引一手文献参照原书不做改动，其余皆作“感证”。命名，或内容涉及“感证”的医籍（表1）。

表1 清代江南感证类医籍① 资料来源包括俞根初《重订通俗伤寒论》（北京：中国中医药出版社，2017 年）；浙江省医史分会《浙江历代医药著作》（杭州：浙江省中医药学会、杭州市医药商业公司，1991 年）；裘沛然《中国医籍大辞典》（上海：上海科学技术出版社，2002 年）；刘时觉《浙江医籍考》（北京：人民卫生出版社，2008 年）。

这些医籍的内容主要是讨论外感热病。作者群体的地域分布主要集中于江南地区，又以杭嘉湖地区为众。那么，何为“感证”？清代医家对“感证”的定义又是否都相同？

中医热病学中，有“外感证”“两感证”之说。南宋朱佐《类编朱氏集验医方》载：“风为万病之根源，盖五脏所受不同，而引起疾证有异，善卫生者，此药不可缺。感证不同，改汤使服之。”[9]13此处所提到的“感证”，实即“疾证”之义，并无其他含义。明清江南地区提出“感证”一词，“感证”作为病名，在吕留良《东庄医案》中已多次出现，如“家仲兄次女，年十四，新夏患感症”[10]127“未几其内人亦病感症”[10]133。系统的诠释则始自董采《西塘感症》。

清代毛世洪在其《医学三信编》中言：“天行六气之病，随时所发，皆名感证，非疫疠也。夫霜降以后，春分以前，人感之而病发者，名曰伤寒。”[11]17可见，感证并不是某一特定的疾病，而是一类由外感病因所引起的疾病。“感证之始，皆缘于天淫六气”[11]15，感证的受邪性质，为非时之六气。在感证的受病途径上，病从外受，“大抵邪之所感，必先皮毛”[12]146。而且，邪气多为新感，触之即发，“人受贼邪，随时发现，百出多端”[11]15。

在传统中医学术体系中，外感疾病与伤寒亲缘最近。关于伤寒与感证之间的关系，清魏之琇《续名医类案》中，既有“伤寒”的篇目，又有“感证”的篇目。就这样一个知识体系，反映当时有医家将“伤寒”“感证”分别作为一类疾病看待，而且两者之间不尽相同。但王孟英对魏氏的分类方法提出异议，认为分类不当，“凡属外淫，皆为感证。兹篇虽首列伤寒、瘟疫二门，而风温与湿温缺然，乃于伤风之前列感证一篇，未免含混，盖魏君于外感疏也”[13]70。王氏认为，感证包括伤寒、瘟疫在内的所有外感类疾病。

由此可见，对“感证”的定义，清代医家总体上认为是一类外感疾病。但对其做一个长时段考察，并不能得出一个明确的定义。尤其在与伤寒、温病之间，范围上是否有重合？但不得不说，清代医家大多仍在伤寒理论体系下讨论感证。

二、伤寒学说内在学理下的“感证”理论

董采，字力民、载臣，号废翁，明末清初嘉兴石门人[14]180。其父董雨舟与吕留良为契友，董采遵父命，随吕氏习儒学医[15]128-155。吕留良习医于高鼓峰，高氏的学术渊源又可上溯赵献可、张介宾，因此高、吕、董三人皆宗于明末温补之说①高鼓峰、吕留良、董采三人之间的医学交流、日常交游，参见卞僧慧《吕留良年谱长编》（北京：中华书局，2003 年）。，为清初浙东温补学派的代表医家[16]79。

