成年抑郁症患者非自杀性自伤行为及其动机的影响因素

李莉 唐麟

四川省医学科学院·四川省人民医院四川省精神医学中心（心身消化科） （成都 610000）

抑郁症是临床常见精神心理疾病，以连续且长期的心情低落为主要临床特征，具有极高的患病率，全球疾病负担报告数据［1］显示，2019年全球抑郁症的年龄标准化患病率达到3 779.5/10万，我国抑郁症的年龄标准化患病率虽然为低于世界平均水平，但随着人们生活压力的不断增加，我国抑郁症的患病群体仍在不断扩大。非自杀性自伤（non-suicidal self-injury，NSSI）是人们在原本没有自杀企图的情况下直接而刻意地伤害自己身体的行为，这种行为不被社会接纳，研究［2-3］指出，抑郁症患者实施NSSI可使其从负性情绪状态或消极认识中获得缓解，诱发正性感觉体验，而这种不良的应对方式的继发性获益使得患者反复实施NSSI并难以控制，严重影响抑郁症患者的身心健康，因此，及时了解抑郁症患者实施NSSI的动机及相关影响因素，对于NSSI的早期干预有着重要意义［4-6］。由于首发NSSI多发于青少年抑郁症人群，使得目前大多数有关NSSI动机及影响因素的研究都是将青少年抑郁症作为主要对象，而少有对成年抑郁症群体实施NSSI的动机进行分析，因此，本研究以成年抑郁症患者为研究对象。探讨其NSSI及动机的影响因素，以期为临床成年抑郁症患者NSSI早期干预策略的制定提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料Logistic回归分析的样本量以自变量数目的5～10倍为宜［7］，加上研究过程中可能出现的样本流失和资料缺失，应额外纳入样本10%，所以本研究纳入样本量应不低于99例。因此，本研究采用简单随机抽样法选择2023年1～6月本院收治成年抑郁症患者120例作为研究对象，所有患者均予以常规药物治疗。纳入标准：（1）符合《抑郁症基层诊疗指南（2021年）》［8］中抑郁症相关诊断标准；（2）抑郁自评量表（Self-Depression Scale，SDS）评分≥ 53分；（3）年龄≥ 18岁；（4）接受过文化教育，能够独立或在他人协助下完成问卷和量表填写；（5）病情初步得到控制，情绪状态平稳。排除标准：（1）合并其他精神心理疾病；（2）由各种器质性疾病引起的继发性抑郁症；（3）处于妊娠期或哺乳期；（4）合并心、肝、肾等器官严重功能障碍；（5）合并神经系统疾病；（6）有自杀倾向或近1个月有自杀未遂史；（7）合并感官功能障碍。脱落标准：（1）研究期间症状发作，或安抚后症状依然未得到缓解；（2）问卷填写有误，或临床资料缺失＞10%。本研究所有患者及主要照顾者均知晓研究内容，并签署知情同意书，依照世界医学大会《赫尔辛基宣言》［9］中涉及人体受试者的医学研究伦理原则，本研究获得医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 调查工具及相关标准

1.2.1.1 患者信息调查问卷由本院自行拟定，用于收集患者的性别、年龄、受教育年限、病程、婚姻情况、月收入及就业情况。

1.2.1.2 UCLA孤独感量表简化版[10]（the short⁃form of the UCLA Loneliness Scale，ULS⁃8）由HAYS和DIMATTEO于1987年编制，包括8个条目，采用Likert 4级评分，总分8～32分，评分越高，代表患者孤独感越强烈，该量表信效度良好，Cronbach′s α = 0.741，KMO = 0.777。

1.2.1.3 挫败感量表[11]（Defeat Scale，DS）由Gil⁃bert和Allan于1998年编制，包括16个条目，采用Likert 5级评分，总分0～64分，评分越高，代表患者挫败感越强烈，该量表信效度良好，Cronbach′s α = 0.776～0.955，KMO = 0.944。

1.2.1.4 渥太华自伤功能量表（Ottawa Self⁃injury Inventory⁃Functions，OSI⁃F）由何尧苇等［12］修订，是OSI的一部分，原量表由NIXON等［13］编制，用于评估受试者当前自伤的动机，涉及情绪调节（8个问题）、需求刺激（3个问题）、人际影响（6个问题）、人际界限（4个问题）4个功能因子，采用Likert5级评分，功能因子评分越高，代表患者越以相应功能因子作为自伤行为的动机，该量表信效度量表，Cronbach′s α = 0.731～0.889，KMO =0.811。

