基于PERMA 模式的积极心理干预改善糖尿病足病人心身症状的效果

刘俐君，安俊红，张 英，张建霞

1.山西医科大学，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

糖尿病足是糖尿病的常见慢性并发症之一，糖尿病病人因下肢远端神经病变和不同程度的外周血管病变导致足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，其具有发生率高、致残/死率高等特点，需要积极防治[1-2]。全国多中心研究表明，糖尿病与抑郁的共患病率为4.4%[3]。研究显示，糖尿病足病人抑郁患病率是糖尿病病人的2 倍，伴有情感消极和社交抑制的潜在病人也不在少数[4]。这些证据均表明关注糖尿病足病人心理状态的重要性。2019 版国际糖尿病足工作组（IWGDF）重点阐述了糖尿病足高危病人的筛查和危险因素的防控，但是却没有将抑郁的筛查和糖尿病负性情绪的管理纳入糖尿病高危足的管理[5]。心身症状包括焦虑、抑郁等心理困扰与疼痛、失眠等躯体化症状，常出现在心身疾病中。有研究表明，糖尿病足病人普遍会遭受来自负性情绪和躯体症状的困扰[6-7]。PERMA 模式由Seligman 提出，他归纳出影响幸福的5 要素分别为积极情绪（positive emotions，P）、投入（engagement，E）、积极关系（positive relationships，R）、意义（meaning，M）和成就（accomplishment，A），使人们达到欣欣向荣的持续幸福状态[8-9]。该模型在医疗领域多用于外科围术期、癌症、各种慢性病包括心脑血管疾病、代谢性疾病、精神疾病等领域中[8]，并取得了一定成效。本研究将基于PERMA 模式下的积极心理干预应用于糖尿病足病人，旨在缓解其心身症状，且进一步丰富PERMA模式在慢性病中的运用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022 年6 月—12 月山西省某三级甲等医院整形科、血管外科的糖尿病足住院病人作为研究对象。纳入标准：年龄18～65 岁；符合《中国糖尿病足诊治指南》[10]中糖尿病足的诊断标准；按照Wagner 分类系统标准诊断为0 级以上的病人；抑郁自评量表（SDS）评分≥53 分和（或）焦虑自评量表（SAS）评分≥50 分；自愿参加本研究者。排除标准：患有急性并发症不宜实施干预者，如糖尿病酮症酸中毒等；患有其他严重躯体疾病，如心脑血管疾病等；患有非糖尿病引起的下肢血管供血障碍，如血栓闭塞性脉管炎等；有严重精神疾病的病人；缺乏正常的语言沟通交流能力。剔除标准：中途退出者；因意外原因（病情加重、死亡）不能继续参加者。将符合纳入和排除标准的糖尿病足病人按入院先后顺序进行编号，分别为1～62 号；然后利用SPSS 软件随机生成62 个随机数字记为1～62，将随机数字分别对应入院编号的病人；最后将随机数字按照升序排列，随机数字前31 对应的入院编号病人进入试验组，排序后31 对应的入院编号病人进入对照组。研究过程中病人转院2 例，个人因素拒绝研究1 例，最终试验组纳入30 例，对照组纳入29 例。试验组：男21 例，女9例，年龄为（55.07±6.82）岁；对照组：男24 例，女5 例，年龄为（54.96±6.74）岁。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法

对照组病人入组后，专科护士给予糖尿病专科护理和常规健康教育，包括入院宣教、疾病及治疗介绍（手术麻醉宣教）、糖尿病健康宣教、糖尿病足防治宣教、出院宣教。入院宣教和出院宣教每次约15 min，其余健康教育每次20～30 min。

1.2.2 试验组干预方法

组建积极心理干预团队，团队成员共12 人，包括研究生导师2 人，负责全程的统筹、协调、指导和质量把控；糖尿病专科护士和伤口治疗师4 人，负责病人全身和局部的评估、治疗、护理等；心理咨询师1 人，负责干预人员的培训和干预质量的控制；护理研究生5 人，负责糖尿病足病人的筛选，干预方案的实施和推进，与糖尿病专科护士共同负责数据的收集、整理、录入和分析。该团队为干预方案的实施和推进提供指导意见，严格控制干预过程的质量和数据的严谨性。为确保糖尿病足积极心理干预方案的科学性、可行性及有效性，特邀请精神卫生中心、内分泌科、血管外科及整形烧伤科的专家，召开2 轮专家小组会议，对初步构建的基于PERMA 模式的积极心理干预方案内容进行讨论和修改，并对临床5 例符合纳入和排除标准的病人进行预试验，总结过程中出现的不可抗力因素和病人的意见反馈，修订形成最终的干预方案，见表1。试验组自入院起接受连续7 次的基于PERMA 模式的积极心理干预，干预方式为病人及其照护者与经过同质化培训的护理研究生以访谈/训练/观影+作业的形式进行干预，每次干预时间为30～45 min。