董采所著医籍《西塘感症》（图1）原名《入门浅见》，后为杨乘六所改，“以与‘东庄’作对”[17]584。杨乘六，字以行，号云峰，清代湖州人。雍正六年（1728）②《西塘感症》一书，国内未见单行本。清前中期传入日本，安永八年（1779）前后有和刻本刊行，名《四时感症编》。《医宗己任编》本与和刻单行本相比，两书在卷次顺序、部分内容上有差异。关于《医宗己任编》编订时间，现多沿用雍正三年（1725），此说出处未详。杨乘六《潜村医案自序》言：“岁戊申，爰于《四明心法》有《己任》之编，合《东庄》《西塘》汇为一册，刊播海内。”可见《医宗己任编》或编于雍正六年（1728）。，杨乘六将《西塘感症》与高鼓峰《四明心法》《四明医案》、吕留良《东庄医案》合刊，共8 卷，名为《医宗己任编》。

图1 日本京都帝国大学图书馆藏董采《四时感症编》和刻本书影

《西塘感症》专论“感症”，全书3 卷。上卷分为“感症总论”与“感症本病”，“感症本病”又分为正治法与从治法。在“感症总论”中，董采认为“感症，即所谓伤寒症也。古人以霜降以后，春分以前，直感寒邪者，名之为伤寒。今统四时通行之症言之，谓之感症”[12]146。就董采所论感证，即四季外感类的疾病都是伤寒，但与真伤寒有区别。

范行准指出，自从王履提出温热病与伤寒存在不同特点后，温病学的历史才明确地建立起来。其后的一个发展方向就是伤寒范畴日趋缩小，认为江南无真伤寒。同时，因为疫病的流行，大量外感病一并归之于瘟疫之下[4]308-309。“自明末吴又可氏《瘟疫论》出也，世无复言伤寒者。瘟疫在四时，伤寒不常有。一有因其言而获其效，则今所谓伤寒者多是瘟疫。而四时感症，亦无不适而瘟疫焉。”[18]③此段注语《医宗己任编》本无载。下同。在此学术背景下，董采著《西塘感症》一书，目的是维护仲景伤寒六经说，强调外感病不尽是瘟疫。面对江南真伤寒绝少的现实情况，他尝试以“感症”之名代替四时伤寒，强调四时感证不尽是真伤寒。

《西塘感症》的“感症本病”正治法中，董采分列“太阳证”“太阳兼阳明证”“阳明表证”“少阳证”“阳明里证”“太阴证”“少阴证”“厥阴证”8 门。他虽主张感证与真伤寒在定义、疾病范围及用药上要相区别，但在感证的证治理论模型上，仍沿用六经辨证模式。就感证的初期——“太阳证”而言，所用方为九味羌活汤，因“四时感症，腠理不密，客邪易解散矣，非如真伤寒之闭汗也。遽投桂、麻，则重伤皮毛，反耗阴津，而热邪传诸经。故此书以羌活汤为开卷第一也。羌、防数品，各走一经，祛风散寒，为诸路之应兵”[18]。其认为感证并不是真伤寒，因此并不能用《伤寒论》的麻桂剂，否则将耗伤津液，引热入里。中卷为“感症变病”，是感证失治、误治后的变证。体例以症状为门，分列“吐血”“红汗”“蓄血”等27 门。下卷为“感症兼病”，“本是感症，而兼有他病，丹溪先生所谓杂合病也，其治之即当稍变感症成法矣”[12]194。所列有“挟食”“挟痰”“内伤”等病。值得注意的是，后世温病学派所讨论的中暑、湿温、瘟疫、时毒等内容，董采亦作为兼病置于此卷。可以看出，董采所论感证，其定义、分类方法、辨证纲领，是在伤寒学说的体系下所进行的发挥。

此外，董采在“感症本病”从治法中，有“养阴法”“验舌存津液法”两篇论述，作为感证六经正治法的补充。杨乘六评点时言：“治感症大法，总以始终照管胃中津液为第一奥旨。”[18]值得关注的是，在温病学说中，医家同样注重“存阴液”，如叶天士提出了胃阴学说[19]。后世医家也屡有提及董采养阴之法，认为是对温病学家起到了启发作用。如王孟英《温热经纬》引用董采、杨乘六关于“存阴液”的论述，并言：“余谓凡治感证，须先审其胃汁之盛衰，如邪渐化热，即当濡润胃腑，俾得流通则有出路，液自不伤，斯为善治。”[20]126

