血浆EPCR、Hcy水平对骨髓增殖性肿瘤患者血栓形成的预测价值分析

刘真真 殷 莉

骨髓增生性肿瘤(MPN)是血液恶性肿瘤的一种,临床特征主要为一系或多系髓系细胞异常增殖,患者早期可无任何症状,随着病情进展,有出血、骨髓纤维化、血栓形成、转化为白血病的趋势[1]。其中血栓形成是导致MPN患者病死的主要原因,占比为35%～70%,临床现已将其当作影响此类患者预后的重要危险因素[2]。因此,及时准确诊断血栓形成对MPN患者来说意义重大。同型半胱氨酸(Hcy)是胱氨酸、蛋氨酸的代谢产物,一般情况下水平较低,研究证实其水平上升可诱发血栓形成、脑卒中、冠心病等[3]。重组人内皮细胞蛋白C受体(EPCR)是一种跨膜糖蛋白,具有抗凝、抗炎作用,有文献称低水平EPCR可增加动静脉内瘘血栓、深静脉血栓形成发生风险[4]。本研究选择在我院就诊的137例MPN患者,通过血栓、非血栓患者2组对照,分析血浆EPCR、Hcy水平对血栓形成的预测价值,为早期识别血栓形成高风险人群提供指导,做到早发现、早治疗,以改善患者预后。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年04月至2022年06月我院就诊的137例MPN患者,按血栓形成与否分为血栓组(n=70)、非血栓组(n=67)。血栓组女性25例,男性45例;年龄18～76岁,平均(46.51±14.53)岁;身体质量指数18.22～29.45 kg/m2,平均(23.46±2.54)kg/m2;原发疾病:33例真性红细胞增多症,20例原发性血小板增多症,17例原发性骨髓纤维化;基础疾病:26例高血压,18例高血脂,11例高血糖。非血栓组女性20例,男性47例;年龄20～78岁,平均(50.38±13.71)岁;身体质量指数18.46～30.02 kg/m2,平均(24.12±2.73)kg/m2;原发疾病:28例真性红细胞增多症,21例原发性血小板增多症,18例原发性骨髓纤维化;基础疾病:22例高血压,16例高血脂,10例高血糖。2组原发疾病、年龄、身体质量指数、性别、基础疾病等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 入组标准

纳入标准:①符合《JSH Practical Guidelines for Hematological Malignancies,2018:I.Leukemia-4.Chronic myeloid leukemia(CML)/myeloproliferative neoplasms(MPN)》[5]中MPN诊断标准,经病理组织活检证实;②成年人;③依从性良好;④临床资料齐全。排除标准:①预计生存时间<3个月;②伴有重要脏器功能异常、传染性疾病、严重感染、凝血障碍、精神疾病;③合并其他可引发血栓的疾病;④合并其他恶性肿瘤或血液恶性疾病;⑤近3个月使用过影响凝血功能药物;⑥处于孕期/哺乳期。

1.3 方法

1.3.1 实验室指标测定 患者入院d2,抽取其3 ml空腹肘正中静脉血,加枸橼酸钠(浓度:0.108 mol/L)抗凝,抗凝剂、静脉血比例为1∶9,混合均匀,使用离心机(生产厂家:湖南赫西仪器装备有限公司,型号:TDZ6-WS)离心(3 000 r/min,10 min)取血浆,置于-80 ℃冰箱内保存待检。应用全自动生化分析仪(生产厂家:日本日立公司,型号:7600-020)采用循环酶法测定血浆Hcy水平,采用酶联免疫双抗夹心法检测血浆EPCR水平。血浆EPCR、Hcy检测试剂盒均购于北京九强生物技术股份有限公司,由专人严格依照仪器与试剂盒说明书进行操作。

1.3.2 血栓形成检查 由2名经验丰富B超室医师负责检查,使用彩色超声诊断仪(生产厂家:日本日立公司,型号:F37)扫描血管,若发现血管内无血流,且有异常回声(低回声或中回声)填充,则可诊断为血栓形成[6]。

1.4 观察指标

(1)比较血栓组、非血栓组血浆EPCR、Hcy水平。(2)分析血浆EPCR、Hcy水平间相关性。(3)构建Logistic多因素回归模型分析MPN患者血栓形成独立危险因素。(4)探讨血浆EPCR、Hcy水平对MPN患者血栓形成的预测价值。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组血浆EPCR、Hcy水平比较

