认知性访谈在修订版交流障碍儿童疼痛清单汉化中的应用

赵 倩，张西洋，王珂宇，邱久军，陈丽莲*

1.山西中医药大学护理学院，山西 030619；2.深圳市妇幼保健院

认知性访谈（cognitive interview,CI）是一种以心理学为导向的前测研究方法，旨在深入探究目标人群在回答问题时的认知反应，从而确保从目标人群的角度来看调查问题的项目和回答选项是否相关、被理解和可接受的一种研究方法[1]。通过认知性访谈可以有效降低量表测量误差，这种方法在国外已被广泛应用于指导量表或问卷调查条目的编制和翻译中[2-3]。为了更好地反映有交流障碍患儿的疼痛情况，2002 年，Breau等[4]对交流障碍儿童疼痛清单进行了修订，最终形成修订版交流障碍儿童疼痛清单（Non-Communicating Children's Pain Checklist-Revised，NCCPC-R），该量表可被照顾者用来评估3～18 岁由于认知、智力障碍或残疾而导致交流障碍患儿的疼痛，能够精准地捕捉到患儿成长过程中不同阶段的疼痛相关行为[5]。该量表已被法国、德国和土耳其等国家引进并应用到孤独症谱系障碍等患儿的疼痛问题中，信效度良好，是目前认可度较高的观察性疼痛评估工具。因此，本研究将认知性访谈应用于NCCPC-R 的汉化过程中，以提高中文版NCCPC-R 的文化适用性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，选取2023 年1 月—2 月我院儿童心理与康复科收治的19 名有交流障碍脑瘫患儿的照顾者作为访谈对象。纳入标准：1）每天至少与患儿相处3 h；2）年龄≥18 岁；3）母语为汉语；4）对本研究知情同意且自愿参加。排除标准：1）有认知障碍者或精神疾病者；2）无阅读能力，无法正常沟通者。该研究已得到所有受访者的知情同意。本研究共经历了3 轮访谈，每轮访谈以资料饱和为原则[6]。

1.2 方法

1.2.1 形成中文版NCCPC-R

通过电子邮件与原作者Patrick McGrath 取得联系并获得量表在中国的使用权后，组建翻译专家小组，严格按照Brislin 翻译模型对源量表进行翻译及跨文化调试[7]，最终形成汉化版量表，该量表包括声音领域（4个条目）、社交/性格领域（4 个条目）、面部表情领域（5个条目）、活跃度领域（2 个条目）、躯体和四肢领域（6个条目）、生理状态领域（6 个条目）、饮食/睡眠领域（3个条目）7 个维度，共30 个条目。翻译包括了正向翻译、回译与综合。正向翻译邀请2 名母语为汉语，且精通英语的专家对量表进行独立翻译，由研究者进行整合，有不同意见进行讨论形成翻译初版量表。回译由1 名医学博士和1 名具有海外留学经验的护理学博士独立进行翻译，再由研究者进行整合，意见不同处加以讨论形成回译版量表。最后进行综合，由2 名具有良好英语基础的护理学博士和康复科医学博士进行反复讨论与修改，直至版本与英文原版量表的语义一致率达到90%以上。根据跨文化研究工具翻译和调适指南中的建议，文化调适应对10～40 名目标人群开展认知性访谈，并且对同一量表或问卷，通常建议进行3 轮及以上的访谈[8-9]。内容效度专家小组由8 名成员组成并且所有成员都从事儿童心理与康复研究领域10～20年。内容效度专家小组采用Likert 4 级评分法对汉化后的量表进行审核，主要评价量表的语言习惯、清晰度、文化背景及内容相关度等，保证其文化适用性和内容对等性[10-11]。量表条目的内容效度指数（I-CVI）为0.875～1.000，量表平均内容效度指数（S-CVI/Ave)为0.971，即量表条目与主题相关，内容效度良好[12-13]。