那么，董采此论，是否是出于治疗温病“热盛伤津”的理论自觉？显然不是。分析董采关于“存阴液”的论述与治法，需要追溯其学术思想来源与背后逻辑。可以发现，一方面是与董采对感证传变特点的认识密切相关。感证的传变，自皮毛而经络，再入脏腑。董采认为：“伤寒书所称脏腑，皆专指胃而言。”[12]147胃又为水谷之海，“其上有口，其下有口，最虚而善受，故六经之邪，皆能入之。邪入则胃实矣，胃实则津液干矣，津液干则死矣”[12]147。另一方面，很大程度上是受温补学说的影响。如张介宾对于温热病的疗法，独主温补。赵献可在理论和临床实践中都颇重视阴阳，认为阳是主要方面，对阴精也十分重视[21]。高鼓峰继承赵献可的学术观点[22]，有“三元”之论。三元即“水火土之位，精气神之所聚也”[11]16。此中一元即为脾土，“夫人之土，脾胃是也……盖土燥不生，端由水之惫也。如土寒冰冽，抑非火之衰乎？至于土郁不舒，焉能生发”[11]15-16？胃中津液需要肾水滋润是其一端。在用药上，高鼓峰也提出：“胃阴不能充拓者，四物汤重加熟地、枸杞、人参、麦冬、五味以滋之可也；肾水不能化其荣血者，六味、左归以补之可也。”[23]10因此，毛世洪言：“尝读《己任编》，参究高鼓峰治感证之法，皆本薛新甫、张介宾之精义。”[11]77

董采在此基础上进行总结。其在“养阴法”一篇中指出，患感证之人，不但要滋胃阴，还要补肾水，“夫所谓胃液者，乃土无肾水滋润，燥极而不能生”[11]16，因此“质非强壮，脉不牢固者，概用滋阴补水之剂”[12]155。所用方剂，甘露饮、四物汤、六味饮、疏肝益肾汤、生金滋水饮等，大都由六味地黄丸化裁而来，“令胃中津液充足，实邪自解”[12]155。因此，谢观言：“《医贯》一书，几欲以八味、六味二丸统治天下之病……宗赵氏之学者，在清有高鼓峰、董废翁、吕晚村。”[24]44

感证作为外感疾病，又如何与治疗内伤的温补之法相联系？在“验舌存津液法”篇中，董采指出：

凡风寒所感，邪郁于内，非汗不足以解。原汗乃胃中津液也，故伤寒书中，最要紧关头，在“存津液”三字。至热郁于内，则津液亡矣，何以能助其汗乎？[12]158

这是直接来源于高鼓峰对伤寒的认识。高鼓峰在《四明心法》中，有“伤寒”一篇专门论述：

今真伤寒绝无，虽发于严寒，亦当作内伤治，况不发于肃杀之令乎？予立五法，以治内伤，而热证无余义矣。原汗乃胃中津液也，故伤寒书中，最要紧关头在“存津液”三字。至热郁于内，则津液亡矣，何以能助其汗乎？[23]53

高鼓峰认为只有太阳证可用解表法。但是“真伤寒绝无”，即使伤于寒邪，亦不应从外感治，应从内伤治疗。高鼓峰“存津液”五法本为内伤而设，但四时外感热病亦可依内伤而治。其言：“感证屡散而不解者，必属三元亏损，真土无基。”[11]16这是其“存津液”的立论基础。董采“验舌存津液法”篇中所立有验舌五法：

