眼眶间叶性软骨肉瘤误诊为神经鞘瘤1例

陈虹霖，鲍奕清

骨外间叶性软骨肉瘤（mesenchymal chondrosarcoma，MCS）是一种罕见软骨前体细胞来源的恶性软组织肿瘤，有侵袭性，分化不明[1]，约占所有软骨肉瘤总数的1%。大多数发生在四肢近端的深部软组织中[2]。眼眶是继脑膜和下肢之后最常见的骨骼外部位，眼眶MCS 病例由STACCHIOTTI S[3]于1971 年首次报道，国内外病例少见。影像学通常表现为侵袭性溶骨性病变伴软骨钙化[4]，组织学为有软骨分化病灶的小圆形间充质细胞的二态性表现[5]。现报道初诊误诊为神经鞘瘤的眼眶MCS 患者1例，并进行相关文献复习。

1 临床资料

陈某，女，35 岁，主因“左眼运动受限、眼球突出30 d 余”于2021 年11 月8 日就诊于苏州大学附属第二医院。患者30 d 前无明显诱因突然出现左眼运动受限，就诊于当地医院，查核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示：左眼眶神经鞘瘤（图1）。诊断为“左眼眶内肿物”，建议至上级医院手术治疗。眼科检查：双眼视力1.0。左眼第一眼位下移伴轻度外斜，第二眼位上转受限（图2）；眼球突出计检查，左眼 15 mm，右眼 12 mm，眶距98 mm。 电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）示：左侧眶内内上象限有结节样软组织密度影、内见点片状高密度影，大小约14 mm×10 mm（图 3A）。患者为非活动性乙肝病毒携带者，平时需服用抗病毒药物，否认四肢症状、否认其他既往史、过敏史、家族史。西医诊断：左眼眶内肿物。收治入院，于2021 年11 月10 日行常规左眼眼眶肿瘤切除术，结膜入路，术中见左侧眶上内侧一椭圆形肿物，包膜完整，边界尚清，质硬。完整肿瘤大小约3 cm×2 cm×1 cm，呈不规则分叶状，肿瘤剖面呈灰白色。常规病理检查结果示：（左眼眶内）短梭形细胞肿瘤，考虑间叶组织来源（图4）。患者术后5 d 出院，出院前左眼眼睑肿胀，上睑下垂，遮盖瞳孔，考虑手术时损伤上睑提肌，患者予以理解。

图1 患者陈某外院MRI图像

图2 患者陈某入院时眼位

图3 患者陈某眼眶肿瘤手术前后CT图像

图4 患者陈某术中取出肿物病理检查图像

二诊（2021 年12 月3 日）：患者自觉左眼上睑下垂已改善，CT示左侧眶内内上限见斑片状稍低密度影，考虑术后结构紊乱；上斜肌滑车部可见点状高密度影，考虑滑车钙化；术区未见明显肿瘤组织残留（图3B）。病理免疫组织化学结果示：广谱细胞角蛋白[cytokeratin，CK（AE1/AE3）]（-），S-100 钙结合蛋白B（部分+），CD99（+），MKI67（+，10%），结蛋白（-），转录激活因子6（-），CD34（血管+），B细胞淋巴瘤/白血病-2 基因（+），上皮膜抗原（-），ERG 基因（血管+）。病理诊断：（左眼眶内）肉瘤，考虑骨外骨外间叶性软骨肉瘤（图4）。患者全身MRI 未见转移灶，病理标本后送至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院病理科复诊，骨外MCS 诊断无误，随即至上海行质子重离子治疗。

术后至今，患者左眼运动自如，无上睑下垂，与右眼无异。复查未见明显复发，术区结构紊乱较前好转。

2 讨论

MCS 占所有软骨肉瘤总数的3%～10%[6]，通常发生在骨骼内，骨外MCS 是一种罕见的软骨前体细胞来源的恶性软组织肿瘤，以20～30岁女性为主要发病人群，病程快，转移范围广，预后和生存率均差[7]。临床表现为眼球突出伴视力下降、眼痛、头痛和眼球运动受限，晚期可出现视乳头水肿。本病例符合年龄特点，仅30 d 就出现眼球突出和运动受限，病程发展快，但因发现及时，尚未出现视力受损。

本病的影像学特征包括相对清晰的等密度肿块和多模式钙化。CT 常显示病变主要位于眼眶肌锥内间隙，界限分明、异质性增强，通常没有骨破坏。CT增强扫描可见肿瘤出现分叶状，伴有外周增强，伴有多个粗细钙化区域，有时出现中央低衰减区，可能代表坏死。未钙化区域的衰减区比例较低，与肌肉类似[5]。CT扫描小叶结构表现为低密度，而MRI 的T2 加权中表现为高信号伴低信号间隔病变；T1加权从低到中和高信号随肿瘤出血性和坏死性变化[2]。肿瘤的钙化部分在T1 和T2 加权上均呈低信号。MRI 在诊断准确性更高，并且能更好地显示肿瘤扩散。与常见影像不同，本例患者CT影像中瘤周较为光整，未见明显分叶征象，肿块整体侵袭性较低，未见明显眶尖以及结膜下侵犯，加之广泛、成结节样的钙化灶，容易与较为常见的良性血管瘤混淆；然而，MRI 检查中T2 加权信号呈现等/低信号，与血管瘤T2 加权多数呈较高信号相悖。此外，MRI 增强显示肿瘤呈较均匀明显强化（内部小钙化灶未见强化），与常规EMCS影像学特征中小叶间隔样不均匀强化差异较大，考虑原因可能是本病例体积较小，坏死程度较低，因此容易导致误诊。

该病与其他肉瘤的区别在于其独特的组织学和遗传学特征。免疫组织化学染色结果显示，软骨区S-100 呈强阳性，而未分化区可见局灶性阳性。HOANG MP 等[8]发现SOX9 基因在骨外MCS 的软骨和原始间充质细胞中始终呈阳性，从而有助于将其与其他小圆形蓝细胞肿瘤区分开来。骨外MCS 通常携带涉及核受体亚家族4A组基因的染色体易位，绝大多数病例[9]显示，核受体亚家族4A 组成员3 与尤文肉瘤断裂区域1 编码基因融合，与TATA 盒结合蛋白相关因子20融合的频率较低（约15%）。

MCS 在分级系统中被视为高级别肉瘤，易转移到肺部。手术切除是其标准治疗方法，5 年和10 年生存率分别为55%和27%。研究[10]表明，强放射治疗、质子束治疗和立体定向放射外科手术等放射治疗可提高生存期。与单独手术相比，手术和放疗的局部控制效果更好[11]。术前放疗可以减少肿瘤体积，防止肿瘤进一步扩散和微转移。全身治疗以蒽环类药物的化疗为一线方案，包括长春新碱、放线菌素、环磷酰胺和多柔比星。化疗无效时，帕唑帕尼常被认为是第二选择[12]。

综上所述，MCS 作为一种罕见高度恶性肿瘤，进展快、预后差，尤其眼眶MCS 相关报道极少，在患者就诊时容易误诊。早期发现并结合患者病史、体征、影像学检查及病理学检查明确诊断，尽可能切除肿瘤，术后进行相应辅助治疗，才能有效地阻止疾病进展，延长患者的生命。