1.2.2 认知性访谈过程

1.2.2.1 访谈方法

主要采用认知性访谈中的有声思考（think-alond interviewing）和追问(verbal probing)[13]，即要求在一对一的访谈中，受访者除了读出各个问题外，还需要用口语表达自己从读题到答题的整个思考过程，同时访谈者进行记录或录音[14]。而追问则是对有声思考的补充，并非每个受访者都能将所有问题的认知过程准确地表达出来，因此在面对一些不完整的回答时，访谈者需进行适当的追问，进一步询问与问题或作答信息有关的具体信息[15]。该方法能够帮助受访者更准确地描述自己的认知过程，主要包括3 种方式：1）受访者汇报是在受访者完成问卷后访谈者可采用的访谈方法，访谈者可进一步提出与主题或作答信息有关的具体信息，主要是为了了解使受访者难以理解的某些条目的具体原因[16]。2）释义指受访者被要求用自己的语言解释一项调查项目[17]，这样研究者能够更好地了解受访者对调查问题的理解。3）探针技术要求受访者提供关于各条目清晰度和可理解度的信息，包括对单个项目回答选项的含义以及各项目间的相关性[17-18]。

1.2.2.2 访谈提纲

根据文献中Tourangeau 的认知理论拟定访谈提纲[3]，以条目6“与他人互动少，沉默”为例。1）复述：请您用自己的话说说您是如何理解这句话的？2）理解/解释：您如何理解这句话中的“与他人互动少”？3）信心判断：您对您给出的答案有多少把握？4）回忆性提问：您在回忆“与他人互动少”时想起了患儿的哪些经历？5）具体信息提问：您认为患儿与他人互动少的原因有哪些？6）一般性提问：您觉得这个条目较容易回答还是较难回答？有没有使您感觉不舒服的用词或表述？您对量表条目的修改有哪些建议呢？

1.2.2.3 资料收集方法

在安静、独立的场所进行整个访谈过程，并采用面对面、半结构化访谈的方法，访谈前研究者向受访者解释研究目的及意义，并取得受访者的知情同意[19]。访谈者根据访谈提纲开展了3 轮认知性访谈，为确保资料收集的完整性，访谈过程使用录音笔录音。

1.2.2.4 资料分析方法

访谈结束后研究者根据访谈结果在24 h 内进行文字的转录与分析，认真阅读转录记录，提取每个条目中有意义的信息，标记、合并并分类重复内容或主题，访谈记录中如果发现有任何疑问的地方，及时向受访者求证，以确保访谈记录的准确性，最后整理和汇总每个条目有疑问的频次，并与专家小组讨论以确定是否修订。

2 结果

2.1 受访者基本情况

共19 名受访者参加了3 轮访谈，每轮访谈对象均不同。第1 轮访谈共9 人，按照编码次序分别为P1～P9，其中男4 人，女5 人。讨论、整理完第1 轮访谈结果与受访者建议后，对存在的问题进行第2 轮访谈，第2 轮访谈共5 人，编码次序分别为P10～P14，其中男2 人，女3 人。第3 轮访谈共5 人，编码次序分别为P15～P19，其中男3人，女2人。平均访谈时间为45 min。受访者基本资料见表1。

表1 受访者基本情况（n=19）

2.2 第1 轮访谈结果

第1 轮访谈结果显示：受访者表示量表多数条目语言简洁易懂、表达清楚，并能准确表达观点，仅对少数条目产生了疑问，如措辞、语言表达方式等。专家小组根据第1 轮访谈结果，整理、讨论并修改了有疑问的条目内容，具体修订方案见表2。

表2 第1 轮访谈产生的问题以及解决方法

2.2.1 复述、理解/解释

表现为受试者是否能够正确理解条目及特定词语的含义，其中多数受访者表示能够正确理解条目及特定词语的含义，例如：“痉挛”指肌肉突然做不随意的挛缩，肌肉动作不协调，俗称抽筋；“呼吸急促”指呼吸气短且不均匀，呼吸比平时要快。

2.2.2 回忆性提问

大部分受访者能够全面回忆患儿疼痛时的表现、发生的频率等，例如：关于条目7“寻找安慰或身体的亲近”，P2～P5 回忆，他们的孩子在肌肉注射、抽血或者输液的时候会主动寻求安慰以及拥抱。关于条目8“难以分散注意力，无法满足或安抚”，P7 则回忆，有时候孩子摔跤比较严重的时候很难哄好，哭得比较厉害。

2.2.3 针对探测

通过观察受访者对选项的理解程度，可以推断出受访者是否能理解条目的内容并能准确地回答问题，这种方法的优势在于受访者能够理解条目内容并根据频率做出正确的回答，而且量表题干描述简单易懂并提前给出了选项频率解释表[20]。例如：关于条目20“蜷缩或移动身体部位，对触摸很敏感”，P1、P6 表示，他们的孩子从来没有这样过，因此选择了“完全没有”选项；条目28“吃得少，没有食欲”，P9 表示，孩子最近吃东西较少且对食物的兴趣不高，因此选择了“经常”选项。