验其舌胎白如刺，此肺病也，生脉散加生地、白芍、当归、黄芪、甘草、柴胡、黄芩，以生金滋水。

舌胎黑滑，此肾气凌心，用八味饮；黑燥，用六味饮，以救肾阴。

舌黄胎，补中益气汤加黄芩或黄连，以补土生金。如有食，去黄芪，加厚朴，白术不可去，且发其汗，纵有食不顾也。

舌觉转动不活，防其卷也，逍遥散加黄芩、丹皮、生地，以滋水生肝。

舌鲜红，此心经病也，六味饮合生脉散，以滋水清火。[12]158-159

此五法实引录自高鼓峰《四明心法》[23]54。所用方剂，诸如生脉散、八味饮、六味饮、逍遥散，皆着意于滋肾水，补养肾命为先[25]。而补中益气汤，吕留良在评《医贯》时言：“东垣此方，原为感症中有内伤一种，故立此方，以补伤寒书之所未及，非补虚方也。今感症家多不敢用，而以为调理补虚服食之药，则谬矣。”[26]147可见，所用方剂皆着意于感证而兼内伤之候。

杨乘六不但编辑了高、吕、董三人的医书，在医学思想上亦受此三人影响。其《潜村医案》中，记载8 则治疗感证的医案，分析其病，不外阳虚致感或气虚致感。上揭魏之琇《续名医类案》所列“感证”一目，其中所载医案与“伤寒”一目相比，感证往往外感兼内伤。

明清鼎革之际，“迄顺治、康熙之初，中国医学确遭否塞之运，高、吕而外，其卓然可称者，惟南昌喻嘉言，新安程应旄，钱塘高世栻及张志聪数家”[27]455。高鼓峰、吕留良、董采是浙东温补学派的代表医家，所论“感证”，是在传统伤寒学术的框架之下，受温补学说影响，讨论四时六淫致病，在病理上兼及外邪内虚相合之候。即使后世温病学家所提及的董采的补阴之法，亦非出于温病学说的理论自觉。

三、“感证”理论对温病学说的借鉴与融合

乾隆六十年（1795），毛世洪著《医学三信编》。毛世洪，字达可，号枫山，杭州仁和县人。《医学三信编》卷二是对《西塘感症》的疏注，名为《感证类要》。是时，叶天士的新感温病理论已有传播。毛氏在《感证类要》篇末，引用华岫云所述叶天士语录与观点区分伤寒与温病，“今观叶天士先生拟其治法……不以冬温、春温、风温、温热、湿温、伏暑、内伤劳倦、瘟疫等证，误认为伤寒”[11]76。

自明末吴又可以来，温病学派逐渐形成。温病学的理论，逐渐拥有区别于伤寒的辨治模式。在董采的四时感证论治体系中，这些温病内容只是属于感证兼病的一小部分。但是随着温病学说的广泛传播，医者面对新兴的温病学知识，论治感证亦难免不受其影响。尤其以温病四大家倡新感温病说，江南医家开始接触温病知识，对于四时感证中温热类疾病更加关注，并思考伤寒与温病的关系，尝试以“感证”统论伤寒、温病。他们对新知识的接受过程，也体现在相关医著中。主要有两种途径，一是简单地辑录温病学家的医论作为补充；二是进一步将温病学家的观点融入伤寒理论体系中，对原有观点进行扩充与调适，实现知识的再创造。前者以清代名医茅钟盈《感证集腋》为代表，后者以吴贞《伤寒指掌》与俞根初《通俗伤寒论》为典型。三位医家活动地区相近，生活时间大致相同，可以分别代表上述两种途径，共同展现了清中后期江南医家对感证理论多元面向的发挥，对寒温统一的实践也揭示了地方医学传统形成的路径及过程。

茅钟盈（1743—1820），字配京，号雨人，湖州归安人，后迁居钱塘。茅氏习儒通古文，年二十“便读岐黄家言，制方必绳墨古人”。曾以医术云游四方，“后至乍浦，爱其山海雄胜，遂终老焉”[28]348。茅氏博采《内经》《难经》《伤寒论》等有关内容，并系统地辑集朱震亨、喻昌、程郊倩诸家之言，于嘉庆二十一年（1816）著成《感证集腋》一书[29]。关于为何命名为“感证”，其言：