1.2.1.5 NSSI诊断标准根据《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》［14］中给出建议，本研究拟定NSSI的诊断标准为：（1）近1年内，从事对躯体表面的可能诱发出血、瘀伤、疼痛的故意自我伤害≥5 d，预期这些伤害只能导致轻度或中度的躯体损伤；（2）从事自我伤害行为以从负性感觉或认知状态中获得缓解或解决人际困难或诱发正性的感觉状态为目的；（3）实施的行为与出现人际困难或负性感觉有关，或实施自伤行为之前沉溺于难以控制的故意行为或频繁地想要自我伤害；（4）实施的行为不被社会认可，且不局限于揭疮痂或咬指甲；（5）实施的自伤行为或结果引起有临床意义的痛苦，或对人际、学业或其他重要功能造成影响；（6）实施的行为不仅出现在精神疾病症状发作时。

1.2.2 调查方法由2名经专业统一培训的专科护士，以相同指导语在独立安静房间内指导患者填写患者信息调查问卷、ULS-8、DS及OSI-F，填写完成后当场收回。

1.3 统计学方法采用SPSS 26.0统计软件分析数据。平均数±标准差表示计量资料，进行独立t检验；例数和百分比［n（%）］表示计数资料，进行χ2检验；等级资料进行Wilcoxon秩和检验；成年抑郁症患者NSSI行为的影响因素进行单因素分析和二元logistic回归分析；成年抑郁症患者NSSI行为功能的影响因素进行多重逐步线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 成年抑郁症NSSI行为的单因素分析本研究纳入120例成年抑郁症患者，其中1例患者研究期间症状发作，或安抚后症状依然未得到缓解，3例患者问卷填写有误，2例患者临床资料缺失＞10%，均予以剔除，最终回收有效问卷114份，回收有效率为95.00%。根据患者是否存在NSSI将其分为两组，进行单因素分析，结果显示，年龄、ULS-8评分、DS评分、婚姻情况、就业情况均为导致成年抑郁症患者存在NSSI的影响因素。见表1。

表1 成年抑郁症NSSI行为的单因素分析Tab.1 Single factor analysis of non-suicidal self-injury behavior in adult depression ±s

表1 成年抑郁症NSSI行为的单因素分析Tab.1 Single factor analysis of non-suicidal self-injury behavior in adult depression ±s

注：ULS-8为UCLA孤独感量表简化版，DS为挫败感量表

自变量性别［例（%）］男女年龄（岁）受教育年限（年）病程（年）ULS-8评分（分）DS评分（分）婚姻情况［例（%）］未婚已婚丧偶/离异月收入［例（%）］＜3 000元/月3 001～6 000元/月6 001～9 000元/月＞9 000元/月就业情况［例（%）］在职无业非NSSI组（n = 102）NSSI组（n = 12）χ2/t值P值50（49.02）52（50.98）32.29±4.66 12.12±3.17 6.29±2.77 19.93±3.86 38.39±5.49 5（41.67）7（58.33）28.33±5.38 12.25±2.26 6.42±2.31 22.50±4.01 45.92±8.22 0.232 0.630 2.739-0.140-0.147-2.170-4.240 0.007 0.889 0.883 0.032＜0.001 33（32.35）58（56.86）11（10.78）3（25.00）4（33.33）5（41.67）6.232 0.044 11（10.78）52（50.98）27（26.47）12（11.76）2（16.67）6（50.00）2（16.67）2（16.67）0.939 0.816 70（68.63）32（31.37）4（33.33）8（66.67）4.425 0.035

2.2 成年抑郁症非自杀性自伤行为的多因素分析以患者是否存在NSSI（否=0；是=1）为因变量，以年龄（以原值输入）、ULS-8评分（以原值输入）、DS评分（以原值输入）、婚姻情况（未婚=0；已婚=1；丧偶/离异=2）、就业情况（在职=0；无业=1）为自变量，进行二元logistic回归分析，结果显示，ULS-8评分、DS评分、婚姻情况（丧偶/离异）、就业情况均为导致成年抑郁症患者存在NSSI的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 成年抑郁症NSSI行为的二元logistic回归分析Tab.2 Binary logistic regression analysis of non-suicidal self-injury behavior in adult depression

2.3 成年抑郁症非自杀性自伤行为的动机分布及无序多分类logsitic回归分析根据OSI-F填写结果，将评分占比最高的功能因子作为患者实施NSSI的主要动机，本研究12例存在NSSI的成年抑郁症患者当中，5例（41.67%）以“情绪调节”为动机，1例（8.33%）以“需求刺激”为动机，3例（25.00%）以“人际影响”为动机，3例（25.00%）以“人际界限”为动机。为进一步明确成年抑郁症NSSI功能的影响因素，本研究以OSI-F填写结果显示的NSSI动机（情绪调节=0；需求刺激=1；人际影响=2；人际界限=3）为因变量，年龄、ULS-8评分、DS评分、婚姻情况、就业情况为自变量，以动机占比最少的“需求刺激”为参考类别，进行无序多分类logistic回归分析，结果显示，ULS-8评分是患者以“情绪调节”为NSSI动机的独立危险因素，年龄、DS评分、就业情况（无业）是患者以“人际界限”为NSSI动机的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 成年抑郁症NSSI行为功能的无序多分类logistic回归分析Tab.3 Multinomial logistic regression analysis of non-suicidal self-injury behavior function in adult depression