2.2.4 一般性提问

受访者P7、P8 表示量表的条目不宜过多，否则容易失去耐心，其他受访者则对量表整体无修改意见。

2.3 第2 轮访谈结果

修改量表条目后进入第2 轮访谈，P10～P14 对大部分条目可正确理解，1 名受访者对条目19 中的“保护或护住躯体疼痛部位”产生困惑，专家小组针对受访者的建议进行了讨论与修改，见表3。

表3 第2 轮访谈条目的问题以及解决方法

2.4 第3 轮访谈结果

第3 轮访谈中P15～P19 对修订后的量表条目语义理解正确，未提出新的修改意见，并与源量表的含义一致，形成中文版NCCPC-R，见表4。

表4 中文版NCCPC-R

3 讨论

由于中西方文化背景不同，在引进量表时需考虑文化适用性对量表信效度的影响，不同文化背景会使量表内容的表达方式、语言逻辑和选择设置等方面存在差异[9,21]。因此，翻译过程中应格外注意文化适用性，以确保量表的准确性和可靠性。认知性访谈作为一种前测性的研究工具，可以发现并解除量表或问卷潜在的漏洞，在跨语言、跨文化翻译中发挥重要作用，能帮助研究者更好地对量表或问卷进行修订与文化调适[22-24]，已多次被国外研究者应用于量表条目的修订中。Pandina 等[25]在2021 年将认知性访谈应用于测量孤独症谱系障碍照顾者报告量表中，在社会交往、限制性行为、情绪和焦虑领域中存在表达不清、令人难以理解的条目，并对其进行修改，增强了该量表的可理解性。Hodiamont 等[21]也将认知性访谈应用于痴呆综合姑息治疗结果量表的本土化调适中，在进行多轮访谈后最终结合病人意见进一步完善量表，提高了量表翻译的准确性及文化适应性。由此可见，认知性访谈在量表编制及翻译过程中是不可或缺的步骤，通过该方法能更深入地了解目标人群对量表条目的理解程度，对提高量表质量有很大帮助[26]。

NCCPC-R 作为西方背景下研制的测量交流障碍儿童疼痛的评估工具，具有良好的信效度且能够从各方面反映患儿的疼痛情况，在意大利、土耳其等国家[27-28]开始使用。但经过汉化后，我国的目标人群能否理解该量表条目的含义还有待验证。本研究第1 轮访谈发现，受访者对量表中部分条目的理解存在差异且不习惯表达自己的想法，如“激动（易激惹）”条目，有的受访者无法理解“易激惹”的含义，也有受访者在访谈过程中提到对量表条目产生疑问时，不确定自己的表达是否合适，同时会对自己的表达产生怀疑，也不习惯给访谈者提出建议。第2 轮访谈针对第1 轮有疑问条目的语言表达进一步优化，第3 轮访谈显示受访者的有效理解达到了标准，所有目标人群对修订后的量表条目语义理解均正确。因此，通过对目标人群进行一对一的面对面交流，能够直接了解目标人群在思考及回答问题时出现的认知偏差，以提供更符合日常习惯的表达[3,9,24]。本研究最终修订了6 个条目的语言表达，修订后的中文版NCCPC-R 共30 个条目，每个条目清晰易懂，并具有较高的内容效度，有助于收集患儿疼痛的有关信息，进一步为研究有交流障碍儿童的疼痛提供一个标准化的评估工具，为临床制定疼痛管理方案提供理论依据，也进一步推动中文版NCCPC-R 在我国的临床应用。

4 小结

采用认知性访谈能够发现目标人群在填写过程中出现的问题，并指导研究小组对量表条目存在的问题进行修订，有效地解决了NCCPC-R 在汉化过程中出现的理解偏差，对量表质量的提高起到了积极作用，所以认知性访谈在提升问卷质量方面发挥了至关重要作用。目前，认知性访谈在国外已经得到了广泛的应用，但在国内由于缺乏足够重视，仅有少数研究采用该方法测量量表条目，大部分仍然是以预调查为主，可能会限制量表的准确性及有效性，未来应在国内量表汉化、编制中应用认知性访谈，以提高量表的准确性及应用效果。