盖人自有生以后，无时不在六气之中，既在六气之中，不能不受六气之感。感之者，外也，九窍是也；受其感者，内也，九脏是也。凡人之病，未有不起于六淫外感者。以其外感而忽诸内，病深矣。余悯之，故以“感证”名吾书也。[30]243

可以看出，茅钟盈注意到“感证”外感性发病特质的同时，也强调内外合邪的病理机制。《感证集腋》卷一，以六气为纲，分为类中风、中寒、暑、注夏、湿、燥、火7 门。每门之下，主要围绕六气致病，辑录各家医论。如“类中风”一门，为杜铜峰论中风五派异同、张景岳中风证治、沈明生酒人多中风说、徐灵胎伤风难治论、风证诸方，并附有沈明生痹证析微、杜铜峰痿论、梅公燮风痹痿辨正、王损庵厥论、王损庵梅公燮脚气合论。另一方面，卷一内容明显也有“邪之所凑，其气必虚”的内因致病观。

整体而言，全书与《伤寒论》的六经理论体系并非十分密切。徐熊飞为茅钟盈作墓志铭，提到：“大江以南病有类伤寒而非伤寒者，名曰感证。”[28]348茅钟盈对伤寒的定位其实就是广义伤寒，其认为张仲景《伤寒论》“虽以伤寒为主，六淫外感之邪皆统之矣”[30]244。但是《感证集腋》专论六淫外感而不言伤寒，其理由是后世发挥伤寒之书已多，重复提及反而不被医家所重视，“遗伤寒而言六经外感之邪，彼或以为此《伤寒论》之所不及而取阅也”。仲景之书自源达流，“包涵杂症，无所阙遗”，而《感证集腋》“欲从流而溯源者也。专言外感，俾有会通，犹所谓万事本一理也”[30]244。

《感证集腋》卷二主要辑录了当时医学界时行且居于主流地位的新感温病学知识。如喻嘉言瘟疫论、叶天士《温热论》、吴又可《瘟疫论》、薛生白《湿热条辨》的部分内容。茅钟盈将这些温病知识单独成卷的简单处理方式，基本是原文节选照录，只在部分章节加上“润次”“稍润”“删润”“别改”等不同的字样，表明他对此章节做过一些修改[30]242。针对所引几位温病学者的观点，茅氏作《茅氏四家评》，对部分内容进行简短评论。如认为这些温病知识都属于瘟疫范畴，“数家瘟疫之论、之方，各能发前人所未发”[30]298，并补充六气感证的治疗。再者，如关于温病发病病位，其认为喻嘉言的三焦说，较之于吴又可膜原说、叶天士温邪犯肺说更胜，“惟嘉言喻氏，谓邪入三焦，有在中上、中下之分，为能合两家而独得其全”[30]298。在此也可看出日后吴鞠通提出的三焦说，亦有其理论与接受基础。

此外，也有医家尝试将温病学的观点融入伤寒理论体系中，对原有感证理论进行扩充与调适。吴贞，字坤安，湖州归安人，生于乾隆年间，著有《伤寒指掌》一书。该书成书于嘉庆元年（1796），于嘉庆十二年（1807）刊印。清末，何廉臣重订，改名为《感症宝筏》[31]，并作序言：

其书既述六经本病，而特参以温热立论，兼及类伤寒之诸证。先古法，后新法，条分缕析，既精且详……此书于感证一门，条例整齐，治法完善……不独正伤表证多所发明，即凡杂感类伤寒，亦井井有条，不差累黍，可谓感症宝筏矣……改定其名曰《感症宝筏》者，以伤寒自伤寒，杂感自杂感，分疆划界，不得混同施治也。拟此定名，庶后学认清门路，得所遵循，知凡百感证，一病有一病之疗法，不致为伤寒二字所囿矣。[32]1-2