表1 基于PERMA 模式的积极心理干预方案

1.3 评价指标

在入院时、出院时和出院后2 周由病人通过量表进行自我评定。1）SDS：用于测评病人的抑郁程度。采用4 级评分，共20 个条目，总粗分乘以1.25 得到标准分数。得分53～62 分为轻度抑郁，63～72 分为中度抑郁，≥73 分为重度抑郁[11]。2）SAS：用于测评病人在诊疗过程中的焦虑程度和心理变化。采用4 级评分，共20 个条目，总粗分乘以1.25 得到标准分数。得分50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，＞69 分为重度焦虑[12]。3）阿森斯失眠量表（AIS）：是国际公认的睡眠质量自我测评量表，采用4 级评分，共8 个条目。得分＜4 分为无睡眠障碍，4～6 分为疑似失眠，＞6 分为失眠。4）数字评定量表（NRS）：用于疼痛强度评估，0 分代表“无痛”，10 分代表“最严重的疼痛”。得分0～3 分为轻度疼痛，属可忍受范围，4～6 分为疼痛并影响睡眠，属尚可忍受范围，需口服止痛药缓解，7～10 分为较强烈的疼痛，剧烈疼痛或难以忍受。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验，不满足正态分布或方差不齐的定量资料用中位数（四分位数）[M(P25,P75)]表示，采取秩和检验；组内重复测量资料若服从正态分布，采用两因素重复测量方差分析，若不服从正态分布则采用Scheirer-Ray-Hare检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人SDS 评分比较

采用独立样本t检验，干预后、干预后2 周试验组SDS 评分均低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。重复测量方差分析显示，组间效应、时间效应、交互效应差异均有统计学意义（F组间=4.859，P＜0.05；F时间=151.725，P＜0.001；F交互=39.780，P＜0.001）。见表2。

表2 两组病人SDS 评分比较（±s） 单位：分

表2 两组病人SDS 评分比较（±s） 单位：分

组别试验组对照组t 值P例数30 29干预前63.63±4.85 63.14±5.37 0.372 0.711干预后57.47±5.01 61.31±4.89-2.983＜0.05干预后2 周55.33±4.94 60.41±5.12-3.879＜0.01

2.2 两组病人SAS 评分比较

采用独立样本t检验，干预后、干预后2 周试验组SAS 评分均低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。重复测量方差分析显示，组间效应、时间效应、交 互 效 应差 异 均 有统 计 学 意义（F组间=4.497，P＜0.05；F时间=346.930，P＜0.001；F交互=82.171，P＜0.001）。见表3。

表3 两组病人SAS 评分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人SAS 评分比较（±s） 单位：分

组别试验组对照组t 值P例数30 29干预前60.13±5.93 60.14±6.16-0.003 0.998干预后53.30±6.11 58.10±6.18-3.001＜0.05干预后2 周51.93±6.23 57.10±6.02-3.241＜0.05

2.3 两组病人AIS 评分比较

采用独立样本t检验，干预后、干预后2 周试验组AIS 评分均低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。重复测量方差分析显示，组间效应、时间效应、交互效应差异均有统计学意义（F组间=5.459，P＜0.05；F时间=79.435，P＜0.001；F交互=15.401，P＜0.001）。见表4。

表4 两组病人AIS 评分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人AIS 评分比较（±s） 单位：分

组别试验组对照组t 值P例数30 29干预前9.87±3.75 9.86±3.01 0.005 0.996干预后5.73±2.77 8.28±3.50-3.099＜0.05干预后2 周5.00±2.33 7.93±3.37-3.895＜0.01

2.4 两组病人NRS 评分比较

干预后试验组NRS 评分低于对照组（P＜0.05）；Scheirer-Ray-Hare 检验显示，试验组干预前、干预后和干预后2 周NRS 评分比较差异有统计学意义（H=20.813，P＜0.001），对照组干预前、干预后和干预后2周NRS 评分比较差异有统计学意义（H=9.006，P＜0.05）。见表5。

