自身免疫性肝病

肖潇 马雄

作者单位：200025 上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科

自身免疫性肝病是一组免疫介导的肝脏疾病,包括自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性胆管炎(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)和IgG4相关性硬化性胆管炎(IgG4-SC)。近年来我国自身免疫性肝病的病例报道越来越多,疾病负担日益加重,愈发受到临床医师和科研学者的关注,在这个领域取得了许多新的研究成果。在此,笔者对2023年度自身免疫性肝病领域的研究进展进行重点回顾。

一、自身免疫性肝炎(AIH)

遗传和环境因素的相互作用导致自我免疫耐受突破和免疫反应激活是AIH的重要发病机制。笔者课题组2022年发表了一项我国人群的多中心AIH全基因组关联分析研究,证实了HLA区域仍然是1型AIH最显著的易感位点。2023年,课题组继续探索HLA多态性对AIH的影响。该研究以中国汉族人群MHC数据集为参照,在1622例中国AIH 1型患者和10466名健康人群中分析HLA多态性与AIH的关联。研究结果发现,HLA-B*35：01、HLA-B*08：01和rs7765379是3个新的与AIH相关的独立变异体[1]。这些研究进一步证明了MHC区域在AIH发病机制中的作用,并为AIH的免疫遗传学研究提供了新的视角。

目前AIH的一线治疗为硫唑嘌呤联合泼尼松龙,这项推荐是基于60年代和70年代开展的临床试验结果。在临床实践中,吗替麦考酚酯(MMF)是AIH的二线治疗药物,尤其在不耐受硫唑嘌呤的患者中显示出良好的疗效。近期,Jounal of Hepatology期刊发表了荷兰和比利时开展的一项为期24周的前瞻性、随机、开放标签、多中心的临床试验[2]。该研究中70例初治AIH患者接受了MMF或硫唑嘌呤联合泼尼松龙治疗。与硫唑嘌呤治疗组相比,MMF组在6个月时表现出较高的完全生化应答率(72.2%比32.3%,P=0.004)。接受MMF治疗的患者无一例发生严重不良事件(0%),但在接受硫唑嘌呤治疗的患者中有4例发生严重不良事件(12.9%,P=0.034)。MMF组2例(5.1%)患者和硫唑嘌呤组8例(25.8%)患者因不良事件或严重不良事件停止治疗(P=0.018)。这项随机对照试验直接比较了硫唑嘌呤和MMF联合泼尼松龙对诱导AIH初治患者生化缓解的作用。MMF组患者达到生化缓解的比例较高,不良事件较少。该研究结果将有助于重新评估国际指南中关于初治AIH患者的标准治疗方案。

AIH是一种相对罕见的慢性肝病,肝细胞癌(HCC)的风险仍然不清楚,危险因素也不明确。国际自身免疫性肝炎小组开展了一项回顾性、观察性、国际多中心研究,以调查HCC发生的风险,并确定预测因素[3]。该研究纳入了1980—2020年来自欧洲和加拿大22个中心1 428例AIH患者,中位随访时间11.1年。随访期间,24例(1.7%)患者发生HCC,发病率为1.44例/1000人年;HCC的累积发生率随时间推移而增加(随访5年时为0.6%,10年时为0.9%,20年时为2.7%,30年时为6.6%)。在发展为肝硬化后5、10、15和20年,HCC的累积发生率分别为2.6%、4.6%、5.6%和6.6%。基线时肥胖(HR2.94,P=0.04)、肝硬化(HR3.17,P=0.01)和AIH/PSC变异综合征(HR5.18,P=0.007)是HCC发展的独立危险因素。该研究认为,AIH患者发生HCC的风险似乎低于其他慢性肝病,且与肥胖、肝硬化和AIH/PSC变异综合征等危险因素相关。基于这些发现,根据AIH患者的个体危险因素采用专门的HCC监测方案似乎是有价值的。