何氏序文，展现出吴贞所述伤寒体系，即六经正伤寒之外，别立类伤寒，包括其他外感类疾病，但治法不一，皆统称为感证。吴贞言：“伤寒兼六气言，故曰六淫感证。”[32]10全书总体分为“类伤寒辨”“六经本病”“伤寒变证”与“伤寒类症”。可见，吴贞在伤寒体系下构筑了热病临床诊治体系框架[33]。“特参以温热立论”的“新法”加入，是吴贞对吴又可、叶天士温病学派的温病知识的处理方式。例如，在六经本病中，每一经证，都分为“述古”与“新法”。“述古”即《伤寒论》六经的正治法及典型症状。如太阳经证，论述其提纲症“发热”“恶寒”“恶风”“头痛”“项强”“体痛”，方如麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤、小青龙汤等[32]45-48。而“新法”，是将温病学的观点、用药特点融入六经辨证之中，如认为太阳、少阳合病为太阳本病的“新法”之一。“盖少阳本属相火，温邪与相火，同气相招也。如见舌胎白中带红，外症头痛，身热口苦，眼赤多眵，胁痛耳鸣，脉浮弦而数，此木火之邪，当从少阳治。”[32]50实即温病学的风温。在用药上也体现温病学家的思路，选用柴胡、黄芩、连翘、薄荷、栀子、钩藤、菊花、牛蒡等辛凉清热、疏风解表之药。

《伤寒指掌》卷四“伤寒类症”，内容主要是温病学的知识。如“风温”“温热”“瘟疫”“大头瘟”“暑证”“湿温”等。“凡感四时六淫之邪而病身热者，今人悉以伤寒名之，是伤寒者，热病之总名也。其因于寒者自是正病；若夫因暑、因湿、因燥、因风及因六淫之杂感，或因非时之戾气，发为风温、湿温、温病、寒疫等证，皆类伤寒耳。病热虽同，所因各异，不可概以伤寒法治之。”[32]1吴贞将六经辨证与卫气营血辨证相结合，在用药上，其言参《叶案》，确实是由叶天士《临证指南医案》中的医案化裁而来。此种将温病学的知识以类伤寒的方式归入伤寒体系的做法，显然是在受温病学派的影响之后，对传统类伤寒概念的扩展[34]①类伤寒说法，宋代朱肱《类证活人书》即已提出。其定义及所包含的疾病范围，历代医家说法不一。明清衷伤寒一派的医家，多将温病学的内容归属于类伤寒。如戈维城、吴坤安、吴谦等。。

