肝移植术后食管静脉曲张患者的临床特点与风险因素

向璐 张利娟 杨俊连 张达利 冯丹妮

作者单位： 100039 北京 解放军总医院第五医学中心肝病医学部(向璐,张达利,冯丹妮),感染病医学部(张利娟,杨俊连)

肝移植术是终末期肝病的根治性措施[1,2]。术后移植肝功能恢复,肝内阻力减轻,脾脏体积缩小,门脉高压缓解,食管静脉曲张消失[3,4]。但肝移植术后出现新的肝脏疾病或原有肝脏疾病的复发会再次导致肝内阻力增加,脾脏体积增大,出现食管静脉曲张现象[5,6]。本研究分析肝移植术后食管静脉曲张患者的特点和风险因素。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2011年7月至2021年10月于解放军总医院第五医学中心行胃镜检查的肝移植术后患者。纳入标准：①年龄18～70岁;②肝移植术后患者;③肝移植术前均合并乙型肝炎病毒感染;④患者肝移植术后完成胃镜检查。排除合并多器官移植患者。

肝移植术后患者均应用他克莫司联合吗替麦考酚酯抗排异治疗,口服恩替卡韦联合乙型肝炎人免疫球蛋白预防乙型肝炎复发。

二、研究方法

本研究为横断面研究。根据肝移植术后是否出现食管静脉曲张分为食管静脉曲张组和无食管静脉曲张组。

收集患者年龄、性别、白蛋白、胆碱酯酶、血小板、胆汁酸、脾脏长度,腹部CT/MRI检查有无侧枝循环开放,有无冠状静脉曲张。胃镜下观察有无食管静脉曲张、胃静脉曲张。

三、统计学分析

应用SPSS 25软件。计数资料以例数(%)表示,比较采用χ2检验;偏态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,组间比较用秩和检验。采用单因素与多因素logistic分析肝移植术后食管静脉曲张的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、肝移植患者临床特征

最终纳入55例患者,其中存在食管静脉曲张患者26例,无食管静脉曲张、胃静脉曲张的患者29例。55例患者年龄53.0 (48.5, 60.0)岁,其中男性48例,女性7例。距离肝移植手术时间为48.7(22.1, 63.0)个月。口服他克莫司2.0 mg/d、吗替麦考酚酯1.0 g/d、他克莫司4.0 (2.0,6.3) ng/mL。55例患者肝移植术前均为乙型肝炎肝硬化,术后乙型肝炎复发4例(7.3%)。32例患者术前诊断为HCC,6例患者出现术后HCC复发。

二、食管静脉曲张患者与无食管静脉曲张患者临床特征比较

无食管静脉曲张患者血小板为136 (107,182)×109/L,食管静脉曲张患者为87 (57,161) ×109/L,差异有统计学意义(P=0.015);2组患者白蛋白分别为43 (41,45)g/L、38 (33, 41) g/L,胆碱酯酶分别为7215 (5397,8574) U/L、5578 (3943,7021) U/L,胆汁酸分别为6.0(4.0,9.0) μmol/L、24.5(8.0,78.0) μmol/L,脾脏明显增大,分别为117(111.5,133.5) mm、154(123, 192)mm,差异均有统计学意义(均P<0.05)。2组间MELD评分差异无统计学意义(P=0.202)。食管静脉曲张组患者血小板-脾脏长度比值下降(P=0.002),说明食管静脉曲张患者的门脉高压重。

三、食管静脉曲张的独立危险因素

将单因素分析中白蛋白(P=0.019)、胆汁酸(P=0.041)、胆碱酯酶(P=0.058)、脾脏长度(P=0.004)、PSR(P=0.020)纳入多因素分析模型。结果显示脾脏长度是肝移植术后发生食管静脉曲张的独立危险因素(OR：1.063, 95%CI：1.01～1.12,P=0.031)。

脾脏长度预测是否发生食管静脉曲张的ROC曲线下面积为0.790(95%CI：0.647～0.934,P=0.001), cutoff值为143mm,敏感度为65.0%,特异度为91.3%。

四、肝移植术后CT检查结果

本研究中胃镜未提示食管静脉曲张29例,但CT提示冠状静脉曲张4例(26.7%),提示侧枝循环2例(13.3%)、门静脉血栓1例(6.7%)。在有食管静脉曲张的26例患者中,CT提示冠状静脉曲张6例(40.0%),提示侧枝循环5例(33.3%)、门静脉血栓4例(26.7%)。

讨 论

本研究表明,乙肝相关肝移植术后患者出现食管静脉曲张的发生率为47.3%。食管静脉曲张患者血小板水平显著下降,胆汁酸水平明显升高,脾脏长度明显更长。多因素分析提示脾脏长度是食管静脉曲张独立相关因素。CT影像学提示侧枝循环开放、胃冠状静脉曲张在食管静脉曲张组发生率更高,但差异无统计学意义,可能与病例数较少有关。

在本研究中,食管静脉曲张的发生率较高,这可能与本中心肝移植术后患者未常规筛查胃镜有关。对于怀疑存在门脉高压患者或者消化道疾病时会选择行胃镜检查,故存在选择性偏倚。

肝移植术后脾脏会逐渐缩小。当再次出现门脉高压时,脾脏体积会再次增大。门脉高压程度与脾亢密切相关[7-11]。本研究中肝移植术后患者的脾脏长度是食管静脉曲张的独立相关因素。另外,食管静脉曲张患者的血小板水平低下,考虑与脾脏功能亢进,对血小板的隔离和破坏增加有关[12-14]。另外,肝移植术后食管静脉曲张患者伴有胆汁酸水平的升高,与文献报道一致[15-17]。很多研究表明总胆汁酸水平与门脉高压密切相关,胆汁酸水平高,门脉高压程度严重。

本研究为回顾性观察性研究,患者在怀疑存在门脉高压和胃部疾病的时候选择胃镜检查,不是常规筛查,因此可能造成选择偏倚,即做胃镜检查的人群大部分伴有白细胞、血小板水平下降,脾大,怀疑存在门脉高压症。因此造成了肝移植术后人群中食管静脉曲张发病率高的现象。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。