表5 两组病人NRS 评分比较[M(P25,P75)] 单位：分

3 讨论

3.1 基于PERMA 模式的积极心理干预可以缓解糖尿病足病人的抑郁及焦虑

随着生命科学和生物医学的高速发展，人类疾病谱的不断变化，心身医学逐步发展起来[13]。从疾病的局部观念发展至整体观念，心身医学模式进行了根本性转变。糖尿病足作为内分泌代谢性疾病的慢性并发症，属于心身疾病的特殊类型，其发生发展受到多重因素的影响[14]。研究表明，糖尿病足病人合并抑郁症会引起胰岛素抵抗增加，血糖控制恶化[15]。易怒、焦虑等情绪因素会使病人交感神经兴奋，儿茶酚胺和去甲肾上腺素大量释放，导致全身小动脉收缩，血压骤升。同时在应激状态下，胰高血糖素的骤增会使血糖升高，加重病人病情，严重影响疾病的预后[16]。糖尿病病人被严格要求进行饮食、运动、药物治疗和自我监测，过度考虑这些因素增加了病人的心理负担，使其疲惫不堪。Abu El Hawa 等[17]认为，应在伤口管理小组中加入心理健康专家，培训护理工作者了解心理健康在伤口愈合中的作用并在护理的各阶段对病人进行抑郁和焦虑的检查，这对于疾病预后和降低医疗费用至关重要。本研究结果显示，干预后、干预后2 周试验组病人SDS与SAS 评分均低于对照组（P＜0.05）。说明PERMA模式在一定程度上可以缓解病人抑郁、焦虑的负性情绪，与杨洁等[18]研究结果类似。其原因可能与干预内容中的各项训练有关，通过了解疾病可防可控的正向信息，病人重新建立了正确认知，增加了对疾病的控制感，获得了一定的自信心，自我护理行为有所增强；在积极心理学指导下，病人掌握了获得积极情绪的方法，运用ABCDE 乐观解释训练法去理解事件的多面性，疏导了诸多负性情绪；与亲友的沟通中，病人积极性有所提升，能够与他人倾诉感情并提出合理诉求，逐步获得了家庭社会支持；通过观看积极心理学系列课程，病人从中接收到了新的人生观点和意义；在研究人员指导下病人制定了每日饮食与运动计划并按时完成，获得了成就感。

3.2 基于PERMA 模式的积极心理干预可以改善糖尿病足病人失眠、疼痛的躯体症状

有研究显示，66.57%的糖尿病足病人存在不同程度的睡眠障碍[19]，导致睡眠障碍的原因来自心理因素、躯体疼痛、外界环境等多方面[20-21]，而睡眠质量也会影响血糖控制情况。本研究结果显示，干预后、干预2 周后试验组病人AIS 评分低于对照组（P＜0.05）。说明PERMA 模式在一定程度上可以改善病人的睡眠质量，与高峰等[22]对抑郁症病人睡眠质量的研究结果一致。其原因分析主要与该方案中有针对睡眠障碍的训练有关。投入在积极心理学中称为进入“福流”状态，病人普遍反映在接受冥想的练习后，感受到“福流”状态，入睡时间明显缩短[23]。另外，在接受积极心理学所传达的理念后病人心态有所转变，能动性提高，可以完成日常制定的小目标。病人在白天得到锻炼后，可一定程度改善夜间睡眠质量。在正常生理状态下，疼痛提供了警报信号，避免躯体遭受进一步的伤害，是躯体的保护防御机制；在病理状态下，疼痛是大多数创伤或疾病所共有的症状，它与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起，给病人造成了痛苦[24]。足部溃疡创面、神经病变、血管缺血使糖尿病足病人出现不同程度的痛感。还需值得注意的是，有抑郁和焦虑情绪的病人疼痛自评症状会严重于其自身实际情况，部分严重神经病变的糖尿病足病人保护性感觉缺失，足部没有痛感[25]。本研究结果还显示，干预后试验组病人NRS 评分低于对照组（P＜0.05）。可能与病人在院内遵医行为较高，焦虑、抑郁负性情绪和睡眠质量改善有很大关系。

4 小结

目前，国内关于糖尿病足的心理干预有糖尿病足健康教育[26]、支持性心理治疗[27]、认知行为治疗[28-29]、综合放松训练和构建良好的社会支持系统[30]等，但治疗方案较分散，存在不全面、不系统的问题，缺乏高质量的糖尿病足病人心理护理干预效果的试验研究。本研究以积极心理学为理论基础，以PERMA 模式为框架，以糖尿病足的健康教育为根基，制定了针对糖尿病足病人的心身干预方案，但研究存在样本量小、干预时间和场地限制等因素，研究结果有一定偏差。因此，应在全国设计大样本、多中心的针对糖尿病足病人心身症状的干预研究。通过此类研究加速病人疾病康复，缩短住院时长，降低再入院率，以造福深受心身困扰的糖尿病足病人，并最终达到节约医疗与社会资源的目的。