与吴贞生活年代相近的绍兴山阴人俞根初（1734—1799），其所著《通俗伤寒论》则尝试进一步以“感证”统论伤寒与温病[35]。何秀山、何廉臣先后进行阐发补正。清代中期，温病学派的知识在绍兴地区已广泛传播，当地医者对于温病知识有一定程度的掌握[36]。以俞根初为代表的绍派伤寒家，对于六经辨证与三焦辨证有自己的看法②范行准指出，温病三焦与伤寒六经之争，“嘉道以后，新病日多，欲仅持心肺三焦之说以包罗新出的传染病，其势有所不能。且守旧者，以叶吴诸人废弃六经而专讲三焦，不无离经叛道之讥……俞根初之徒，作《通俗伤寒论》一书，想要扭转寒温分立后发展的历史车轮，恢复温病与伤寒仍为一家眷属的关系，以六经说为温病、伤寒受病的上下内外为传变路线。所谓‘以六经钤百病，为确定之总诀，以三焦赅疫证，为变通之捷诀’者。实际盖为叶桂黜废六经而作的专书”。可参范行准《中国医学史略》（北京：北京出版社，2016 年，第328-329 页）。。他们重视伤寒，维护六经辨证；身处江南湿温之地，面对多种温病挑战，不能无视温病学的创见，在理论与实践中形成了六经统三焦的做法[37]56，但也不是简单地以六经为主体的调和折中。俞根初认为：“伤寒为外感百病之总名，故张仲景医圣著《伤寒论》，后贤推为通治六气感证之要书。”[38]217六经非专为伤寒而设，乃百病之六经，包容了伤寒、温病在内的所有外感病。其实，俞氏讨论的伤寒，与仲景所论是不同的。但其又要维护六经辨证，不得不归因于王叔和的失误。其言：“然皆列入伤寒门中者，因后汉张仲景著《伤寒杂病论》，当时不传于世，至晋王叔和，以断简残编，补方造论，混名曰《伤寒论》，而不名曰《四时感证论》。从此一切感证，通称伤寒。”[38]1他认为仲景所论包括各种外感疾病。因王叔和整理改名为《伤寒论》，而不名《四时感证论》，以至于后世将“四时感证”“六气感证”都以伤寒相称。可见俞根初将“感证”等同于广义伤寒，亦即四季外感类疾病，其病因可为六淫之邪。何秀山另有“六经感证”之谓，其言：“六经为感证传变之路径，三焦为感证传变之归宿也。”[38]2这当然是据俞根初“以六经钤百病，为确定之总诀；以三焦赅疫证，为变通之捷诀”[38]34贯通寒温、统论外感疾病的新体系所作的发挥，强调以六经说为温病、伤寒受病的传变路线。

值得一提的是，俞根初亦受戈维城《伤寒补天石》影响颇大[39]。戈维城，字存橘，明代姑苏（今江苏苏州）人，著有《伤寒补天石》二卷。《伤寒补天石》虽未专言“感证”，但其以伤寒通论四时六气之时感，有“感证”之实。清唐大烈《吴医汇讲》认为伤寒“变通其法而云今昔异宜者，如陶节庵、高鼓峰辈，虽亦代有传书，而莫如戈存橘之《补天石》为最，举凡四时感证，无论正伤寒、类伤寒，分条辨治，各极其妙，可谓博而详，详而约矣”[40]27。戈维城在“伤寒统辨第一”中细辨伤寒，认为伤寒有广义与狭义之分，将冬季寒邪所感致病称为正伤寒。除此之外，外感类的疾病“发热虽与伤寒相似”，诸如温病、冬温、风温等，归属为类伤寒[41]8。戈维城在命名时，分别称为“温病伤寒”“热病伤寒”。正、类伤寒治法不同，亦体现了其寒温汇通的思想。在《伤寒补天石》中，还有劳力伤寒、夹食伤寒、食积伤寒等内容。俞根初“伤寒兼证”“伤寒夹证”的思路或正是来源于此。在《通俗伤寒论》一书中，俞根初沿用了包括冬温伤寒、大头伤寒、黄耳伤寒、赤膈伤寒、夹痰伤寒、夹血伤寒等名目。

有学者提出，俞根初对寒邪所致的五种伤寒病的认知是四时感证证治的基础，寒邪夹他邪他病是四时感证内外并发的重要方式[42]。可见，关于“伤寒夹证”，其实是俞根初处理了外感与内伤杂病之间的关系，所以其言：“前哲善治伤寒者，其致力虽在杂病未研之先，而得心转在杂病悉通之后。”[38]315此后，何秀山、何廉臣对《通俗伤寒论》勘订与增补，对感证夹痰、夹血、夹哮、夹痞亦多有讨论。如感证夹痰，其言：“外内合邪，邪正交攻，最多经络脏腑纠结之证。”[38]320何廉臣也认同俞根初的观点，指出：“先祖谓伤寒专科，必先通杂证，而后能善治感证。”[38]114可见，伤寒确为“外感百病之总名”。