2022年3月,国际自身免疫性肝炎组织与欧洲药物性肝损伤网络在西班牙联合召开了一次国际专家会议,旨在统一药物诱导自身免疫样肝炎的标准化命名,讨论鉴别诊断的方法、免疫抑制治疗干预的时机和获益。2023年5月,JournalofHepatology期刊在线发表了《药物诱导的自身免疫样肝炎(DI-ALH)的命名、诊断和管理：专家意见会议报告》[4],建议使用“药物诱导的自身免疫样肝炎(DI-ALH)”作为该疾病表型的统一名称,并对其定义、流行病学、相关药物、临床表型、诊断及鉴别诊断、管理与治疗以及预后做了全面文献梳理与讨论总结。目前,对于DI-ALH这一特殊群体的研究还不够深入,未来的研究目标是开发新的靶向管理和治疗策略,以实现DILI、AIH和DI-ALH患者的精准诊疗。

二、原发性胆汁性胆管炎(PBC)

PBC是一种罕见的自身免疫性胆汁淤积性肝病,可进展至肝硬化和肝衰竭,目前发病机制尚未阐明。NatureCommunications发表了笔者课题组的原创性研究论文《A regulatory variant at 19p13.3 is associated with primary biliary cholangitis risk and ARID3A expression》[5]。该研究通过对来自两个独立队列的中国原发性胆汁性胆管炎患者(1931例)和健康对照人群(7852人)进行了全基因组关联分析,确认了19p13.3区域与PBC的遗传关联。综合基因注释、双荧光素酶报告基因实验以及等位基因特异性染色质免疫沉淀等方法,研究成功地精细定位了19p13.3区域具有潜在调控功能的真正致病位点,即rs2238574。基因编辑实验进一步证实了rs2238574对ARID3A基因表达的调控作用。此外,研究还发现ARID3A参与了髓系细胞分化成熟与功能,且与疾病的严重程度相关。这项研究首次报道19p13.3区域遗传变异通过调控 ARID3A 基因表达增加了原发性胆汁性胆管炎疾病风险,为深入了解该疾病的发病机制提供了重要线索。

在上述研究的基础上,笔者课题组进一步探索ARID3A在PBC中的作用,相关研究发表于JournalofHepatology[6]。该研究发现,在胆汁淤积小鼠模型中,骨髓特异性缺失Arid3a可减轻胆汁淤积性肝损伤,并伴有巨噬细胞积累减少。Arid3a缺乏的巨噬细胞通过上调Mertk可增强凋亡的胆管细胞的胞葬作用,靶向Mertk可有效逆转巨噬细胞中Arid3a缺乏和胆汁淤积的保护性表型。Arid3a在PBC和PSC的肝巨噬细胞和循环单核细胞中表达上调。Mertk+细胞位于胆管细胞附近,而在PBC和PSC中,Arid3a+细胞分散在免疫细胞中,与增生性胆管细胞的空间距离更大。总之,Arid3a可能通过损害Mertk介导的巨噬细胞在胆汁淤积期间凋亡的胆管细胞的胞葬作用来促进胆汁淤积性肝损伤。Arid3a-Mertk轴是一个新的治疗胆汁淤积性肝病的靶点。

进展期PBC以胆管炎症、胆管上皮细胞异常增生和胆管周围纤维化为特征。其中,胆管反应是胆汁淤积性肝纤维化发生发展中的关键事件。笔者课题组发现PBC和PSC患者肝内胆管上皮细胞脯氨酰4-羟化酶A2(P4HA2)表达显著升高,且与肝损伤严重程度、胆管反应和肝纤维化程度相关。在慢性胆汁淤积性肝损伤小鼠模型中,P4HA2缺陷小鼠胆管反应和纤维化程度均显著减轻。研究团队进一步对P4HA2调控胆管反应的机制进行探究,发现P4HA2通过调节SAV1介导的Hippo信号通路促进了胆管细胞增殖,并最终导致了胆管反应和胆管纤维化的发生。其中,P4HA2使得SAV1发生羟基化后降解,促进了YAP的活化。该研究成果发表于Hepatology[7],首次阐明P4HA2通过调控胆管反应促进胆汁淤积性肝纤维化的机制,为深入了解胆汁淤积性肝病的发病机制提供了重要线索。