血栓组血浆EPCR水平明显较非血栓组低,血浆Hcy水平明显较非血栓组高(P<0.05),见表1。

表1 2组血浆EPCR、Hcy水平比较

2.2 血浆EPCR、Hcy水平间相关性

Spearman相关分析结果表明,MPN患者血浆EPCR、Hcy水平呈负相关(γ=-0.712,P<0.001)。

2.3 影响MPN患者血栓形成的独立危险因素

以是否有血栓形成为因变量(有赋值为1,无赋值为0),将血浆EPCR、Hcy水平作为自变量,对自变量进行赋值(以137例的平均值为界:≤平均值=1,>平均值=2)。Logistic回归分析显示,血浆EPCR(≤平均值)、血浆Hcy水平(>平均值)为MPN患者血栓形成的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 影响MPN患者血栓形成的独立危险因素

2.4 血浆EPCR、Hcy水平对MPN患者血栓形成的预测价值

以非血栓患者为对照绘制ROC曲线,结果显示,血浆EPCR、Hcy水平预测MPN患者血栓形成的AUC分别为0.759、0.688,敏感度为73.13%、79.10%,特异度为68.57%、57.14%,两者联合预测MPN患者血栓形成的AUC为0.889,敏感度为82.09%,特异度为82.86%,均高于各指标单一预测,见图1、表3。

图1 血浆EPCR、Hcy单一及联合预测MPN患者血栓形成的ROC曲线

表3 血浆EPCR、Hcy水平对MPN患者血栓形成的预测价值

3 讨论

MPN患者可合并多种类型血栓症,这在于在卧床、化疗、手术等因素作用下,凝血平衡紊乱,血细胞迅速增殖,血液黏度提高,血液轴向流动状态被打破,从而促使血栓形成[7-8]。相关文献报道,MPN患者血栓形成发生率为40%～50%,是MPN患者主要致残、致死原因,因此,预防、治疗血栓形成具有必要性[9]。

静脉血管造影是诊断血栓的“金标准”,但由于静脉血管造影属特异性检查,会损伤血管,加之费用高昂,导致其临床应用受限[10-11]。随着研究深入,血浆Hcy在血栓形成检测中的应用逐渐增加。朱衡亚等[12]学者指出,急性缺血性脑卒中并发下肢深静脉血栓患者血浆Hcy水平较非下肢深静脉血栓患者高。本研究发现,并发血栓形成MPN患者血浆Hcy水平表达异常,且血浆Hcy水平>平均值为MPN患者血栓形成的独立危险因素,与上述研究结果相似,提示Hcy可作为早期预测血栓形成的指标。分析原因可能在于Hcy水平上升可加速血小板聚集,提升凝血因子活性,激活凝血系统,增加促纤维蛋白原沉积量,造成血管内皮受损,从而诱导静脉血栓形成,同时Hcy可刺激相关致癌基因表达,加速静止细胞分裂,增加泡沫细胞、血管平滑肌细胞生成量,形成动脉粥样硬化[13-16]。宋巍等[17]研究指出,Hcy可能通过改变血液成分、损伤血管内皮,促进血栓形成。此外,本研究发现,血浆Hcy预测MPN患者血栓形成的AUC为0.688,敏感度为79.10%,特异度为57.14%,证实血浆Hcy对MPN患者血栓形成有一定预测价值。

EPCR是蛋白C抗凝血系统重要组成部分,在大血管内皮细胞中大量存在,与活化蛋白C、蛋白C亲和力强[18-19]。EPCR通过与蛋白C结合,并将蛋白C呈递给凝血酶-血栓调节蛋白,可提升活化蛋白C活性,活化蛋白C可与蛋白S组合,降低凝血因子水平,引发抗凝反应[20]。EPCR活性下降,可减少活化蛋白C生成量,导致凝血因子灭活减少、凝血酶生成量增加,提升血栓形成风险[21]。本研究结果表明,血浆EPCR在并发血栓形成MPN患者中呈低表达,进一步行回归分析,结果显示,血浆EPCR水平≤平均值是MPN患者血栓形成的独立危险因素,提示EPCR参与血栓形成。赵慧茹等[22]研究发现,关节置换术后血浆EPCR水平呈进行性下降趋势,这可能是术后血栓形成重要原因。可见,了解血浆EPCR水平变化能为临床诊断血栓形成提供数据参考。本研究还发现,血浆EPCR预测MPN患者血栓形成的AUC为0.759,敏感度为73.13%,特异度为68.57%,说明血浆EPCR对MPN患者血栓形成有一定预测价值。

另外,本研究中血浆EPCR、Hcy水平联合预测MPN患者血栓形成的AUC、敏感度、特异度均大于各指标单一诊断,说明二者联合预测血栓形成的效能更高,提示在使用单一指标无法确诊时,可采用联合应用方法,以提升诊断准确性。

综上所述,血浆EPCR、Hcy水平为MPN患者血栓形成的独立危险因素,二者联合对MPN患者血栓形成有较高预测价值,值得于临床推广应用。