茅钟盈、吴贞、俞根初都尝试以“感证”统论伤寒、温病，在六经体系下借鉴温病学知识。这是不同于董采之处。三人对于伤寒与温病如何融合，观点不尽相同。

上文主要探讨了清代五位江南医家关于“感证”的论述。江南医家对“感证”的讨论，客观背景是南、北方风土环境的不同。在对六气致病的认识上，存在明显的地域性差异。如吴贞指出：“伤寒正病绝少，类症尤多。”[32]1高鼓峰甚至认为：“今真伤寒绝无。”[23]53概而言之，温热暑湿之病，南方比北方多见。地域差异以及由之决定的疾病谱系的差异，是明清温病家所凭借的重要立论点与切入点[8]。江南地区的外感疾病，确实非真伤寒一种。

董采生活于明末清初，是时《伤寒论》研究大兴，一方面认为六经辨证同样适用于内伤杂病[1]136，另一方面，部分医家认为真伤寒绝少。同时，随着《瘟疫论》的广泛传播，部分医家又认为四时外感皆是瘟疫。董采尊崇仲景学说，认为四时外感皆是伤寒。《西塘感症》采用六经辨证模式，强调寒邪为致病先导。但面对江南真伤寒绝少的情况，尝试以“感证”之名代替伤寒，用药趋于平和，意识到过于辛温反致津伤热陷。

清中叶，新感温病学说流行，风温、湿温、湿热等疾病确实是江南四时常见之疾。毛世洪、茅钟盈、吴贞等江南的医家尝试运用既有的伤寒知识体系，以“感证”统论“四时通行之症”，广泛吸收温病知识，既指出温病与伤寒不同，又以“类伤寒”“伤寒兼证”之名说明温病与伤寒的联系，将温病知识融入伤寒学术体系。在这一过程中，可以看到温病学知识从传入、被吸收到再生产的过程，经历了从简单地将温病医论辑录增附，到尝试以“感证”统论伤寒、温病，实现寒温辨证纲领的融通，对自身理论进行发展与调适。然而在方法论上，其实都没有突破伤寒六经的藩篱。换言之，温病学说的发生与形成不是呈现为单一的直线型，它必然是此前已经存在的诸多与之相关的学说共同作用的产物，寒温论争最终要回归临床。俞根初、何廉臣等绍兴医家对“感证”的总结与发挥，在学术上提倡“寒温统一”，至今不失为处理寒温的准则与临证准绳。

那么，这些理论对当时及以后的医学理论有何影响？“感证”这一概念，在多大范围内达成了共识？是否只是个别医家提及的，在“寒温统一”理论形成过程中的一个过渡？通过对明清寒温论争学术史的关照，梳理清代“感证”的定义及其理论的演变，不难发现，别伤寒另立“感证”一说，其实是清代江南医家对寒温论辩的应对。用“感证”来作为外感热病的表述，避免与伤寒、真伤寒、瘟疫、温病之间定义上的纠缠，也为寒温融通提供了条件。从明末清初至清末持续的讨论，为观察清代寒温论辩提供了一个角度。当然，随着中医学术的发展，这些医家的应对策略不同，也反映了中医知识的动态生产过程。

民国以后，“感证”逐渐淡出，这或许与中医传统热病学的学术转型相关。面对西医所谓“伤寒”（typhoid），于寒温争议之外，民国医家更需要与西医细菌学说对话，回应中医对此疾病的定义。于是在统一病名过程中，融合西说，同时回归经典，形成新的伤寒论述。此时温病学派的疾病被纳入广义伤寒体系，伤寒也被赋予传染病的意义[43]107-144。时至今日，我们已不过多纠缠于中、西医疾病的定义，日常诊疗活动中大多采用西医的病名，对伤寒与温病的理论体系认识也更加充分，亦无须刻意重提“感证”的说法。国家在疫情时期颁布的中医诊疗方案中仲景经方与温病理论合用，取得良好疗效，正是对寒温统一的实践。可见，中医知识的呈现面貌在不同历史时期是不同的。