PBC的一线治疗药物是熊去氧胆酸(UDCA)。虽然大部分PBC患者经UDCA治疗后获得生化缓解,但约有1/3的患者不完全应答而进展至胆汁淤积性肝硬化,促使制药公司不断开发治疗PBC的药物。2023年,一项Elafibranor治疗PBC的3期临床试验ELATIVE的研究结果发表在《新英格兰医学杂志》上[8]。本试验评估了Elafibranor(口服PPAR α、δ双重激动剂)作为PBC患者潜在新型治疗药物的疗效和安全性。161例对UDCA应答不足或不耐受的PBC患者随机(2∶1的比例)接受每日一次的80 mg Elafibranor或安慰剂。主要终点是第52周的生化应答(定义为ALP<1.67 ULN,比基线降低≥15%,总胆红素水平正常)。数据显示, Elafibranor治疗组,51%达到了研究的主要终点,而安慰剂组患者仅4%。15%接受Elafibranor治疗患者的ALP水平恢复正常,而安慰剂组均未恢复正常。在安全性方面,Elafibranor具有良好的耐受性,常见的不良反应包括腹痛、腹泻、恶心和呕吐。该研究表明,Elafibranor可能是一种有效的PBC二线治疗药物。

Seladelpar(选择性PPARδ激动剂)治疗PBC的两项3期临床试验结果也在2023年公布。ENHANCE是一项双盲、安慰剂对照全球 3 期研究[9],评估使用Seladelpar与安慰剂相比,在对UDCA应答不足或不耐受的PBC患者中的有效性和安全性。患者以1∶1∶1的比例随机分配到口服Seladelpar 5 mg (n=89)或10 mg (n=89)或安慰剂(n=87)。主要终点为12个月时的复合生化反应(ALP<1.67×ULN,ALP较基线下降≥15%,总胆红素≤ULN)。在Seladelpar 10 mg组和Seladelpar 5 mg组,分别有78.2%和57.1%达到了复合终点,而安慰剂组仅有12.5%达到了复合终点。接受5 mg和10 mg Seladelpar治疗的患者中,ALP恢复正常的比例分别为5.4% (P=0.08)和27.3% (P<0.0001);而接受安慰剂治疗的患者中ALP恢复正常的比例为0%。与安慰剂相比,中度至重度瘙痒(NRS≥4)患者,10 mg Seladelpar对瘙痒的改善具有统计学意义(P<0.02)。RESPONSE是另一项为期1年的双盲、安慰剂对照、全球性3期研究,该研究以2∶1的比例将193例PBC患者随机分组,分别接受每日1次Seladelpar 10 mg或安慰剂治疗。Seladelpar组61.7%的患者达到了复合终点,安慰剂组20.0% (P<0.0001)。该研究表明,在对UDCA应答不完全或不耐受的PBC患者中,Seladelpar 10 mg治疗可以改善胆汁淤积和肝损伤的标志物,并改善患者瘙痒。基于上述2项3期研究结果,CymaBay Therapeutics已于2023年年底向美国食品和药物管理局提交了Seladelpar用于PBC治疗的新药申请。

三、原发性硬化性胆管炎(PSC)