3 讨论

3.1 成年抑郁症NSSI行为的影响因素本研究成年抑郁症患者NSSI发生率为10.53%（12/114），与既往有关青少年患者的研究结果［15-17］相比，NSSI发生率较低，这可能与抑郁症患者NSSI行为会随着年龄的增加而减少。本研究结果显示，ULS-8评分、DS评分、婚姻情况（丧偶/离异）、就业情况均为导致成年抑郁症患者存在NSSI的独立危险因素（P＜0.05）。孤独感是封闭心理的反应，是一种感到自身和外界隔绝或受到外界排斥所产生的孤伶苦闷的情感，孤独感虽然并非抑郁症患者的典型特征，但依然有部分抑郁症患者会感到孤独，而长期存在较为强烈的孤独感，则可能让患者因安全感不足而将NSSI作为一种应对机制来缓解内心的痛苦，这种行为在短期内可能会给患者带来解脱，但仍然无法解决问题，反而可能加剧抑郁症状，与既往研究［18］结果一致。挫败感是抑郁症治疗过程中需要重点解决的问题之一，该心理状态往往会影响患者的行为、思考方式及情绪状态，既往研究［19］借助相关模型证实挫败感可以作为NSSI的预测指标，而NSSI可能被抑郁症患者视为一种逃避或缓解痛苦的方式。失去配偶或经历离异是重大负性生活事件，可能导致强烈的情绪波动和心理压力，对于抑郁症患者，这种压力可能会导致NSSI的发生，以此应对情绪困境。失业或不稳定的工作情况可能导致个体对未来感到迷茫、自尊心受损，而当抑郁症患者拥有一段不好的工作经历后，自伤行为可能成为一种释放情绪、减轻压力的途径，虽然它不能解决根本问题，但在短期内可以暂时缓解情绪困扰。此外，性别也是成年抑郁症患者实施NSSI的独立危险因素之一，实施NSSI是女性应对自身内在外在压力的常见形式，相比男性，女性患者更容易早醒、哭泣、出现胃肠道反应，防御机制更是以抱怨、躯体化为主，而本研究单因素分析结果显示，虽然NSSI组患者的女性占比高于非NSSI组，但两组患者性别差异无统计学意义，这可能与本研究纳入样本量较少有关。因此，临床应对NSSI予以积极应对，采取有效措施对其进行干预，以降低NSSI发生风险［20-21］。

3.2 成年抑郁症NSSI行为功能的影响因素本研究以动机占比最低的“需求刺激”为参考类别进行无序多分类logistic回归分析，结果显示ULS-8评分是患者以“情绪调节”为NSSI动机的独立危险因素，年龄、DS评分、就业情况（无业）是患者以“人际界限”为NSSI动机的独立危险因素（P＜0.05），而“人际影响”动机为得出相关危险因素。“情绪调节”是个体根据内外环境要求，基于当前情绪状态，采取行为对情绪进行影响和控制的过程，有研究［22-23］表明，NSSI患者对积极情绪的反应较弱，体验到的积极情绪强度更低、时间更短，而经历孤独、失落、挫败等负性情绪时往往易导致NSSI的发生，通过各种NSSI获得父母、爱人或是朋友的注意，与本研究结果相吻合。“人际界限”可以被理解为是一种在人际交往中调节人与人之间关系的过程，本研究认为年龄、DS评分、就业情况（无业）可能成年抑郁症患者以“人际界限”为动机实施NSSI的独立危险因素，就年龄而言，不同年龄段人群处理人际关系的方式往往存在较大差异，年龄相对较大的患者社会经历丰富，即便其长期处于负性情绪状态，他们通常也能利用多年的人际交往经历处理好与其他人的关系，而相对年轻的抑郁症患者，人际交往能力较差，当他们无法采取有效方式应对人际相关问题时，便有可能以极端的方式解决自身的情绪困惑，从而增加NSSI发生风险。就DS评分和就业情况（无业）而言，刻板印象中罹患精神心理疾病的人群是危险的，是充满暴力风险的，虽然我国不断通过宣传纠正大众对精神心理疾病的错误认知，但精神心理疾病患者的社会支持程度依然处于较低水平，譬如企业并不会招聘有精神心理疾病史的人群，这让部分抑郁症患者在寻找工作时常常受挫，使其长期处于失业状态，并加重其挫败感，进而增加NSSI的发生风险［24-25］。

综上所述，成年抑郁症患者存在NSSI及NSSI动机的影响因素众多，通过详细调查明确患者NSSI的动机，更有助于制定针对性NSSI预防对策，以提高干预效果。