PSC是一种慢性进展性胆汁淤积性肝病,其特征是多灶性胆管狭窄和胆管周围纤维化,目前发病机制未明。笔者课题组于Hepatology发表了题为《Itaconate inhibits CD103+TRM cells and alleviates hepatobiliary injury in mouse models of primary sclerosing cholangitis》的论著[10]。该研究首次报道衣康酸可以影响CD8+T细胞内RUNX3基因启动子区域的去甲基化,干扰致病性的CD103+组织驻留记忆性T细胞(TRM)的诱导和效应功能,缓解PSC。本研究发现,与健康对照相比,PSC患者肝内CD103+TRM细胞数量显著升高,具有更强的效应功能,且与疾病严重程度显著相关。与PBC、AIH和健康对照相比,PSC患者血清衣康酸水平显著下降,并与病程进展以及肝内CD103+TRM细胞呈负相关。体外实验发现衣康酸可通过与α-酮戊二酸竞争性结合的方式,抑制DNA双加氧酶TET的活性,干扰CD8+T细胞内RUNX3基因启动子区域的去甲基化,显著降低致病性CD103+TRM细胞的诱导以及效应功能。另外,衣康酸可降低Mdr2-/-以及DDC这两种 PSC小鼠模型肝内CD103+TRM细胞频率及其胞内转录因子Runx3的表达,有效缓解小鼠胆汁淤积性肝损伤。进一步,在两种PSC小鼠模型中,敲除Irg1(清除自身产生的衣康酸)显著增加小鼠肝内CD103+TRM细胞频率及其胞内Runx3的表达,加重胆汁淤积性肝损伤;且在外源性补充衣康酸后,均得到了有效缓解;有力证明了衣康酸对致病性CD103+TRM细胞的免疫调节作用。本研究或为PSC的药物治疗提供合理的新策略。

原发性硬化性胆管炎(PSC)50%～90%的患者合并炎症性肠病(IBD)。与单纯的IBD患者相比,合并PSC的IBD患者患结直肠癌的风险更高,且PSC结肠癌风险增加的调节因素尚不清楚。与IBD不同的是,PSC与一些HLA单倍型有着密切的联系,这种联系表明抗原特异性适应性免疫反应在其疾病发生中的作用。芝加哥大学的学者在NatureMedicine期刊发表论文《Antigen-driven colonic inflammation is associated with development of dysplasia in primary sclerosing cholangitis》,将新发现的抗原驱动的适应性免疫特征与PSC患者的结肠癌发展联系起来,以解释PSC患者结肠癌的高发病率[11]。利用65例PSC患者、108例IBD患者和48名健康个体的右半结肠组织样本,通过流式细胞术和单细胞RNA-seq对其进行表征以及T和B细胞受体库分析,研究者确定了一个独特的适应性炎症转录特征,与PSC患者较高的风险和较早发生异型增生相关。这一炎症特征的特征是表达致病性IL-17特征的抗原驱动的IL-17A+FOXP3+CD4 T细胞,以及分泌IgG的浆细胞扩增。这些结果提示,PSC和IBD中出现异型增生的机制是不同的,并提供了可以指导PSC患者预防结直肠癌的分子见解。

原发性硬化性胆管炎是胆管癌(CCA)的危险因素,但是关于PSC患者进行CCA筛查策略的证据很少。瑞典学者在JournalofHepatology期刊发表了一项前瞻性研究,旨在评估使用MRI和CA19-9进行每年胆管癌监测是否能改善PSC患者确诊胆管癌后的生存率[12]。该研究纳入瑞典11家医院的512例PSC患者。患者每年1次临床随访、肝功能检查、增强MRI/MRCP和糖类抗原(CA) 19-9检查。对MRI/MRCP显示胆管病变严重/进展的患者进一步行内镜逆行胰胆管造影检查。患者随访5年或直至诊断为CCA、肝移植和/或死亡。在随访期间,11例(2%)患者诊断为CCA, 2例(0.5%)为重度异型增生。CCA患者的中位生存时间为13个月(3 ～ 22个月)。该研究认为在未经选择的PSC患者队列中,每年进行CA19-9和MRI/MRCP监测并随后进行ERCP并不能早期发现肿瘤以获得长期生存。尽管进行了监测,但确诊CCA后的预后仍然很差,因此,需要个体化策略和改进的诊断方法来提高PSC患者CCA的早期检出率。

总体而言,这些最新研究成果为自身免疫性肝病患者带来了更多治疗选择和希望,也为未来的研究开拓了新局面。目前仍有许多未被满足的临床需求,例如如何进行自身免疫性肝病的分层管理,开发无糖皮质激素的AIH治疗方案,有效缓解的PSC治疗药物,评估纤维化和炎症的无创生物标志物,早期筛查胆管癌的技术等等。期待更多的突破性研究和探索,为自身免疫性肝病患者带来更多个体化、精准治疗方案,进一步改善患者的生存结局和生活质量。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。